RARETÉ DE LA PLEURÉSIE FRANCHE, DITE A FRIGORE

vement court qui s'est écoulé pour les malades de cette dernière catégorie'.

On doit à Grancher une étude remarquable de ce qu'il appelle la « tuberculose pleuro-pulmonaire » où la lésion du poumon est masquée à l'origine sous un épanchement pleurétique d'apparence simplement inflammatoire. La maladie évolue exactement à la façon d'une pleurésie franche, aiguë ou subaiguë; l'épanchement est généralement moyen, ne dépassant pas la troisième ou la quatrième côte ; la plèvre et le poumon du côté opposé sont parfaitement sains. L'examen attentif du sommet du poumon peut cependant, dans bon nombre de cas, permettre de soupçonner la nature tuberculeuse de la pleurésie. Il existe du tympanisme sous-claviculaire, avec augmentation des vibrations vocales, comme dans les épanchements pleurétiques simples; mais la respiration est affaiblie, ou faible et rude à la fois, ou rude. Ces signes d'induration du sommet sont presque toujours l'indice d'une lésion tuberculeuse qui évoluera au bout d'un temps variable, plusieurs mois ou plusieurs années après le début pleurétique de la maladie\

L'ensemble de ces faits montre que la plupart de ces pleurésies considérées comme simples, idiopathiques et ramenées volontiers à l'action du froid sont en réalité des pleurésies tuberculeuses, dont la nature s'affirmera, au bout d'un temps plus ou moins long, par des symptômes de phtisie pulmonaire ou par d'autres manifestations tuberculeuses. Il est permis aussi de penser que quelques-unes de ces pleurésies se comportent comme des tuberculoses locales curables et peuvent aboutir à la guérison définitive, sans généralisation tuberculeuse. Ceci bien établi, il ne faut pas cependant tomber dans l'exagération et nier d'une façon absolue l'existence d'une pleurésie séro-fibrineuse franche, idiopathique. La nature de cette phlegmasie pleurale est difficile à préciser; il est probable qu'elle est le plus souvent d'origine bactérienne, quoique les colorations pas plus que la culture ne permettent, dans la grande majorité des cas, de déceler la présence d'un micro-organisme dans l'exsudat.

1. BowDiTCH, Comparative results in ninety cases of pleui'isy with spécial référence to the development of Phtisis pulnionalis {Médical Neirs, 1889, t. Sîi, p. 63).

2. Granoher, Maladies de l'appareil respiratoive. Paris, 1890, p. 292.

PLEURESIES PURULENTES.

Les plourésios purulentes sont fréquemment aussi de naliire tuberculeuse. Laënnec étudiant les causes de « la pleurésie chronique, l'empyème de pus des chirurgiens », déclare « qu'elle n'attaque guère que des sujets devenus cachectiques pour une cause quelconque, et particulièrement par suite de l'affection tuberculeuse des poumons ». Ce fut là l'origine de l'opinion, pendant longtemps classique, que la pleurésie purulente est presque toujours de nature tuberculeuse. Toutefois Aran, Siredey, Woillez, G. Sée, Damaschino, Moutard-Martin, Reisz (de Copenhague), Gerhardt montrèrent que l'empyème existe fréquemment en dehors de toute lésion tuberculeuse de la plèvre ; mais la question de la fréquence relative des pleurésies purulentes d'origine tuberculeuse demeurait un des points les plus controversés de la pathologie; l'examen bactériologique et l'inoculation du pus, pratiqués systématiquement comme moyens de diagnostic, ont singulièrement éclairci la question. Grâce aux recherches bactériologiques de Ehrlich, A. Fra^nkel, Weichselbaum, à celles faites sur une plus grande proportion et un soin tout particulier par Netter et plus récemment par Courtois-Suflit, on sait aujourd'hui qu'il existe trois espèces principales de pleurésies purulentes : 1° la pleurésie purulente à pneumocoques; 2° la pleurésie purulente à streptocoques ; 3" la pleurésie purulente tuberculeuse. Exceptionnellement d'autres microbes pyogènes, les staphylocoques, le bacille de Friedlœnder, le tétragène, le bacille typhique, etc. peuvent provoquer l'empyème. Ordinairement ces microbes existent à l'état isolé; ce sont des pleurésies pures à streptocoques, à pneumocoques, etc. Mais à côté de ces formes pures, on en trouve oi^i plusieurs microbes se voient simultanément dans l'épanchement. le pneumocoque avec le streptocoque ou les staphylocoques, le bacille de la tuberculose avec le streptocoque ou avec divers microbes de la putréfaction et bien d'autres combinaisons encore. On a ainsi sous les yeux des infections pleurales mixtes dont les caractères varieront naturellement selon les diverses associations bactériennes qui commandent le processus'.

\. Consulter à ce sujet : Rosenbach, Mikroorganismen bei den Wundinfectionskranklieiten des Menschen. Wiesbaden, 1884. — Ehrlich, Uober Pleuritis [Berl. Jclin. Wochenschrift, 1887, p. 579. — Weichselbaum, Ueber die /Etiologie der acuten Lungen-und Brustfellentztindungen [Medicin. Jahrbiicher, 1886, p. 550). — A. Fr^nkel, Ueber die bakterioskopische Untersuchung eitriger pleuritischer