L'INOCULATION PLUS SURE QUE LA COLORATION

la suite de pneumothorax. Dans 1 cas seulement (pyo-pneumothorax tuberculeux), il put trouver le bacille dans l'épancbement; il y existait sans mélange d'autres microbes; dans 1 cas d'empyème reconnu plus tard tuberculeux à l'autopsie, les colorations et la culture mirent en évidence le streptocoque à l'état de pureté. Il s'agissait, dans cette observation, d'une invasion secondaire de streptocoques dans un foyer purulent tuberculeux, comme cela se voit assez fréquemment pour les abcès froids. Dans 1 cas d'empyème tuberculeux et dans 1 cas de pyo-pneumothorax tuberculeux, l'exameu microscopique non plus que la culture ne révélèrent la présence d'aucun microbe.

L'absence des microbes dans le pus de l'empyème est à elle seule, selon A. Friinkel. un signe presque certain de la nature tuberculeuse de l'épanchement. Les bacilles de la tuberculose y existent, pense-t-il, mais exclusivement sous la forme de spores. Rosenbach et Garré avaient déjà fait une constatation analogue pour le pus des abcès froids. Garré, dans 30 cas d'abcès froids, ne trouva que très exceptionnellement des bacilles dans le pus ou dans les masses caséeuses provenant de ganglions scrofuleux; et cependant ces mêmes produits, inoculés à doses très faibles (O'^o à i gramme) sous la peau de cobayes, leur communiquaient régulièrement la tuberculose'. Pour reconnaître la nature tuberculeuse de l'empyème, l'inoculation aux animaux est donc un moyen plus sûr que l'examen microscopique. Dans 4 cas d'empyème tuberculeux relatés par Kelsch et Vaillard, l'inoculation du pus au cobaye ne fut suivie de résultats positifs que deux fois; mais sur 13 cas observés par Netter, 12 fois l'inoculation du pus dans le péritoine de cobayes a déterminé la tuberculose. J'ai inoculé sous la peau de cobayes du pus provenant de 6 cas d'empyème tuberculeux (dont 2 avec pneumothorax) ; dans tous ces cas, les animaux devinrent tuberculeux. Du reste, la constatation microscopique du bacille dans le pus de l'empyème tuberculeux réussit elle-même d'autant plus sûrement que celui qui pratique la recherche y met plus.de soin et de persévérance. Ehrlich déclai*ait dès 1888 que dans tous les cas d'empyème tuberculeux examinés récemment par lui, il avait pu trouver des bacilles de la tuberculose; sans doute,

1. Garrk, Zur /Ef iolocie dci' knllcn Abscosse, etc. (Deulsc/te med. Woclienschr., 1886, p. .o81.

INFECTIONS PLEURALES SECONDAIRES.

ils étaient souvent en très petit nombre dans l'exsudat et il fallait, pour en découvrir quelques-uns, examiner parfois pendant plusieurs heures, un grand nombre de préparations'. Dans les 6 cas qui me sont personnels, j'ai pu cinq fois constater la présence du bacille dans le pus en employant la précaution de faire bouillir, à plusieurs reprises,' le bain colorant (liquide de Ziehl) dans lequel étaient placées les lamelles. Ici donc, comme cela arrive souvent quand il s'agit de la constatation du bacille de la tuberculose, le succès de la recherche est subordonné à l'habitude technique et à la patience de l'observateur.

k côté de cette forme de pleurésie tuberculeuse purulente primitive, on peut observer dans la phtisie des infections pleurales secondaires et mixtes. Dans le cours d'une tuberculose pulmonaire commune, une pleurésie à streptocoques ou à staphylocoques peut survenir, atTectant à peu près la même marche et comportant les mêmes indications thérapeutiques que les pleurésies de même ordre qui se développent chez un sujet non tuberculeux. La pleurésie purulente à streptocoques peut guérir chez les tuberculeux, quoiqu'elle constitue une complication grave. Enfin, dans les cas de pleurésie purulente tuberculeuse, il peut y avoir association du bacille de Koch avec les microbes de la suppuration ou avec ceux de la putréfaction, d'où une série de variétés d'empyèmes pour l'étude desquels je dois renvoyer aux traités spéciaux. Mon but a été simplement d'exposer ici l'histoire sommaire des rapports de la tuberculose avec les pleurésies et de montrer combien ce chapitre de la pathologie de l'appareil respiratoire, naguère si obscur, a été élucidé par l'investigation bactériologique , non seulement quant à l'étiologie et à la pathogénie, mais aussi au point de vue, plus immédiatement utile, de la précision des indications thérapeutiques.

