CHAPITRE VI

De la Tolérance et ' de l'Intolérance en matière

de Médication créosotée

Maintes fois, au cours de cette étude, nous avons parlé de la tolérance et de l'intolérance de l'organisme pour la médication créosotée, pour les diverses doses et les divers modes d'administration que nous proposions de la créosote.

C'était par anticipation un peu que nous le faisions, et parce que nous savions que le lecteur nous comprendrait lorsque, par exemple, nous conseillons dans le traitement créosote intensif de maintenir le malade à des doses voisines de l'intolérance... Il convient, cependant, d'aborder maintenant un sujet aussi sérieux, d'une utilité évidente surtout en matière de médication créosotée, de préciser ce qu'il faut entendre par tolérance et intolérance de l'organisme vis-à-vis d'un médicament, quels sont les symptômes de l'intolérance créosotée, pour quelles doses, en général, elle se montre, comment la combattre, quelles indications en tirer, etc....

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Tolérance et intolérance.

Définition du D* Robert

C'est à cette étude que le docteur P. Robert Simon a consacré sa thèse inaugurale « Tolérance et intolérance de la Créosote ». Nous lui ferons au cours de ce chapitre de larges emprunts.

« Par tolérance, dit le docteur Robert Simon, à Tégard d'un médicament, il faut entendre un état de passivité de l'organisme tel que l'administration de ce médicament ne détermine l'apparition d'aucun phénomène pathologique, d'aucune réaction.

« Inversement, on doit dire qu'il y a intolérance toutes les fois que l'administration d'un médicament provoque des phénomènes étrangers à l'état physiologique ».

Or, les phénomènes de tolérance et d'intolérance étant ainsi compris sont extrêmement variables chez les malades pour un médicament donné ; et pour aucun d'eux plus que pour la créosote ils ne varient avec les malades et avec les doses employées. Tel malade supporte d'emblée une dose élevée de médiment qu'à tel autre il faudra une lente accoutumance et une progression sagement dosée pour l'atteindre. . Celui-ci tolérera mieux une même dose de médicament sous telle forme. Cet autre mode d'administration conviendra mieux à celui-là.

Toutefois, il faut remarquer qu'il n'y a pas de séparation de nature entre les divers termes de la série qui, des phénomènes réactionnels physiologiques conduisent aux phénomènes toxiques.... « phénomènes physiologiques, phénomènes d'intolé-

rance, phénomènes toxiques sont trois termes n'exprimant que des degrés d'un même état réactionnel provoqué pa,r le médicament ».

Et ces phénomènes par où se manifeste l'intolérance pour la créosote varient peu, selon la voie d'introduction du médicament : qu'il s'agisse de pénétration par frictions, par lavements, par injections, par ingestion, par injections sous-cutanées, les phénomènes sont les mêmes dans leur essence : seule la dose capable de les produire varie avec le mode de pénétration, c'est-à-dire suivant que l'absorption est plus ou moins rapide, plus ou moins parfaite.

Qu'elle est donc la symptomatologie générale de Symptomalogie l'intolérance créosotée ? de ""tolérance

Les symptômes peuvent se suivre et se superposer en 4 degrés, depuis le simple malaise jusqu'à l'intoxication mortelle.

A un premier degré d'intolérance, on note l'ap- 4* x Degré.

parition rapide du goût de créosote dans la gorge — le malade au début même de l'injection ou du lavement déclarant percevoir un goût prononcé de créosote dans la bouche.

L'abaissement sensible de la température, soit pendant l'administration du médicament avec ascension dès que la pénétration du médicament a cessé ; soit abaissement permanent pendant toute la durée du traitement créosote; la coloration foncée des urines; des vertiges, semblables à ceux qu'ont les neuro-arthritiques.

I I O SAMUEL BERXHEIM

2 e Degré. A un second degré, les mêmes phénomènes sont

plus accusés: goût de créosote prolongé, sueur suivant l'injection créosote* et pouvant lui survivre plusieurs heures, — un peu de céphalée, de courbature, urines noires, sortant claires de la vessie et noircissant à l'air au bout de 2 à 1 o heures*

3* Degré. Parfois, on se trouve en face du troisième degré

dans l'échelle de l'intolérance, la persistance du goût de créosote est telle que celui-ci reparaît même après un repas, et peut exister encore le lendemain d'une injection.

