CHAPITRE IX

LA PLACE DE L’EXPECTORATION BACILLIFÈRE SANS SIGNE RADIOLOGIQUE DANS LE CADRE DE LA TUBER- CULOSE PULMONAIRE

Maintenant que nous avons décrit les caractères cliniques, bactériologiques et évolutifs de la tuberculose pulmonaire occulte à expectoration bacillifère, et que nous avons tenté d’en expliquer la nature, 1l nous reste à la situer dans le cadre général de la bacillose.

Il s’agit là d’une forme qui, anatomiquement se rapproche vraisemblablement de la tuberculose fibreuse. Ce qui est remarquable, c’est l’absence de tout signe radiologique et la modestie des signes d’auscultation contrastant avec l’expectoration bacillifère. Or, nous sommes habitués à associer la constatation de bacilles dans les crachats, à l’idée d’une tuberculose pulmonaire déjà assez importante et en tout cas radiologiquement perceptible.

En réalité, dans les tuberculoses pulmonaires minimes, on ne trouve plus un ensemble de signes stéthacoustiques radiologiques, bactériologiques, 1l y a une dissociation de ces signes. À un certain degré même, il est possible que l’un d’eux persiste seul. Il peut s’agir d’une ombre radiologique, mais cela peut être aussi, comme dans nos cas, une expectoration bacillifère. Il y a toutes les variantes et les combinaisons possibles entre les formes de tuberculose qui s’accompagnent de quelques signes radiologiques sans expectoration bacillifère et celles où, sans aucune anomalie radiologique, les crachats sont chargés de bacilles de Koch.

INTÉRÊT prAGNosrTic. — L’existence de cracheurs de bacilles sans lésion radiologique est d’un intérêt incontestable pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire, soit qu’elle revête tout au long de son évolution une allure discrète que seul révèlera l’expectoration bacillifère, soit que dans son début, dans le stade préphtisique, cette expectoration en soit la seule manifestation.

Personne ne met en doute l’existence d’un stade ou d’une forme muette et occulte de la tuberculose pulmonaire et l’on sait y rattacher l’hémoptysie quand elle survient indépendamment de tout autre symptôme. Moins apparente, et demandant à être recherchée systématiquement, l’expectoration bacillifère isolée a exactement la même valeur.

Et pourtant autant il est classique de dépister la tuberculose par l’examen radiologique, autant il est peu habituel de faire un examen systématique des crachats. Dans la pratique courante, on ne recherche pas les bacilles quand il n’y a pas d’anomalie perceptible sur les radiographies. Quand par hasard on les trouve cependant, leur présence paraît suspecte : ou bien on invoque une erreur de laboratoire, ou bien on tente de découvrir sur les clichés telle ombre discrète que l’on élève au rang d’infiltrat tuberculeux, voire de caverne. Cette manière d’agir correspond exactement à celle que l’on avait adoptée avant l’usage des rayons X. Quand, à cette époque, un examen bactériologique avait révélé l’existence de bacilles acido-résistants dans les crachats, malgré que l'examen physique du thorax n’eût rien donné de particulier, on en concluait que les bacilles trouvés n’étaient pas des bacilles de Koch véritables, ou bien on cherchait quelque anomalie du murmure vésiculaire dont on faisait la traduction d’une altération pulmonaire importante.

Notre travail tend à montrer que cette expectoration bacillhifère peut exister isolément. Elle peut à elle seule caractériser une forme particulière de tuberculose, elle peut permettre le diagnostic précoce de la phtisie.

