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Par contre, on trouve quelques allusions plus nettes à la lecture des livres de M. CHaumer et de MM. Srepxant et Marcaz. Ces derniers auteurs marquent même bien la difficulté de la question. Ils écrivent en particulier : « On verra ainsi des cas, tout en restant dans le domaine des variations individuelles anatomiques, avoisinant d’une façon gênante les limites de la pathologie », et plus loin : « Le but de nos examens radiographiques est de nous montrer si le poumon qui se trouve représenté sur le film est bien portant ou s’il est malade ; généralement, nous ne nous demandons pas s’il est normal, » (Le poumon normal est une rareté radiologique…. »

Ce que nous venons de dire s’applique plus particulièrement à la région hilaire. Malgré les travaux de MM. Garcin, Dernerm, Dune et CHAPERON, SERGENT et CoTrTENoOT, Tri- BouTet AzouLAY, ARMAND-DELILLE, LEsTocquoYy et VIBERT, Vicnioce, Corp, les ombres de la zone de pénétration broncho-vasculaire sont d’interprétation toujours malaisée.

« Quand donc l’image du hile devient-elle anormale ? La nuance est délicate, le seuil de l’altération est difficile à saisir, un critérium est malaisé à établir, un coefficient personnel intervient ; mais dans quel domaine de la médecine la finesse de l’interprétation ne trouve-t-elle pas sa place ? » (CHAUMET).

Nous avons trouvé l’ombre hilaire un peu plus développée que la moyenne chez huit de nos malades (Obs. I, XVII, XIX, XXI, XXIV, XXV, XXXIII, XXIX). Chez deux d’entre eux surtout, elle méritait discussion. Dans l’obs. XIX en effet, le hile droit est très foncé, très touffu, très développé. Mais deux faits sont à noter :

19 Il s’agit d’un homme assez âgé (54 ans).

2° Il existe un certain degré de déviation du médiastin avec attraction du cœur vers la gauche, qui découvre largement le hile droit.

Dans l’obs. XX V, il y a, contre le hile gauche, une image annulaire à bord étroit. En réalité, les clichés de dos et en

DU à PE

transverse montrent qu’il s’agit de deux stries linéaires à point de départ hilaire, qui se coupent et semblent circonscrire une zone circulaire. Il ne nous semble pas que les hiles un peu accentués de ces huit malades puissent être tenus pour pathologiques. Les auteurs qui signalent le même fait au sujet de leurs observations semblent n’avoir aucune hésitation pour déclarer néanmoins les radiographies normales (NazBanT, BLacxwoop, Faure et Marinier). M. Jacos considère aussi que la radiographie de son malade est normale. Il relève toutefois cette image que nous avons nousmême si souvent rencontrée : « Ombre hilaire gauche arrondie, envoyant dans la clarté parenchymateuse de fines ombres rayonnantes » et il se demande s’il ne faut pas chercher là : « les foyers d’où émanent les bacilles dans ces cas... de cracheurs de bacilles sans image radiologique ? »

Les ombres linéaires rayonnantes ont été notées dans sept can (Obs VII XVI XNVIIE XIX, XX, XXIX, XXX):

On voit que souvent, mais pas toujours, elles coexistent avec augmentation des ombres hilaires. Elles peuvent être isolées, elles peuvent même, comme dans l’observation de MM. Carpis et JoANNETTE, marquer d’un trait fin la scissure.

Trois fois elles s’accompagnaient d’une exagération du dessin pulmonaire normal que nous avons notée plus ou moins diffuse dans six observations (Obs. V, VII, VIII, XVI, XX, XXX).

Enfin, nous avons signalé l’existence, chez quelques-uns de nos malades, de zones circulaires très denses à type de nodules cicatriciels et même, dans certains cas, de signes de sclérose pulmonaire, avec déformations diaphragmatiques, attraction du médiastin, etc.

À propos de toutes ces images, peut-on parler d’ombres pathologiques ? Que représentent-elles ?