Si de la sueur se produit, mais seulement 6 o^ 7 heures après la fin d'une injection, on est en face d'un degré d'intolérance qui confine à l'intoxication. Les urines sortent noires de la vessie. Le phénomène solennel important symptomatique d'une intolérance presque absolue, c'est le refroidissement que le malade éprouve 6 ou 7 heures après l'injection et qui précède de quelques instants l'apparition de la sueur tardive. Burlureaux en donne cette excellente description :

« Ou bien le malade a une sensation de froid dans le dos, dont il ne se plaint pas tant elle est fugitive et insignifiante. Mais le médecin doit la rechercher, demander de la façon la plus précise, si sept heures après la fin de l'injection, le malade n'a pas éprouvé

cette sensation spéciale. Si oui, c'est que Ton a atteint la limite de la tolérance. Ce petit signe est à lui seul plus précieux que l'apparition des urines noires, des sueurs, du vertige. Ou bien le refroidissement est accusé par le malade : il dit qu'il a eu peine^à'seVéchauffer, qu'on a été obligé de lui mettre une ou deux couvertures, et que cette sensation de iroid a persisté une demi-heure ou trois quarts d'heure : quand on précise les questions, on apprend qu'elle est survenue sept heures après la fin de l'injection. Ou bien il se produit une sensation de refroidissement beaucoup plus profonde, durant trois quarts d'heure à une heure, refroidissement surtout marqué dans le dos et le thorax, précédé de frissons qui durent, plus ou moins intenses, de cinq à quinze minutes. Enfin, on peut observer des phénomènes véritablement inquiétants : le malade éprouve une sensation des plus pénibles de froid intérieur : il a les extrémités glacées, les lèvres cyanosées, il est secoué par des frissons qui rappellent à s'y méprendre ceux de la fièvre intermittente; en même temps une sueur profuse, visqueuse, l'inonde, et son malaise est inexprimable... »

Cette hypothermie n'est pas seulement subjective ; elle est réelle. Robert Simon l'a vue descendre à 33° dans un cas ; elle se montre, en général, vers la deuxième heure après l'injection et va crescendo jusqu'à la septième heure. Puis elle diminue pour faire place à l'hyperthermie progressive, laquelle peut atteindre 3g ou 40 , et dont le maximum correspond à la période de sueurs profuses.

créosotée.

4« Degré. A un quatrième degré^ les phénomènes d'intolé-

M fJlT^ll rance prennent l'intensité d'intoxication aiguë avecphé-

nomènes méningitiques. La littérature médicale ne contient que trois observations d'intoxication aiguë : les deux premières furent rapportées par Burlureaux sous le nom de « Méningites tuberculeuses survenues . au cours du traitement créosote » ; la troisième a été rapportée par M. Faisans à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris. Nous la transcrivons ici, car elle donne le tableau complet des phénomènes du créosotisme aigu et de l'intoxication créosotée..

...« Le malade qui en fit le sujet avait d'abord été soigné par nous ; c'était un ancien infirmier du Val-de- Grâce, et nous avions pu, en 1891 et 1892, apprécier les résultats qu'il avait obtenus d'une cure créosotée prolongée : c'était, d'ailleurs, l'amélioration éprouvée en 1892 qui l'avait décidé à revenir à Paris en 1895 pour y subir un second traitement créosote, et M. Burlureaux avait bien voulu nous confier le malade.

Nous lui fîmes, du 1 5 novembre au 1 er décembre 1 895, des injections quotidiennes à doses croissantes, restant auprès de lui pendant toute la durée de l'opération. Quand nous eûmes atteint, le I er décembre, la dose de 140 grammes d'huile au quinzième, nous observâmes quelques petits phénomènes d'intolérance qui nous indiquèrent que nous confinions à la dose toxique, et nous en avertîmes le malade.

Le malheur voulut que les injections suivantes

fussent faites en notre absence par un étudiant en médecine, ami du malade, qui se bornait à introduire l'aiguille sous la peau et partait ensuite sans surveiller Tinjection.

Les premiers jours, tout alla bien; le malade soucieux de notre recommandation, ne dépassait pas la dose de 5o à 60 grammes; mais un jour il déclara qu'il allait prendre une injection sérieuse..., il la prit si sérieuse qu'il faillit en mourir: c'était le 8 décembre.

Le 9, des amis, ne le voyant pas à l'heure habituelle, s'inquiétèrent; à midi, ils firent enfoncer sa porte, et à une heure venaient en toute hâte chercher M. Burlureaux qui trouva le malade dans l'état suivant :

Il était sans connaissance, ne poussant que quelques grognements inarticulés quand on le remuait ou quand on le pinçait légèrement, surtout quand on touchait la région épigastrique : il avait les pupilles très dilatées et égales, insensibles à la lumière; la température était de 38°, le pouls à 100. Son lit était souillé de vomissements, et la première idée qui vint à M. Burlureaux fut celle de méningite tuberculeuse ; c'est, d'ailleurs, avec ce diagnostic d'urgence que le malade fut envoyé à la Pitié dans le service du docteur Faisans.