Nous avons dit d’ailleurs que certains auteurs avaient

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déjà montré l'intérêt diagnostic de la recherche des bacilles dans les crachats même en l’absence de tout autre symptôme. M. Bezancçox a eu le grand mérite d’insister à plusieurs reprises sur ce fait et M. Dumaresr a écrit dans la préface de la thèse de M. AnGrranY cette phrase qui résume tout ce que nous disons ici : « Dans une importante catégorie de cas, la bactérioscopie aflirmera un diagnostic précoce qu’elle seule peut permettre, en l'absence de tout signe stéthacoustique ou même radiologique ». M. SERGENT et ses collaborateurs, MM. Duraxp, Kourizsky et BENDA avaient recherché aussi la présence de bacilles avant le stade de tuberculose radiologique, en particulier chez les asthmatiques, mais ils n'avaient alors trouvé qu’un virus invisible, capable cependant de tuberculiser le cobaye.

Les faits que nous apportons démontrent qu’on ne doit pas considérer que l’examen d’un individu suspect est suflisant quand on a radiographié son thorax. Même si les clichés sont normaux, quand il y a une expectoration, son examen bactériologique s’impose.

En outre, ils demandent que l’on interprète une bacilloscopie positive et que l’on ne la considère pas automatiquement comme le témoin d’altérations parenchymateuses graves. Nos observations sont la preuve qu’elle peut être dûe à des lésions minimes.

C’est en particulier ce qui se voit à l’occasion de causes fluxionnaires locales. Toutes les congestions du poumon, même non tuberculeuses, peuvent déterminer l'apparition de bacilles de Koch dans les crachats et il faut savoir ne pas toujours faire le diagnostic de pneumonie tuberculeuse quand, au cours d’un processus pneumonique, apparaissent des bacilles dans les crachats. Cette notion s’étend à certaines manifestations tuberculeuses : au cours des pleurésies sérofibrineuses, l’expectoration bacillifère n’est pas forcément liée à de grosses lésions sous-jacentes ; souvent elle disparaît en même temps que l’épanchement et sans qu'aucune modification radiologique ait pu soulever l’hypothèse d’une par-

ticipation parenchymateuse. Ceci est d’autant plus intéressant que la pleurésie séro-fibrineuse est une manifestation souvent associée à la tuberculose pulmonaire occulte à expectoration bacillifère avec laquelle elle est unie, comme nous l’avons vu, par bien des caractères communs (obs. XXII, cas d’OpPrrz et de NALBANT, etc.).

Dans tous ces cas, un fait attire toujours l'attention c’est la rareté des bacilles dans l’expectoration. Leur grande abondance au contraire serait plutôt en faveur d’une lésion importante masquée et même pourrait faire éliminer la tuberculose occulte.

INTÉRÊT AU POINT DE VUE DE LA PROPHYLAXIE DE LA TUBERCULOSE. — Nous n’avons pas non plus à beaucoup insister sur l’intérêt de ces faits au point de vue de la prophylaxie de la tuberculose : il est aussi évident qu’au point de vue du diagnostic. Les cracheurs de bacilles sans lésion apparente sont sans doute responsables de bien des contaminations dont l’origine reste inconnue. Ils sont dangereux à double titre, d’abord parce que très souvent ils ignorent qu'ils sont malades et ensuite parce qu’ils sont valides : ils mènent en général une vie normale et leur activité est un facteur qui augmente l’importance de la dissémination de leurs bacilles.

CONSÉQUENCES PRATIQUES. — Nous esquisserons quelques pages plus loin les mesures thérapeutiques et prophylactiques que ces cas nous semblent exiger. Mais 1l y a d’autres conséquences pratiques dont nous voudrions rapidement montrer tout l'intérêt.

En premier lieu nous avons vu qu’au point de vue du diagnostic se serait une grande faute, après les constatations que nous rapportons ici, de ne pas faire, même en l’absence de tout signe radiologique, un examen des crachats. Cette faute peut-être particulièrement grave quand un médecin est appelé à donner son avis sur la santé d’un individu vis-

à-vis d’un tiers responsable (état, collectivités diverses, compagnies d'assurances, etc.).

