PLEURÉSIE PURULENTE TUBERCULEUSE

physionomio toute spéciale et qui permet, à l'exemple de Kelsch et Vaillard, de l'assimiler à une tuberculose locale suppurée, à un véritable « abcès froid pleural ». Dans cette catégorie rentrent la plupart des observations autrefois rangées sous la rubrique de pleurésies purulentes cbroniques, latentes, pleurésies purulentes bénignes. Ces pleurésies surviennent généralement chez des individus en apparence bien portants et n'éveillant pas le soupçon de tuberculose pulmonaire. Celle-ci n'est quelquefois pas perceptible pendant toute la vie et malgré la durée, parfois extrêmement longue, de l'empyème. Toutefois, dans la plupart des observations de pleurésie purulente tuberculeuse terminées par la mort, on trouve signalée à l'autopsie la présence de lésions tuberculeuses du poumon ou d'autres organes ; mais ces lésions sont généi"alement peu accusées et localisées; il semble que leur évolution reste torpide et chronique, comme l'empyème qui coïncide avec elles. Presque toujours la tuberculose pulmonaire se manifeste à la fin par des signes indubitables et emporte le malade.

Les symptômes et la marche de la pleurésie purulente tuberculeuse offrent certaines particularités remarquables. C'est d'abord la longue durée de la maladie (dix ans, quinze ans dans quelques observations) ; c'est le type des pleurésies chroniques. L'état général du malade, malgré la présence dans la plèvre d'un épanchement purulent considérable, peut se maintenir dans son intégrité presque absolue pendant très longtemps. La fièvre fait presque entièrement défaut; pas de frissons, ni d'anorexie, ni de diarrhée, ni d'amaigrissement, symptômes que l'on observe habituellement dans les pleurésies purulentes ordinaires; les malades peuvent aller et venir, exercer des professions très pénibles, comme celles de forgeron, de tailleur de pierre, de soldat, jusqu'au moment où l'exploration ou la ponction révèlent qu'ils portent quatre à cinq litres de pus dans la poitrine. Le liquide purulent, à la suite des ponctions, se reproduit lentement mais incessament. Presque jamais il ne se résorbe spontanément; il est très rare aussi de voir la collection purulente s'ouvrir par les bronches ou par la peau.

Le traitement de cette forme de pleurésie par l'opération de l'empyème ne donne pas les résultats favorables des autres formes de pleurésie purulente. La rigidité des parois de la plè-

LÉSIONS TUBERCULEUSES DE LA PLÈVBE.

vre et l'accolemcnt définitif du poumon à la colonne vertébrale sont des conditions qui ne permettent pas au vide pleural de se combler et qui éternisent la suppuration. Au lieu de recourir à l'empyème, mieux vaut se contenter de ponctions répétées toutes les fois qu'elles paraîtront nécessaires.

Les lésions de la plèvre sont ordinairement plus accusées et plus anciennes sur la plèvre pariétale ' que sur la plèvre viscérale (Grancher), ce qui montre déjà qu'il ne s'agit pas de la propagation à la séreuse de tubercules pulmonaires. La plèvre peut être très épaissie, formant une coque fibreuse d'un centimètre d'épaisseur et au delà, qui enkyste en quelque sorte l'épanchement. L'aspect de la face interne est variable; tantôt elle est lisse, tantôt creusée d'ulcères profonds, sinueux, semblables à de petites cavernes minant la plèvre et qu'Andral déjà avait signalés. Quelquefois la plèvre épaissie rappelle l'aspect d'une aorte légèrement athéromateuse. Sur la coupe de la plèvre ainsi modifiée et recouverte de fausses membranes, on distingue parfois à l'œil nu, plus aisément à la loupe, des foyers grisâtres ou jaunâtres qui, à l'examen microscopique, apparaissent comme des follicules tuberculeux typiques, en voie de caséification et de colliquation vers la surface interne de la séreuse. C'est tout à fait l'aspect des parois d'un abcès froid. Le poumon comprimé par l'épanchement et bridé parles fausses membranes est refoulé, comme un moignon, vers la gouttière vertébrale. Les lésions tuberculeuses peuvent y faire entièrement défaut; souvent elles existent, mais elles sont habituellement moins avancées que celles dn poumon du côté opposé.

Le liquide de ces pleurésies est d'abord séro-fibrineux dans bon nombre de cas, puis il subit graduellement la transformation purulente. C'est ordinairement un liquide séro-purulent, jaunâtre, louche, peu épais et fluide, sans flocons fibrineux. Le liquide épanché est souvent très abondant; dans un cas de Debove, il mesurait 9 litres. L'examen microscopique y i-évèle

i. Lépine est l'un des premiers qui ait appelé l'attention sur la localisation des tubercules sur le feuillet pariétal de la plèvre, dans les pleurésies tuberculeuses survenues au cours de la phtisie pulmonaire. » Chez des sujets atteints de lésions tuberculeuses du poumon ayant intéressé la plèvre viscérale, dit-il, on voit fréquemment de fines granulations grises sur la plèvre pariétale, souvent dans un point limité répondant exactement à la plèvre viscérale. On assiste donc là à une véritable infection de voisinage. >> Lépine, Sur l'infection de voisinage dans la tuberculose Arch. de physiol. norm. et pathol., 1870, p. 297).