Mais, continuant son enquête, M. Burlureaux apprit que le malade avait reçu la veille une injection, qu'au début de l'injection, l'appareil contenait i5o grammes d'huile créosotée; or, cet appareil fut retrouvé sur la table du malade, à l'extrémité de sa chambre, ne contenant plus que 10 grammes de liquide. C'est donc que 140 grammes avaient été

absorbés par le malade laissé seul après l'introduction de l'aiguille; il devenait évident qu'à la fin de l'injection le malade s'était levé, avait posé son appareil presque vide sur sa table, puis s'était recouché et avait ressenti quelques heures après les phénomènes toxiques : tous ces détails furerit.transmis à M. le docteur Faisans.

Les trois jours suivants, le malade resta dans un demi coma alternant avec des périodes de délire aigu ; quand nous le vîmes à la Pitié le troisième jour, le 1 1 décembf e, il était couché en chien de fusil, les yeux fermés et les sourcils froncés comme si la céphalée était intense ; il protestait énergiquement dès qu'on voulait l'examiner.

Rien au cœur, pouls régulier, pas de constipation, urine sous lui; par instants, délire violent avec hallucinations.

12 décembre. — Même état.

1 3 décembre. — Amélioration : deux litres d'urine presque noire sont rendus; le malade commence à reprendre conscience de lui-même, répond à peu près aux questions qu'on lui pose, mais n'a aucun souvenir de ce qui s'est passé.

14 décembre. — Les urines sont redevenues normales, et le i5, tout est rentré dans l'ordre: il ne reste qu'une perte de mémoire absolue de ce qui est arrivé. »

Cette observation reproduit tout le tableau du créosotisme et de l'intoxication aiguë par la créosote. C'est pourquoi nous avons cru devoir la citer.

Il est extrêmement rare que les accidents causés par la Créosote intensive atteignent ce degré. Mais

les accidents d'intolérance ressortissant à l'un des degrés que nous avons reconnus à l'intolérance créosotique, au moins sous leur forme atténuée, sont au contraire fréquents.

Un accident de ce genre se révèle souvent par les intoxication phénomènes suivants : crêosoiéc rapide

Tout à coup, au cours de l'injection, le malade perçoit un goût intense de Créosote dans l'arrièregorge ; puis il éprouve une sensation d'angoisse et d'oppression analogue à celle de l'angor pectoris ; une sueur visqueuse apparaît ; il y a une dyspnée extrême qu'augmentent encore des quintes de toux subintrantes.

S'agit-il d'intolérance, comme celle que nous avons décrite? Ici, les phénomènes: angoisse, oppression, toux quinteuse, malaise, ont un caractère de soudaineté qui en impose et qui ne rappelle plus l'apparition graduelle de l'intolérance qui s'installe. C'est qu'il s'agit d'un fait beaucoup plus grave, de l'introduction directe du médicament dans le courant sanguin par piqûre d'un vaisseau ; si l'on arrête immédiatement l'injection, cet état en apparence si alarmant cesse presque aussitôt. Mais « on voit bien pourquoi, dit le D r Robert Simon, les premiers symptômes observés alors, sont ceux de l'intolérance, et qu'il n'y a pas de différence entre l'effet par une trop forte dose absorbée peu à peu, et une dose minime introduite brusquement dans un vaisseau. » Ces accident?, dus à l'introduction de l'huile créosotée dans un vais

seau, peuvent aller jusqu'à la convulsion et iraient probablement jusqu'à la mort rapide, si la soudaineté même des phénomènes n'en indiquait la cause et du même coup le remède.

L'intolérance se

produit à doses

variables.

L'intolérance, c'est-à-dire la révolte de l'organisme contre le médicament, se produit pour des doses extrêmement variables.

« Nous avons vu, dit le D r R. Simon, un tuberculeux fébricitant qui ne tolérait pas 5 grammes d'huile créosotée au 1000 e en injection, c'est-à-dire chez lequel 5 milligrammes de créosote produisaient des effets appréciables (sueurs, urine noire, etc.)

