TUBERCULOSE DU PÉRITOINE
animaux furent sacrifiés au bout de quatre à trente-deux jours; déjà après quinze jours, l'examen microscopique révélait la présence de follicules tuberculeux dans l'utérus, au-dessous du revêtement épitbélial conservé ; trente-deux jours après l'inoculation, les tubercules étaient très nombreux et faciles à voir au microscope'. Nous avons vu plus haut (p. 561) que Gartner inocula directement, dans les testicules de cobayes et de lapins, du virus tuberculeux, dans le but de rechercher si les petits des femelles fécondées par ces mâles deviendraient tuberculeux: les résultats à cet égard furent négatifs ; mais un certain nombre de femelles ainsi fécondées devinrent tuberculeuses, avec des lésions de tuberculose vaginale et utérine très prononcées ; les voies génitales, dans ces cas, étaient bien la porte d'entrée du virus. Ainsi chez plusieurs femelles ayant subi les approches du niàle tuberculeux, le sperme chargé de bacilles avait déterminé une tuberculose génitale^.
La tuberculose du péritoine est souvent primitive, comme la tuberculose pleurale; d'autres fois, elle est consécutive à la tuberculose intestinale ou mésentérique ou, chez la femme, à la tuberculose des organes génitaux (salpingite et ovarite tuberculeuses). Un des épisodes les plus curieux de son histoire est l'influence curative exercée sur elle par la laparotomie. Le premier cas de guérison remonte à Spencer Wells : il s'agissait d'une péritonite tuberculeuse enkystée prise pour un kyste de l'ovaire ; l'erreur fut reconnue au moment de la laparotomie : la malade guérit. Kœnig le premier pratiqua systématiquement la lapai'otomie dans la péritonite tuberculeuse et fut le promoteur et le propagateur de ce mode de traitement. Dans un premier travail' il fit connaître trois cas de péritonite tuberculeuse guéris par cette méthode; ces résultats engagèrent plusieurs chirurgiens à suivre son exemple et le nombre des cas où cette intervention fut couronnée de succès devint rapi-
1. CoRNiL et DoHROKLONSKi, Sui' la tubcrculosc des muqueuses considcrocs comme portes d'entrée du virus tuberculeux [Congrès pour l'élude de la tuberculose, Paris, 1888, p. 259).
2. G.ERTNER, Uebcr die Erblichkcit der Tuberculose {Zeilschr. f. Hyg. u. Infectionskra7ilch., 1893, Bd 13, p. i'il).
3. Kœnig, Die diffuse peritoncale Tuberkulose, etc. [Cenlralbl. f. Chirurgie, 188i, p. 81).
GUÉRISOXS PAU l.A LAl^AROTOMIE
dément considérable. En 1890, Kœnig put réunir 131 observations qu'il communiqua au Congrès international de Berlin. Peu après Aldibert a rassemblé 322 observations d'intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse, auxquels on peut ajouter 50 cas colligés depuis par Rœrsch, 7 cas publiés par Conitzer et 18 cas par Frees'. La proportion des guérisons annoncées est variable, selon qu'on compte comme telles les cas oii les malades ont simplement quitté l'hôpital dans un état satisfaisant, ou que l'on ne fait intervenir que les guérisons ne s'étant pas encore démenties au bout d'un ou de deux ans. Selon la sévérité plus ou moins grande apportée à cette enquête, le chiffre des guérisons varie de 82 à 24 p. 100; il est donc pei'mis d'affirmer qu'au moins un quart des malades atteints de péritonite tuberculeuse et traités par la laparotomie ont guéri définitivement. Dans plusieurs de ces opérations, la nature tuberculeuse de la maladie avait été rigoureusement établie par l'examen bactériologique de quelques tubercules excisés et par l'inoculation aux animaux. Dans un certain nombre d'autopsies, faites quelque temps après la laparotomie, on a trouvé le péritoine semé de granulations dures, fibreuses; dans d'autres cas, par l'autopsie également, ou à l'occasion d'une seconde laparotomie, on a pu s'assurer de la disparition d'énormes masses tuberculeuses et de l'intégrité du péritoine, revenu à son état à peu près normal. Les théories n'ont pas fait défaut pour expliquer comment une simple laparotomie peut amener la transformation fibreuse et la résorption des tubercules du péritoine; on a invoqué l'action phlogogènc, irritative du traumatisme opératoire, l'influence exercée par l'évacuation du liquide ascitique, l'exposition à l'air et à la lumière; mais il faut reconnaître qu'aucune de ces interprétations n'est satisfaisante. - Récemment, on a essayé d'élucider ce curieux problème par la voie expérimentale. Kichensky a soumis à la laparotomie des lapins et des cobayes auxquels on avait inoculé quelque temps
1. Aldibert, De la laparotomie clans la péritonite tuberculeuse (Thèse de Paris, 1892). — Rœrsch, Du traitement chirurgical de la pciitonite tuberculeuse [Revue de Chirurgie, 1893, p. 529). — Conitzer, Zur opcrativen Behandlung der Bauchfelltubcrculose im Kindesalter {Deutsche med. Wochenschr. 1893, p. 689). — Frees, Die opcrative Behandlung des tubcrculôsen Ascites [lôid. 1894, p. 8o0 et 873). — Consulter en outre : Maurange, Intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse {Thèse de Paris, 1889). — Pic, De l'iniervention chirurgicale dans les péritonites tuberculeuses [Thèse de Lijon, 1890).