On a récemment généralisé l’examen radiologique systématique des jeunes soldats ; il nous semble que dans tous les cas où il peut y avoir quelque raison de suspecter une atteinte de bacillose, quand on peut recueillir des crachats, leur examen s’impose. Là comme ailleurs, le passage rapide derrière un écran n’est qu’un moyen de dépistage grossier et notoirement insuffisant. À notre avis également, l'examen des crachats devrait être une pratique plus générale lors de la visite médicale de ceux qui contractent une assurance sur la vie.

D’autre part, et l’on pourrait dire inversement, l’intérêt social des faits que nous avons rapportés apparaît dans certaines déterminations à prendre vis-à-vis des tiers que nous avons précédemment cités. Nous avons dit, en effet, que nos constatations montrent que les bacilles de Koch peuvent exister dans les crachats même s’il n’y a que des lésions pulmonaires extrêmement discrètes et nous verrons que cela implique certaines dispositions spéciales au point de vue thérapeutique. Or, la conception généralement admise est que la présence de bacilles dans l’expectoration est le fait d’altérations déjà importantes, si bien que cet élément devient la base élémentaire des mesures sociales ou collectives telles que réformes, pensions, attribution de congés de longue durée. Nous avons vu cependant que l’expectoration bacillifère mono-symptomatique est souvent compatible avec une activité absolument normale, beaucoup des observations que nous rapportons en sont la preuve manifeste. N’est-il pas excessif alors de considérer comme grand malade invalide tout individu qui crache des bacilles de Koch quelle que soit la forme de tuberculose en cause ?

C’est pourquoi nous avons jugé bon d’exposer la conduite à tenir devant ces situations et plus particulièrement à l'égard des fonctionnaires, catégorie sociale qui bénéficie en matière de tuberculose, d'avantages spéciaux.

ConpurTe À TENIR. — Les textes légaux concernant la tuberculose sont établis avec une hauteur de vue et une souplesse suffisantes pour que les faits que nous rapportons puissent en subir facilement l’application. Il faut d’ailleurs remarquer que ces cas sont tellement rares que, même si la loi ne pouvait leur être appliquée, ils ne sauraient suffire à la faire modifier.

La question de la tuberculose occulte à expectoration bacillifère se trouve surtout posée dans deux circonstances :

19 Admission dans les cadres de l'Administration de l'État.

20 Mesures à prendre à l’égard de malades appartenant à l’administration.

19 Admission dans les cadres de l’administration. — Cette admission est réglée par l’article 51 de la loi du 30 mars 1929, par l’article 18 du décret du 10 décembre 1929 et par l’article 4 de l’arrêté du 5 février 1930, qui disent : « Tout candidat admis à un emploi administratif de l’État, quel que soit son mode de recrutement, sera examiné par un médecin phtisiologue assermenté, désigné par l'Administration. Son admission ne pourra être prononcée que si le certificat médical le reconnaît indemne de toute affection tuberculeuse.… ». Nous venons de montrer la nécessité de rechercher l’existence d’une expectoration bacilhifère isolée. Mais s1 elle existe, quelle conduite doit-on tenir ? Aux termes de la loi cette constatation devrait suffire à éliminer le candidat, puisque nous avons vu qu'il ne s’agit Jamais de porteurs sains de germes, mais de véritables tuberculeux. En réalité, notre étude nous a appris que cette expectoration monosymptomatique pouvait être éphémère et ne pas comporter une signification fâcheuse pour l’avenir. Ce serait prendre une mesure excessive que d'interdire l’accès d’une carrière administrative à des candidats qui ont consacré des années d’études et qui ont dû supporter des frais souvent élevés pour acquérir les diplômes nécessaires ou subir les concours d'admission.

