PLEURÉSIE PURULENTE

Nous venons de voir que les pleurésies séro-fibrineuses sont, pour la plupart, de nature tuberculeuse; chose en apparence imprévue, c'est le contraire qui semble plutôt vrai pour les pleurésies purulentes. D'après la statistique de Netter, la proportion des diverses variétés de pleurésie purulente se répartit de la façon suivante, sur un chiffre total de 109 observations. Chez l'adulte : pleurésies purulentes à streptocoques 53 p. 100; streptocoques et pneumocoques 2,5 p. 100; pneumocoques 17 p. 100; staphylocoques 1,2 p. 100; pleurésies tuberculeuses et putrides 25 p. 100. Chez l'enfant : pleurésies purulentes à pneumocoques 53, (> p. 100; pneumocoques et streptocoques 3,0 p. 100; streptocoques 17, G p. 100; pleurésies putrides 18,7 p. 100; pleurésies tuberculeuses et autres 0,5 p. 100.

Avant d'exposer ce qui a trait à la pleurésie purulente tuberculeuse, il me paraît utile de signaler sommairement les particularités essentielles des deux autres principales variétés de pleurésies purulentes : celle à pneumocoques et celle à streptocoques; ces notions sont indispensables pour la différenciation des groupes établis; il va de soi que, dans les cas particuliers, tel ou tel de ces caractères pourra manquer ou être moins nettement accusé.

Les pleurésies à pneumocoques surviennent généralement à la fm, plus rarement dans le cours d'une pneumonie, parfois plusieurs semaines après sa terminaison; elles semblent plus fréquentes à la suite de pneumonies graves. La pleurésie purulente à pneumocoques peut être aussi primitive, sans pneumonie antécédente; peut-être, dans plusieurs de ces cas, n'étaitelle cependant qu'une manifestation secondaire d'un noyau pneumonique cortical peu étendu et méconnu. Le pus de la

Ei'giisse und die aus dcrselben sicli ergebcnden diagnostichcn Schlussfolgerungen {Charité- Annalcn, Bd 13, 1888, p. UT). — Renvers, Zur Casuistik und Behandlung der Enipycmn \lhul .. Bd 14, 1889, p. 888). — Bouveret, Traiie de l'empy'eme. Paris, 1888. — Netter, De la pleurésie purulente métapneumonique et de la pleurésie purulente pneumonique primitive ^Bulletin de la Soc. méd. des hôpitaux de Paris, 1889, p. 12). — Utilité des recherches bactériologiques pour le pronostic et le traitement des pleurésies purulentes [lijid., 1890, p. 441). — Article : Maladies de la plèvre. Traité de médecine de Charcot, Bouchard et Brissaud, t. 4, 1893, p. 973 . — Vaté, De la pleurésie purulente latente [ Tlièse de Nancy, 1889). — VioNALOU. Etude sur la pleurésie à streptocoques (Tlièse de Paris, 1890). — Cour- TOis-SuFFiT, Les pleurésies purulenles (Tlièse de Paris, 1891). — Debove et Cour- ToisSvvFiT, Traitemc?it des pleurésies purulentes, 1892 (CoUect. Charcot-Debove).

