HYPOTHÈSE DES « PORTEURS SAINS DE GERMES

Malgré qu’elle soit communément employée, l'expression de « porteurs sains de germes » est peu précise. Il semble qu’on en use habituellement pour désigner les individus qui hébergent un agent pathogène sans en subir d’inconvénients, Mais qui, par contre, pourraient être une source de contagion pour leur entourage. Tels sont les porteurs de bacilles diphtériques, de méningocoques, de bacilles dysentériques, etc. Ces « porteurs de germes » ont une immunité vis à vis de ces agents habituellement pathogènes. Cette immunité peut être naturelle, elle peut être acquise à peu de frais par une infection atténuée et parfois même inapparente, elle peut être consécutive à la maladie dont sont à l’ordinaire responsables les agents microbiens considérés.

Peut-on parler de porteurs sains de germes tuberculeux comme le font en France M. MErrsseman, MM. Faure et Marinier, Marcel Lécer ; en Allemagne MM. Brume, GuTMANN, REIMANN, Lôwen ? Il n’est pas facile de savoir nettement ce que tous ces auteurs comprennent sous cette désignation et s’il s’agit d’une même conception.

Quoi qu’il en soit, cette expression est dangereuse car elle crée une analogie entre les faits que nous étudions ici et d’autres très différents. Nous allons nous efforcer de prouver que les arguments qui ont été produits en faveur de la thèse des « porteurs sains » se heurtent aux conclusions que l’on peut tirer des faits cliniques et de ce que nous savons de la tuberculose pulmonaire en général.

CRITIQUE DES ARGUMENTS TIRÉS DE LA SYMPTOMATO- LOG1E. — Certaines observations sont vraiment remarquables André Meyer 6

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par l’absence de signes fonctionnels autres que l’expectoration, l’absence de signes à l'examen physique. C’est le plus souvent à l’occasion d’un examen de contrôle fait systématiquement que les crachats ont été étudiés au point de vue bactériologique. L'évolution est souvent heureuse et jamais n'apparaissent de localisations pulmonaires à type classique. Enfin, M. Vernes et ses collaborateurs, en particulier Marcel Lécer, insistent beaucoup sur la valeur de la séro-floculation à la résorcine dont les chiffres sont alors généralement très bas.

En réalité si l’on étudie bien les malades, on constate presque toujours qu’il est inexact de dire que tout se borne à une expectoration bacillifère. Si elle résumait toute la clinique cette manifestation garderait cependant une valeur car il faut bien une raison locale pour qu’apparaisse l’expectoration ! Mais, en réalité, l’expectoration bacillifère est exceptionnellement le symptôme unique. Souvent existent des hémoptysies, des signes de bronchite, des troubles de l’état général, tout un ensemble de phénomène qui signifient plus qu’une simple élimination. D’ailleurs nous connaissons trop bien les formes de tuberculose pulmonaire sans grand cortège symptomatique, les bacillaires « florides », pour que l’absence de signes pathologiques importants ne puisse faire écarter l’existence de l'infection tuberculeuse. Nous ne pouvons approuver la conclusion du travail de MM. Faure

et MATINIER :

« En raison de ce fait que nos trois sujets, malgré leur « expectoration bacillifère possédaient tous les attributs « d’une bonne santé, nous avouons que l’hypothèse qui « nous satisfait le plus est celle de porteurs de baeilles de

« Koch. »

Enfin la valeur des résultats de l’examen sérologique des malades ne nous paraît pas indiscutable. Ces épreuves,

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comme nous l’avons déjà dit, n’ont pas à notre sens une spécificité suffisante pour qu’on en puisse faire état.

CRITIQUE DES ARGUMENTS TIRÉS DE L'ÉVOLUTION. — Les partisans de l’hypothèse des « porteurs de germes » en ont décrit plusieurs types évolutifs. Ce sont :

19 les porteurs chroniques ;

20 les porteurs précoces;

30 les porteurs convalescents.