Il nous semble logique, en présence de tels cas, que le phtisiologue ne prenne de décision qu'après un délai, d’une année par exemple, au cours de laquelle le candidat se soumettra à des examens de contrôle très fréquemment répétés. Ces examens consisteront essentiellement en recherche des bacilles dans les crachats et en radiographies du thorax. S1 l’expectoration bacillifère a été de peu de durée et n’a plus jamais réapparu, si les radiographies du thorax dans toutes les incidences restent normales pendant toute l’année, si l’état général est par surcroît très bon, on pourra admettre le candidat. Mais on ne saurait s’entourer de trop de garanties, il ne faut pas prendre trop facilement cette détermination. S'il est excessif de briser la carrière d’un individu parce qu'il a eu quelques crachats bacillifères comme il aurait pu avoir quelques crachats sanglants, il ne faut pas non plus mésestimer la valeur de l’expectoration bacilhifère isolée qui, répétons-le, traduit l’existence d’une tuberculose discrète mais réelle.

20 Mesures à prendre à l’égard de malades appartenant à l'Administration. — Les dispositions relatives aux congés de longue durée, accordés aux fonctionnaires tuberculeux, sont réglées par l’article 51 de la loi du 30 mars 1929, par le décret du 10 décembre 1929 et par l’arrêté du 5 février 1930, complété par la circulaire du 12 juin 1930.

L'article 1er de l’arrêté du 5 février 1930 fixe les catégories de malades auxquelles s’appliquent les congés de longue durée institués par les lois et décrets que nous venons d’énumérer. Nos malades appartiennent à la première catégorie : «10 Malades reconnus atteints de tuberculose pulmonaire avec bacilles ». Mais il s’agit d’une tuberculose pulmonaire dont la seule manifestation est le crachat bacillifère dont la présence peut être éphémère. C’est pourquoi nous conseillons dans ces cas de ne pas faire appliquer immédiatement les dispositions légales que nous avons signalées. Avant de proposer pour les candidats un congé de longue durée avec traitement intégral pendant trois ans, et de mi-traitement pendant deux

ans, il convient de leur appliquerle décret du 9novembre 1853 qui leur accorde, quelle que soit la nature de la maladie dont ils sont atteints, trois mois de congé à traitement entier, ou même, si besoin en est, trois autres mois à demi-traitement- Si le contrôle, pratiqué dans les conditions que nous avons proposées pour les candidats à un poste administratif, cos des résultats favorables, le malade pourra être rémtégré- Sinon, il devra bénéficier d’un congé de longue durée selon les dispositions des articles 1, 2, 3, 5, 7 de la Circulaire du 12 juin 1930.

Cette prudence dans l'octroi d’un congé à longue durée pour les cracheurs de bacilles sans lésion apparente, est également, et à plus forte raison, requise quand il s’agit de réformer ces malades et de déterminer chez eux un droit à la pension. Il en sera de même pour l'octroi des prestations aux malades susceptibles de bénéficier de l’assurance-maladie.

Il faut dans tous ces cas, ajouter aux termes nécessairement rigoureux de la loi, une part d'interprétation et de bon sens qui se fonde avant tout sur le fait que ces sujets, quoique tuberculeux, sont valides et susceptibles de se livrer à une activité normale. Sans préjudice pour eux-mêmes, on pourra ainsi éviter à la société les frais qu’entraînerait l’application trop littérale de la loi.

La tuberculose occulte à expectoration bacillifère est une forme dégradée, à peu près monosymptomatique de la bacillose, qui a la même signification que l’hémoptysie isolée.

Elle à un intérêt diagnostic considérable, car elle est la preuve que l’examen des crachats peut révéler une tubereulose pulmonaire qui, par ailleurs, est absolument silencieuse et échappe, en particulier, à l’investigation radiologique.

L'examen des crachats doit donc être pratiqué systématiquement quand on veut dépister la tuberculose.

Mais inversement, cette expectoration bacillifère étant une

manifestation de tuberculose discrète et généralement bénigne, il serait bon de réviser ce qu’il y a de trop absolu dans les conclusions que l’on a l'habitude de tirer de la constatation de bacilles de Koch dans les crachats. Cette notion est particulièrement importante à connaître pour l’appréciation des textes légaux et des mesures de prophylaxie sociale visant à protéger la collectivité.