A PNEUMOCOQUES. 7U

pleurésie purulente à pneumocoques a souvent une apparence toute spe'ciale : il est épais, verdàtre, crémeux, lié, non grumeleux; « abandonné à lui-même, il ne se sépare pas facilement en plasma et en sérum; c'est tout au plus si une mince nappe de sérosité transparente ou verdàtre se détache à la partie supérieure » (Netter); au début, l'épanchement peut être séro-purulent. Des fausses membranes molles, facilement déchirables tapissent les deux feuillets de la plèvre ; souvent elles flottent dans le liquide épanché, mais paraissent se résorber facilement, comme l'exsudat fibrineux du poumon hépatisé (Gourtois-Suffit). L'exsudat purulent est fréquemment cloisonné et enkysté (pleurésies partielles). La pleurésie purulente à pneumocoques est remarquable par la fréquence de la production de vomiques (dans plus du quart des cas), fréquence bien plus grande que dans les autres variétés d'empyème. La tîèvre est généralement modérée et peut même faire défaut. La pleurésie purulente à pneumocoques est relativement bénigne; la mortalité n'est que de 10 à 15 p. 100, tandis que dans les autres variétés elle n'est pas inférieure à 25 p. 100. Il est de notion vulgaire que la pleurésie purulente est particulièrement bénigne chez les enfants; cela tient surtout à la prédominance, chez eux, de la pleurésie à pneumonocoques. La durée moyenne est de quelques semaines à deux mois; le passage à l'état chronique est très rare. Cette bénignité et la courte durée de la pleurésie purulente à pneumocoques peut s'expliquer par la faible vitalité du microorganisme; il meurt vite et s'atténue facilement chez l'homme malade comme dans les cultures; sa résistance est certainement inférieure à celle des autres agents pyogènes. La résorption spontanée de l'épanchement purulent peut s'observer. La maladie guérit souvent par simple ponction et ne nécessite pas l'opération de l'empyème. Souvent la guérison est entravée et le pronostic assombri par l'association ultérieure d'un autre microbe, ordinairement le streptocoque.

La pleurésie purulente à streptocoques est la plus fréquente des pleurésies purulentes, surtout chez l'adulte. Elle est presque toujours secondaire, consécutive à une pneumonie, à une broncho-pneumonie, à la grippe, à la scarlatine, à des angines, à une infection puerpérale, etc. ; les empyèmes consécutifs à

PLEURÉSIE PURULENTE A STREPTOCOQUES.

une pneumonie franche peuvent cependant ne contenir exclusivement que le streptocoque ; dans un certain nombre de cas, la pleurésie à streptocoques paraît être primitive. Tantôt elle débute d'une façon franche , aiguë , douloureuse , tantôt le début est insidieux et latent. Souvent la fièvre est intense, à grandes oscillations irrégulières, parfois avec frissons répétés; c'est une vraie fièvre de suppuration; dans un certain nombre d'observations, la fièvre est modérée. L'épanchement pleural est d'abondance moyenne; le pus est peu épais, jaunâtre, liquide; par le repos il se sépare en deux couches dont la supérieure, liquide, est abondante; il renferme parfois des lambeaux de fausses membranes. L'épanchement est très rarement enkysté ; il peut être séreux au début, puis séro-purulent et enfin franchement purulent. Il se reproduit très rapidement et aussitôt après la ponction; il n'a aucune tendance à s'évacuer par les bronches, par une vomiqiie, ou à se résorber. La durée de la maladie est longue, quatre à cinq mois en moyenne, les rechutes fréquentes; la mort a lieu dans 25 p. 100 des cas. Cette gravité de la maladie, comparée à la bénignité relative de la pleurésie à pneumocoques, s'explique en grande partie par la virulence et la vitalité plus longue des streptocoques. De là l'indication de ne pas se contenter de l'évacuation par simple ponction, mais de recourir, le plus tôt possible, à l'opération de l'empyème.

La pleurésie purulente tuberculeuse, qui surtout doit nous arrêter ici, pourra être plus facilement caractérisée, maintenant que nous connaissons les principales particularités des autres pleurésies purulentes. La pleurésie purulente tuberculeuse est celle qui est provoquée par le bacille de Koch et qui résulte de la présence de tubercules sur la plèvre; toute pleurésie purulente observée chez un tuberculeux n'est pas nécessairement une pleurésie purulente tuberculeuse, un phtisique pouvant très bien, par suite de l'irruption dans la séreuse d'un agent pyogène vulgaire, du streptocoque par exemple, ou du pneumocoque, être atteint d'une pleurésie pure à streptocoques ou à pneumocoques, évoluant comme celles qui viennent d'être décrites.

La pleurésie purulente tuberculeuse primitive présente une