Les individus des deux dernières catégories sont, ou bien destinés à devenir des tuberculeux pulmonaires à forme classique, ou bien atteints d’une lésion récemment cicatrisée. Ces modes évolutifs ne s'accordent guère avec l’idée d’individus absolument sains.

Mais si nous laissons de côté les porteurs précoces et les porteurs convalescents, l’évolution des autres malades ne paraît pas non plus plaider la cause de l’expectoration bacillifère sans altération broncho-pu'monaire. Rien ne permet d'affirmer que ces cracheurs de bacilles ne deviendront pas un jour ou l’autre des phtisiques. De nombreuses observations apportent au contraire la preuve de cette possibilité.

Et même l’évolution favorable que nous avons si souvent notée ne peut être donnée comme un argument de poids. M. MEErsseMAN par exemple écrit :

« Nous hésitons à admettre qu’une lésion même imper- « ceptible puisse achever toute son évolution sans jamais « donner lieu, à aucun moment, à un fléchissement si « léger et si transitoire soit-1l de l’état général. »

Comme il est difficile d'affirmer qu’il n’y a jamais eu chez un individu un fléchissement « léger et transitoire » de l’état général ! Combien d'incidents sont qualifiés « grippe légère », « bronchite banale » qui peuvent être précisément ces «fléchissements » ! Répétons enfin que l'infection tuberculeuse ne peut pas être éliminée parce qu’on ne trouve aucune mani-

festation suspecte. Nous savons bien que certaines formes de tuberculoses révélées fortuitement peuvent rester silencieuses et stabilisées sans évoluer ou sans s’aggraver.

CRITIQUE DE L’INTERPRÉTATION PATHOGÉNIQUE QUE COM- PORTE L'HYPOTHÈSE DES ( PORTEURS SAINS ». — Nous avons successivement montré qu’on ne pouvait faire état ni des symptômes, ni de l’évolution pour parler de « porteurs sains de germes ». Cette hypothèse apparaît d’autre part toutà-fait fragile quand on recherche sur quelles bases on la peut établir.

Pour ce faire, nous allons voir les conceptions qui ont été développées ces dernières années et nous tenterons d’en faire la critique.

Il en est deux surtout que les auteurs invoquent.

Dans la première, 1l s’agirait de bacilles provenant du nez et du pharynx, amenés là par l’air et y vivant en saprophytes. Ce serait, à notre avis, le seul cas où l’on puisse vraiment parler de porteurs sains de germes. Mais nous avons vu que :

19 Les bacilles qui pourraient être amenés par l'air atmosphérique seraient vraisemblablement des paratuberculeux.

20 Certains travaux et nos propres recherches ont montré l'extrême rareté de la présence d’un bacille acido-résistant dans le pharynx.

On a même parlé de bacilles saprophytes des poumons. C’est une hypothèse qu'aucun argument ne vient étayer et qui nous paraît peu soutenable.

L’ÉLIMINATION DE BACILLES TUBERCULEUX PAR DES OR- GANES SAINS. — La seconde conception est celle de l’élimination de bacilles par les voies respiratoires sans que leur passage ne détermine d’altération. Il y a là évidemment un rapprochement intéressant à faire avec ce qui a été décrit pour d’autres viscères. L’élimination des bacilles de Koch

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par les humeurs, sans lésion des organes qui les sécrètent est en effet connue, étudiée et même contestée depuis longtemps. Nous allons citer rapidement les différentes constatations qui ont été faites sur ce sujet.

L’élimination par la bile a été surtout démontrée par l’expérience de CALMETTE et GUÉRIN sur la génisse ; M. BoquerT a réalisé une élimination rapide par la bile du bacille de la fléole injecté à forte dose au cobaye. Chez l’homme on a pu étudier cette élimination du bacille de Koch chez les tuberculeux, grâce au tubage duodénal (MM. Carnor et LiBERT). OLmer et CréÉMIEUx, FR&ED et BLack, M. AUBERTIN dans sa thèse, ont également observé ces faits. Tous ces auteurs pensent que la présence du bacille tuberculeux dans la bile peut se trouver en dehors de toute bacillose hépatique perceptible. Il semble que s’ils existent vraiment, ces faits sont extrêmement rares. C’est la conclusion à laquelle aboutissent plusieurs travaux modernes ; c’est, en particulier, celle de PERRAULT dans sa thèse récente.

