TROISIÈME PARTIE

Formes cliniques

« Nombreuses et complexes sont les formes que la tuberculose peut revêtir chez le nourrisson » (Hutinel et Tixier) ; les unes sont des trouvailles d’autopsie, les autres, après avoir été latentes pendant un temps plus ou moins long, se démasquent tout à coup, et se présentent sous des aspects variés.

Il existe tout un ensemble de symptômes qui éveillent l’idée de tuberculose, alors que l’examen physique pulmonaire reste muet ; il existe tout un syndrome pleuro-pulmonaire tellement varié dans ses manifestalions, ainsi que nous le verrons, qu'il pousse souvent le clinicien à une erreur de diagnostic. Chez lenourrisson, en effet, la localisation des lésions au sommet n’a pas la valeur qu’on lui reconnaît chez l’adulte, la respiration chez lui est inégale, capricieuse, irrégulière; il est impossible d’obtenir à volonté l'arrêt, la reprise, l'exagération de la respiration, la toux au commandement.

La souplesse de la cage thoracique, sa structure, son exiguité donnent à la transmission des bruits trachéaux une importance prédominante qui vient

se confondre, renforcer ou masquer le murmure visiculaire. Enfin, l'enfant ne crache pas.

Etudions les symptômes révélateurs :

Aprèsavoir pris soigneusement les renseignements considérant l’'hérédité, et le milieu dans lequel le nourrisson a vécu ses premiers jours, on passera à l'examen complet du sujet :

Parfois, son facies est spécial : pâle, blafard, la peau sèche, les téguments recouverts de longs poils, les yeux smbrés de cils longs et bien fournis; l’en-. fant est calme. |

Parfois sujet à des manifestations cutanées banales, ou porteur de vraies gourmes tuberculeuses siégeant n'importe où.

L'examen du système ganglionnaire et du squelette doit être pratiqué toujours : et le premier révélera souvent une foule de « petits ganglions ronds ou ovales, roulant sous le doigt, sans adhérer entre eux, ni avec les parties profondes de la peau » : micropolyadénopathie de Legroux. Il faut se rappeler que la tuberculose n’est pas la seule maladie ayant comme manifestation chez l'enfant l’adénite : l’hérédosyphilis également. De plus, la présence d’adénopathie prédominante axillaire, avertit le clinicien que peut-être il se passe quelque chose du côté de la plèvre ou du poumon.

L'examen du squelette peut faire découvrir une ostéite bacillaire en un point quelconque des extrémités fertiles des os. Il ne faut pas oublier que l’hérédosyphilis a elle aussi une prédilection sur le sys-

tème ganglionnaire, osseux, ainsi que sur les autres viscères que nous allons signaler rapidement.

L'examen de l'abdomen peut révéler de la splénomégalie, une certaine hypertrophie du foie, sans préjuger de lésions spéciales que ces organes peuvenl présenter. Il faut toujours se rendre compte rapidement, s’il n'existe pas la plus légère atteinte du côté du péritoine ou de l'intestin, du système nerveux, de l'appareil cardio-vasculaire. Et surtoutles symptômes généraux : température et pouls ont la plus grande valeur clinique.

Quoique la courbe thermique ait chez le nourrisson une courbe infiniment moins régulière que chez l’enfant plus grand, l'instabilité et l’irrégularité de la température doivent éveiller l’idée de tuberculose, de même la chute du poids souvent très rapide attire l'attention desparents qui amènent leur nourrisson à la consultation ; il est maigre et anémié, anémie vraie, mais banale, sans réaction sanguine spéciale.

Tous ces symptômes physiques, fonctionnels et généraux doivent faire penser à la tuberculose pulmonaire ; souvent le nourrisson présente des symptômes fonctionnels respiratoires que nous allons à présent signaler :

Le nourrisson présente le plus généralement une toux sèche, quinteuse, revenant par crises, rappelant la quinte de la coqueluche, mais elle n’a pas la reprise : c’est la toux coqueluchoïde de Guéniau de Mussy ; la dyspnée, symptôme important également, est le plus souvent plutôt de la polypnée,

EN R parfois plus pénible pour le petit malade, lorsque les lésions sont très avancées, ou qu’un élément de bronchite capillaire vient se surajouter ; le cornage « ou respiration s’entendant à distance » parfois s’observe, inspiratoire ou expiratoire ; les accès d’asthme, de spasme glottique ou laryngé, la plupart de ces symptômes aecusant une compression des organes contenus dans le médiastin.

L'examen du thorax doit donc être pratiqué, systématiquement, comme chez l’adulte, quoique les symptômes physiques que l’on entend n'aient ni la neîleté, ni la précision que l’on obtient chez l’adulte.

La tuberculose pulmonaire ouverte peut se manifester sous quatre grands types cliniques ; on observe ou bien une adénopathie trachéobronchique — ou une bronchite — ou une broncho-pneumonie — ou une ou pluieurs cavernes.

L’adénopathie trachéobronchique, lorsqu'elle se comporte comme une tumeur du médiastin, c’est elle qui donne la plupart des signes fonctionnels que nous avons signalés, et un symptôme qui lui est particulier, c’est le tirage : tirage à prédominance sus-sternale ; la palpation ne fournit guère de renseignements, puisque l’on ne peut faire compter l'enfant ; la percussion pourra révéler parfois une matité entre la première et la cinquième vertèbre dorsale, le long du rachis ; l'auscultation tait parler de souffle véritable, d'expiration soufflante dans la région hilaire, inégalité de timbre à droite ou à gauche, de murmure plus faible d’un côté que de l’autre.