PÉRITOMÏE TUBERCULEUSE EXPERIMENTALE
auparavant dans le péritoine de la culture de tuberculose ; il constata que les animaux opérés survivaient plus longtemps que les témoins, mais finissaient comme eux par périr de généralisation tuberculeuse. Il pense que la laparotomie a pour effet d'activer le processus réactionnel de la séreuse, de provoquer une infiltration leucocytaire intense et une phagocytose tutélaire, d'oii la transformation fibreuse des tubercules entraînant la destruction partielle des bacilles
Gatti, d'après des expériences analogues faites sur des cobayes, pense que, dans la guérison de la péritonite tuberculeuse par la laparotomie, ni l'affluence des leucocytes, ni la phagocytose activée, ni la transformation fibreuse du tubercule ne jouent un rôle appréciable. La guérison presque complète de la tuberculose expérimentale du péritoine, chez le cobaye, s'observerait en effet à la suite de la laparotomie, mais sans processus inflammatoire actif, par simple résorption ; les tubercules disparaîtraient sans laisser de traces et le péritoine reprendrait son aspect normal^
StchégolefF (de Saint-Pétersbourg) a fait dans mon laboratoire des recherches expérimentales intéressantes sur les effets de la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse ^ Ces expériences ont porté exclusivement sur des chiens, parce que ces animaux passent ordinairement pour être plus résistants que les rongeurs à l'infection tuberculeuse; mais StchégolefF put bientôt s'assurer du fait, mis surtout en évidence par Gamaléia et moi, que les chiens sont extrêmement sensibles à l'inoculation intra-péritonéale de la tuberculose humaine ou des mammifères. StchégolefF se servait de cultures de tuberculose humaine sur bouillon glycériné, cultures qui étaient injectées en suspension très fine, dans la cavité péritonéale des chiens, vers la région ombilicale; la dose de 0'"',20 à 0''^2o de cette émulsion suffisait encore pour faire périr régulièrement les chiens de tuberculose généralisée dans l'espace de vingt-deux à trente-
1. KiCHENSKY, Expcrimciitcllo Uiitcrsuchung ubcr dcn Einflussdcr Laparotomie auf die Bauchfelltubcrculosc dcr Thicrc [CentrallA. f. allrjem. Palhol. ii. patli. Anat., 1893, p. 865).
2. Gatti, SuI processo inlimo di rcgressionc délia péritonite tubcrculosa pcila laparotomia scmplicc [Riforyna medica, 18l)i, t. 1, p. 027).
3. Stchégolefk, Recherches expérimentales sar l'influence de la laparotomie sur la péritonite tuberculeuse [Arcli. de méd. expérim. et d'anat. pathoL, 1894, ]). 649).
CHEZ l.E CHIEN.
(juatro jours. Dans chaque série d'expériences, on inoculait deux ou trois chiens avec la même quantité de la même culture, puis, au bout de douze à quinze jours, quand ils commençaient à maigrir, on pratiquait la laparotomie à l'an d'eux, les deux autres servant de témoins. L'opération était faite pendant la narcose provoquée par une injection de cliloral dans la veine saphène ; la cavité péritonéale était soigneusement examinée, l'intestin et l'épiploon attirés au dehors afin d'être bien inspectés, puis replacés dans la cavité abdominale; ordinairement un fragment d'épiploon était excisé pour servir à l'examen microscopique et à des inoculations au cobaye. L'épanchement ascitique qu'on trouvait seulement dans les cas de tuberculose très accusée du péritoine et qui n'existait pas habituellement au premier stade de la maladie, était évacué à l'aide d'épongés stérilisées et l'incision était fermée par une suture à plusieurs étages. Jamais on ne pratiquait de lavage antiseptique de la cavité abdominale. Les lèvres de la plaie étaient agglutinées par une solution de résine caoutchouquée ou avec un enduit de collodion iodoformé et recouvertes d'un pansement ouaté; la réunion était généralement complète au bout de cinq à six jours sans trace de suppuration.
Sur 22 chiens inoculés avec de la culture de tuberculose humaine dans le péritoine, 10 furent soumis à la laparotomie, 12 laissés comme témoins. Tous les témoins succombèrent au bout de vingt-deux à trente-quatre jours ; deux moururent même plus rapidement, l'un au onzième, l'autre au seizième jour après l'inoculation. Les lésions consistaient en de l'ascite, qui était constante, et en une éruption de tubercules miliaires sur les deux feuillets du péritoine ; l'épiploon était le siège des altérations les plus graves, épaissi, rétracté et infiltré de noyaux caséo-tuberculeux ; les ganglions mésentériques étaient aussi tuméfiés et caséeux. Parmi les autres organes, la rate, les poumons et les ganglions bronchiques étaient le plus souvent envahis, parfois profondément atteints de tuberculose.
Tous les chiens opérés survécurent aux témoins. Sur les dix chiens opérés, six succombèrent avec des lésions de tuberculose généralisée, mais avec une survie de 7 à 20 jours comparativement aux animaux témoins ; quatre chiens laparotomisés se rétablirent rapidement après l'opération et regagne-