Une première réflexion s’impose : jamais, si nous n’avions pas eu l’expectoration bacillifère, nous n’aurions discuté ces stries, ces ombres un peu plus accusées qu’elles ne devraient être, ces hiles plus épais. Ce sont des images que l’on peut

rencontrer chez les gens les mieux portants, chez lesquels les antécédents sont dépourvus d'incidents suspects, chez lesquels ultérieurement ne survient aucun événement fàcheux.

Il nous reste à savoir dans quelle mesure on peut employer pour elles le mot de tramite ? Dans l'esprit de ses parrains, ce terme correspondait à un stade anatomique sans plus, le stade préphtisique, mais ne comprenait pas une caractéristique radiologique particulière. Ce qui importait pour eux plus que la tramite, c'était le qualificatif d’initiale, qui lui était adjoint. Cette épithète laissait supposer que les lésions étaient dans ce cas encore invisibles aux rayons X. Ce mot était heureusement choisi et 1l fit fortune. Quand il fut riche, on lui prêta trop et, bientôt, se répandit une tramite radiologique qui ne présentait plus que de loin la conception primitive de MM. Bezancon et Braun. Si nous voulons classer les images radiologiques de nos observations, on peut en dire qu’elles sont au-dessous de la tramite des radiologistes qui comprend déjà des manifestations visibles. Elles correspondent beaucoup plus à la tramite initiale telle que l’entendent MM. Bezancon et Braun. Ce rapprochement, nous aurons plus tard à le faire beaucoup plus longuement. Ce qui importe 101, c’est de dire combien les images de tramite, les images que nous discutons à propos de nos malades, sont des images occasionnellement pathologiques. Elles ne le sont que quand on les retrouve dans les jours qui ont précédé l’éclatement d’une tuberculose pulmonaire classique ou, quand elles en sont le reliquat. Elles frappent l’attention quand elles accompagnent une expectoration bacillifère. Mais, isolées, nous ne leur attribuons aucune valeur. En effet, non seulement elles peuvent appartenir à des individus manifestement en excellente santé, mais surtout elles ne sont aucunement une preuve de tuberculose ; elles sont souvent l'expression ou le reliquat d’affections pulmonaires absolument banales.

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Nous pourrions dire en conclusion que pour ces radiographies qui, sans être tout-à-fait normales, ne sont cependant pas pathologiques, seuls le bon sens, l’expérience, les comparaisons avec d’autres clichés du même malade peuvent fixer notre opinion. Nous oserions presque dire qu’elles sont normales si tout le monde est à peu près d’accord pour les reconnaître telles. C’est peut-être le meilleur critérium que nous ayons eu, que montrées à de nombreux médecins et radiologistes, les radiographies de nos malades leur eussent toujours paru normales et sans hésitation.

Pour les autres, celles qui vraiment ne montraient absolument aucune anomalie, il se peut que Les progrès de la technique radiologique fassent une jour apparaître les images que nous ne savons pas voir aujourd’hui et les faits que nous apportons n’ont peut-être qu’une valeur actuelle. Il n’empêche que, maintenant, nous sommes amenés à les rencontrer et que nous devons les étudier et les faire connaître. Il faudrait d’ailleurs, à notre ‘sentiment, une modification considérable de nos moyens d'investigation pour aller au-delà des possibilités que nous offrent aujourd’hui les rayons X.

Nous voudrions, pour terminer ce chapitre, répéter encore toutes les analogies que nous trouvons dans l’histoire et l’évolution de l’auscultation et dans celles de la radiologie. Est-il nécessaire de rappeler qu'après une période où furent révélés les grands faits essentiels, l’auscultation arriva à un stade où l’on discuta sans résultats bien concluants toutes les modifications les plus modestes du murmure vésiculaire normal. Aucun progrès précis ne fut plus alors réalisé avant la découverte de Rônreen. Il nous semble que nous sommes arrivés en radiologie à un état très comparable à celui dans lequel on se trouvait quand l’investigation stéthacoustique en était à son second stade.