La tuberculose des ganglions bronchiques est surtout fréquente chez les enfants tuberculeux; quel que soit chez eux l'organe principalement frappé (poumons, méninges, articulations, etc.), on trouve presque toujours à l'autopsie que les ganglions brcmchiqvu^s sont atteints simultanément de tuberculose.

1. Ehrlich, cité par A. Fr.enkel, Ueber die bacterioskopische Untcrsuchung citriger plouritischer Ei'giisse, etc. [Charité- Annalen, 1888, p. 181).

Rilliet et Barthez, dans 312 autopsies d'enfants tuberculeux, constatèrent 2i9 fois la tuberculose des ganglions broncbiqiics Steiner et Neureutter 286 fois sur 302 autopsies, et H. Neumann 36 fois sur 46 autopsies d'enfants tuberculeux. Dans la méningite tuberculeuse des enfants, on trouve très fréquemment une tuberculose primitive des ganglions bi'onchiques, bien plus rarement une tuberculose des ganglions mésentériques (Bertalot, Reimer, Henoch, Demme).

La tuberculose des ganglions bronchiques chez l'enfant, paraît en effet assez souvent être primitive, sans lésions concomitantes des poumons, contrairement à l'opinion de Parrot qui enseignait que Tadénopathie tuberculeuse est toujours consécutive à une lésion similaire du viscère correspondant. Weigert, dès 1884, avait insisté sur cette particularité que, chez les enfants, la tuberculose pulmonaire, à l'inverse de ce qui se passe chez l'adulte, est souvent consécutive à la tuberculose des ganglions bronchiques. Les lésions tuberculeuses primitives des ganglions bronchiques paraissent bien résulter de l'inhalation de particules tuberculeuses qui franchissent l'épithélium pulmonaire sans y déterminer de lésions appréciables; on s'expliquerait difficilement cette localisation spéciale sur l'appareil ganglionnaire respiratoire, en admettant l'origine héréditaire et congénitale de ces adénopathies tuberculeuses infantiles \

Si l'on en croit quelques recherches récentes, les ganglions bronchiques contiendraient assez souvent, d'une façon latente, le bacille de la tuberculose chez des sujets adultes, indemnes, en apparence, de toute affection tuberculeuse; Loomis (de New- York) a fait les premières investigations dans cette direction. Chez un certain nombre de sujets ayant péri par mort violente ou ayant succombé à des affections aiguës autres que la tuberculose, il préleva les ganglions bronchiques, sains en apparence, et les inocula à des lapins; dans quelques cas, les animaux devinrent tuberculeux; Loomis en conclut que, chez des sujets sains, des germes tuberculeux peuvent séjourner silencieusement dans les ganglions bronchiques

1. Consulter le travail de H. Neumann : Ueber die Bronchialdriisentuberkulose und ihrc Beziehunsïcn zur Tuberkulosc iiu Kindesaltcr (Deutsche med. Wochmschr., 1893, n- 9-17).

2. Loomis, Researches of Ihe Loomis Laboralory, 1890, vol. 1 (cité par Pizzini).

DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

Des recherches analogues ont été faites, d'une façon plus étendue, par Pizzini, qui a recherché le bacille de Koch dans les ganglions lymphatiques d'individus non tuberculeux, ayant succombé à des affections diverses. Sur 30 sujets morts à la suite de maladie aiguë ou par accident et indemnes en apparence de toute tuberculose, il préleva les ganglions bronchiques, mésentériques et cervicaux, sains aussi en apparence, et les inocula à des cobayes. Douze fois sur ces trente expériences, les animaux devinrent tuberculeux. Les résultats positifs furent toujours obtenus par l'inoculation des ganglions bronchiques; jamais au contraire l'inoculation des ganglions mésentériques ne fut suivie de succès; nouvelle preuve de la fréquence de la pénétration du bacille de la tuberculose par les voies aériennes. D'après ces constatations de Loomis et de Pizzini, il y aurait donc une certaine proportion d'individus sains, dont les ganglions bronchiques contiendraient des bacilles virulents de tuberculose. Ainsi s'expliqueraient certaines formes de la tuberculose, survenant à l'occasion de maladies intercurrentes (coqueluche, rougeole, diabète) et oii le point de départ de l'infection peut être recherché dans ces foyers latents ganglionnaires'. On voit que les faits annoncés par Loomis et par Pizzini sont intéressants et qu'ils mériteraient d'être vérifiés par de nouvelles recherches.

1. Pizzini, Tuberkelbacillen in den Lymphdrusen Nichttuberkuloser (Zcitschr., f. klin. Med. 1892, Bd 4, p. 329).