De même, la créosote et le gaïacol déterminent à des doses minimes, en général, si on les emploie en frictions, des phénomènes d'intolérance, « dix gouttes de créosote peuvent dans certains cas amener une intolérance extrême, avec sueurs froides, malaise inexprimable, chute momentanée dç la température. »

Inversement Burlureaux a cité des cas où la tolérance de l'organisme pour la Créosote atteignait des doses fantastiques ; dans son service de détenus, au Val-de-Grâce, les malades se piquaient d'émulation pour absorber par la voie sous-cutanée ou en lavements des dosés croissantes d'huile au i5 e . L'un d'eux reçut un jour, après un entraînement méthodique qu'on dut réprimer, la dose prodigieuse de 4 1 o grammes d'huile au 1 5 e , soit 27 gr. 33 de créosote. »

La dose maniable de Créosote varie donc considérablement d'un sujet à un autre. Et cette inconstance dans la tolérance du médicament, non moins que dans ses effets, n'est pas le moindre grief qu'on puisse formuler contre la créosote. On ne peut vraiment poser à cet égard aucune règle générale, et la notion classique qui déclare qu'en moyenne les malades tolèrent 2 grammes de Créosote donnés soit en lavement, soit en injection sous-cutanée, n'a aucune valeur scientifique.

Les traités font ainsi varier la dose tolérable de 0,20 centigrammes à 2 grammes. Bouchard fixe la dose toxique à 1 5 grammes. Tous ces chiffres sont arbitraires — et le grand inconvénient du médicament est qu'on ne peut en poser un qui ne le soit pas.

La dose

maxima tolérée

ne peut être

précisée.

Le mode d'administration étudié à un point de vue général dans ses rapports avec l'intolérance, déplace encore, pour chaque malade, ces limites de la tolérance. C'est ainsi, dit le docteur Robert Simon, qu'à doses égales, « la Créosote administrée par voie rectale agit beaucoup moins puissamment que si elle est injectée sous la peau. Nous avons vu plusieurs malades tolérera, 3, 4 grammes de Créosote en lavements et ne pas tolérer la même dose en injection.

Telle dose

maxima

dépend aussi du

mode d 'administration

Contre toute atteinte, le médicament introduit par voie cutanée provoque plus facilement l'intolérance qu'il ne le fait en lavement ou en injection souscutanée^ et Ton ne saurait trop se méfier des badigeonnages créosotes chez les malades susceptibles d'avoir de l'intolérance : un malade qui supportait très bien 2 grammes de Créosote en lavement et 1 gr. 5q en injection, avait des sueurs profuses et un malaise considérable si on lui badigeonnait une épaule avec 20 gouttes de Créosote (o gr. 5o).

Les causes de

l'intolérance

seraient dues à la

déchéance.

Après avoir établi que ni l'idiosyncrasie, ni la nature de la maladie, ni l'âge, ni le sexe, ni l'état des organes excréteurs, ni l'état gastrique ne suffisent à déterminer la production de l'intolérance, le docteur Robert Simon, à la suite de son maître Burlureaux, conclut que la cause de l'intolérance est dans la déchéance de l'organisme, que « la Créosote n'est bien tolérée à fortes doses que par des sujets offrant ce que, faute de mieux, nous appellerons une bonne résistance vitale ».

La créosote

comme élément

de pronostic.

Il en tire des déductions sur la valeur pronostique de l'intolérance :

i° Tout malade qui ne tolère pas la Créosote à petite dose est presque irrémédiablement perdu ;

2 Tout malade qui tolère bien la Créosote, eût-il

les apparences les plus défavorables, eût-il des lésions avancées, a des chances sérieuses d'amélioration surtout si la tolérance va crescendo ;

3° Si, au contraire, après avoir supporté de fortes doses, un malade vient à avoir de l'intolérance progressive (et non passagère), le pronostic s'assombrit, quand bien même ce malade conserverait un appétit suffisant, et n'aurait pas de fièvre, ne perdrait pas de son poids. »

Ces conclusions nous semblent au moins exagé- Conclusions. rées. Il n'existe pas qu'un traitement de la tuberculose. La créosote brute n'est peut-être pas même ce qu'on a trouvé de mieux contre elle. Et d'ailleurs, dire que c'est la valeur vitale, le coefficient de résistance personnelle au malade qui détermine et la tolérance du médicament et sa valeur pronostique, n'est-ce pas avouer un peu que la Créosote n'est bien tolérée que des malades qui sont peu atteints dans leurs éléments de résistance, et qu'elle ne guérit... que ceux qui se seraient peut-être guéris sans elle ?

La Créosote ne donne sa pleine action, ne devient efficace qu'à hautes doses; les hautes 'doses ne sont tolérées que des malades résistants. Donc la Créosote ne profite qu'aux malades résistants. C'est là un syllogisme dont la conclusion s'impose puisque la majeure et la mineure sont reconnues fondées.

Mais peut-être existe-t-il, à côté de la Créosote, des dérivés d'elle, des produits succédanés de la Créosote qui sont mieux tolérés des malades sérieuse-

ment atteints, qui permettent un emploi plus maniable, une posologie plus précise, des règles plus sûres de la médication créosotée — et qui, sans inconvénient, autorisent la méthode intensive. C'est ce qu'il nous reste à examiner