La bacillurie sans lésions rénales a été étudiée par Léon BERNARD, et Sazomon, M. NogécourT, MM. Risr et LÉéon- Kinp8erc et, plus récemment, par M. Dersr, mais de nombreux autres auteurs ne l’ont pas pu retrouver (SPITZER et Wizzrams, S. BADER).

Le sperme de sujets morts de tuberculose pulmonaire, mais n’ayant aucune lésion de l’appareil génito-urinaire, s’est montré capable de tuberculiser le cobaye dans les expériences de Don et RoTHBACKER, mais ces résultats furent contredits par les études de BerTIN, Nayrac et BRETON.

Le liquide céphalo-rachidien même, si l’on en croit certaines observations, a pu se montrer bacillifère sans qu’il y ait de méningite tuberculeuse, soit au cours de la démence précoce, soit comme dans un cas récemment publié, au cours de l’évolution d’une tumeur cérébrale (LAGRANGE et VarsBucH).

Enfin, le passage des bacilles de Koch à travers la muqueuse intestinale, et sans la léser en aucune façon, est un fait bien connu surtout depuis les travaux de CALMETTE.

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Il en est de même du passage dans le lait. Certains auteurs y auraient décelé des bacilles indépendamment de toute tuberculose mammaire apparente, en particulier chez les bovidés. Chez l’homme, ces constatations ne semblent pas avoir été faites d’une manière certaine. Toutefois il faut en rapprocher une communication récente de MM. LacommE et Van Deinse sur la présence du virus tuberculeux dans le colostrum, sans tuberculose des seins. Il s’agit, il est vrai, du virus filtrable !

Il semble donc que, dans certaines conditions, dont la fréquence et l’existence même sont discutées, le bacille de Koch puisse passer à travers un viscère sans y laisser sa « signature », sous forme d’une altération tuberculeuse typique. Peut-il en être ainsi du poumon ?

MM. OpPre et Aronson de Philadelphie ont cherché à tuberculiser le cobaye en inoculant avec de grandes précautions du parenchyme histologiquement normal, prélevé dans un poumon malade, à distance des lésions tuberculeuses. Ces inoculations ont provoqué très souvent une bacillose de l'animal. Ainsi s’établit la preuve que du tissu pulmonaire apparemment sain peut renfermer des bacilles. S’il renferme des baailles, 1l n’y aurait rien d’étonnant à ce qu'il puisse les éliminer.

Cette élimination du bacille de Koch par les poumons semble être tout à fait possible pour MM. Leurer et CaAussI- Mon. Ces deux auteurs, après MM. HuGuenin et DELARUE, puis M. et Mme HozLanpe, ont étudié les réactions du tissu pulmonaire à l’égard de substances inertes, de bacilles non virulents et de bacilles virulents. Ils ont montré que le rôle véritable de la cellule à l’égard de ces corps étrangers est une fonction d'expulsion. Dans certains cas, elle peut avoir lieu, dans d’autres il y aura une fixation qui ne serait qu’une étape de l’élimination. Ces modifications de l’action cellulaire seraient sous la dépendance dela qualité agressive de l'agent étudié et de l’état humoral, en particulier, de l’état allergique

(Risr,Léon-KinpBEerG et RoLLanp ; Jean ArBerT- Wet).

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Certains auteurs par conséquent, et en particulier MM. Leurer et CaAussiMoN, admettent que dans les conditions spéciales de virulence pour le bacille, de sensibilité ou de résistance pour la cellule, il pourrait se faire, sans altération décelable, une élimination de bacilles de Koch par le parenchyme pulmonaire.

Bien que discutable et discuté, ce passage de bacilles à travers un tissu sain et demeurant tel, ne peut être mis en doute d’une façon certaine. Cependant nous avons dit combien, pour tous les viscères, s’opposaient des opinions contraires. Pour l’élmination transpulmonaire qui est infiniment plus impressionnante, on ne peut s'empêcher de rester encore plus sceptique.

Si nous admettons comme vrais ces faits troublants, aurions-nous par là même reconnu que les individus chez lesquels ils se passent sont des « porteurs sains » ?

Pour répondre à cette question, il faudrait avant tout savoir si l’on peut aflirmer qu’il n’y a pas dans ces cas quelque lésion pulmonaire plus ou moins active. On peut en particulier se demander d’où proviennent les bacilles.

En toute logique, il faut, pour admettre ainsi une simple élimination de bactéries par le poumon ou par tout autre organe, supposer qu’elles se trouvent dans la circulation ; en d’autres termes, qu’il y a bacillémie.

LA BACILLÉMIE TUBERCULEUSE. — Or, la fréquence de la bacillémie, même au cours de la tuberculose pulmonaire où elle a été particulièrement étudiée est très discutée. Dès qu’elle eut été considérée comme fréquente, 1l se trouva un groupe d’auteurs pour le contester. Encore maintenant subsiste cette dualité d’opinion.

Tout d’abord, on la trouva chez les tuberculeux avec une constance vraiment surprenante par le simple examen du sang. Un peu plus tard des travaux plus solides, en particulier ceux de MM. AmEuIiLze et Léon-KINDBERG, admirent sa possibilité. Il y a peu de temps enfin, la question prit un

nouvel intérêt à la suite des publications de M.LoEWENSTEIN. L'auteur viennois, non seulement trouvait le bacille de Koch très fréquemment dans le sang des tuberculeux pulmonaires ou osseux, mais encore dans nombre d’affections qui semblaient à priori n'avoir aucun rapport avec cet agent pathogène. k

Mais il y a lieu de tenir compte des contestations qui furent opposées à ces travaux. Déjà M. Barox dans sa thèse, et en collaboration avec Léon BernarpD et M. Degré, insista sur la rareté de la bacillémie. C’est même cette conception qui prévalut en France jusqu’à ces dernières années. C’est alors que se répandirent les idées de M. LozwensTein. Elles furent fort discutées chez nous. La bacillémie fut signalée cependant dans quelques cas exceptionnels au cours d’affections vraisemblablement non tuberculeuses. Il faut signaler en particulier sur ce sujet les publications de M. Troister, de M. Sercenr et de leurs collaborateurs. Ces auteurs adnmurent que le bacille trouvé dans ces conditions n’avait que la valeur d’un microbe de sortie. La mise au point la plus précise et la plus récente de la question de la bacillémie chez l’adulte nous est offerte par la thèse de PEerrauLT. Elle montre sa rareté même à la phase terminale de la tuberculose pulmonaire.

Ces constatations trouvent leur place dans l’étude de nos prétendus « porteurs de germes ». Si certains admettent que le poumon peut simplement éliminer le bacille de Koch, celui-ci devrait être dans la circulation sanguine. Or, nous avons vu que pour la plupart des auteurs français la bacillémie est très rare. De plus, il faut insister sur ce que, parmi ceux qui la tiennent pour assez fréquente, personne n’a jamais prétendu qu’elle pouvait exister chez des individus se trouvant dans les conditions des malades que nous étudions. Nous ne trouvons là en effet ni la période terminale d’une tuberculose pulmonaire, ni une de ces affections au cours

desquelles on a pu découvrir dans le sang un « bacille de sortie ».

Il faut toutefois dès maintenant que nous disions que cette bacillémie ne doit pas être négligée dans l’étude des nourrissons et des jeunes enfants que nous avons reportée à un chapitre spécial. On serait tenté également d’en faire cas lors des expectorations bacillifères isolées coïncidant avec une tuberculose osseuse, péritonéale, ganglionnaire (Obs. XXI, XXII, XXIII), ainsi que dans les observations avec température élevée sans autre signe de localisation bacillaire (Obs. XXI, MEERssEMAN, Carpis et JoANNETTE). Il est vrai que dans l’observation XXI, nous l’avons recherchée sans succès. Il est bien évident d’ailleurs que dans les dernières éventualités que nous venons d’examiner il ne saurait être question de « porteurs sains de germes », mais seulement de tuberculeux éliminant leurs bacilles à travers un parenchyme pulmonaire sain.

Car en admettant même qu’il y ait, dans nos observations de tuberculose occulte à expectoration bacillifère, élimination par le poumon d’un bacille de Koch présent dans la circulation sanguine ou dans les lymphatiques, pourrait-on par là en conclure qu’il s’agit de « porteurs sains » ? Nous ne le pensons pas : pour qu'il y ait un essaimage de bacilles, 1l faut, mise à part la primo-infection, supposer une lésion initiale d’où ils proviendraient. Certains partisans de la théorie des « porteurs de germes » estiment même que cette lésion plus ou moins cicatrisée, latente et en tout cas inapparente, suffit, à l’exclusion de toute bacillémie, à expliquer une élimination de bacilles par l’expectoration.

Nous aurons à discuter cette hypothèse plus longuement tout-à-l’heure. Pour le moment, il convient d'examiner si elle peut s’accorder avec la notion de « porteurs sains de

germes ».

LES LIMITES DE LA NOTION DE ( PORTEURS SAINS DE GERMES ». — Nous arrivons en effet à admettre, quelle

que soit sa discrétion, l’existence d’une lésion. Or, toute la question est de savoir si cela n’exelut pas la désignation de « porteurs de germes sains ».

LME

Il ne le paraît pas à Marcel LÉGER pour qui, chez les porteurs de germes typhiques, dysentériques ou diphtériques, il existe une lésion locale ! Ce n’est plus alors qu’une question de définition et nous avions raison de dire au début de ce chapitre l’imprécision du terme. On lui accorde parfois, surtout en Allemagne, une extension véritablement curieuse. Gurmanx de Munich va jusqu’à appliquer le qualificatif de « Bazillenträger » à des individus atteints de tuberculose pulmonaire manifeste avec cavernes radiologiquement visibles, en le justifiant par l’évolution heureuse de ces cas comme si, ajoute-t-il, « une symbiose s'était établie entre le baaille et le malade ».

Pour nous, le « porteur sain de germes » ne saurait présenter quelque altération et nous sommes d’accord avec Brume de Berlin quand il écrit que l’on n’a le droit de « parler de porteurs sains de germes tubereuleux que si, non seulement l'examen physique et radiologique, mais encore l'observation nécropsique ne décèle aucune lésion ».

Si pour être « porteurs sains » 1l faut n'avoir aucune lésion, ce terme ne convient absolument pas pour nos malades. Quand il s’agit, en effet, de tuberculose, il n’y a pratiquement aucun individu, même parmi les mieux portants, qui ne présente quelques altérations pulmonaires, ganglionnaires plus ou moins torpides. Il serait vraiment paradoxal de n’en pas vouloir admettre chez des gens qui expectorent des bacilles de Koch !

En conclusion, ni les symptômes, ni l’évolution, ni les déductions anatomiques n’autorisent, à notre avis, à considérer les cracheurs de bacilles comme des « porteurs sains de germes ». Aussi latente, aussi invisible, aussi silencieuse soit-elle, il y a chez eux une lésion. C’est déjà ce que voulait dire M. Corpier quand il proposait de les nommer « porteurs de germes valides » pour ne pas « créer une confusion de principes avec les porteurs de germes typhiques, dysentériques ou cholériques qui, eux, n’ont aucune manifestation morbide ».

gr: qe

N’admettant pas l'hypothèse « des porteurs sains », nous sommes amené à concevoir l’existence d’une lésion invisible et à nous demander quelle en est la nature. Nous essayerons ensuite de comprendre comment elle peut donner issue au crachat bacillifère.