REMARQUES ÉTIOLOGIQUES ET SYMPTOMES

Fréquence. Conditions d’apparition

Comme nous l’avons déjà dit, l'existence d’une expectoration bacillifère sans signe radiologique est une chose rare. Nous avons eu beaucoup de mal à réunir trente observations. Nous avons pourtant eu, à notre disposition, un nombre considérable de dossiers et nous avons demandé à la plupart de nos collègues de Paris, s’occupant de tuberculose pulmonaire, de nous signaler les cas susceptibles de nous intéresser. Tous les phtisiologues auxquels nous avons demandé leur avis sur cette question, considèrent également ces faits comme exceptionnels.

Dans la littérature médicale, nous n’avons trouvé que peu de renseignements sur la fréquence de cette forme de tuberculose : M. CorpiEr ayant examiné 1.486 malades présentant une expectoration bacillifère n’en a trouvé que deux sans signe d’auscultation et dont la radiographie fût normale. Cette statistique de 1 pour 750 environ, nous paraît même audessus des constatations habituelles. C’est dire que nous trouvons fort riches les statistiques de Grass qui, au Conorès de la Tuberculose de Wildbad (1928) (1) aurait prétendu avoir rencontré 76 cas depuis 1922 et celles de LoEweN qui rapporte 130 cas personnels. Nous en dirons autant de celles de MM. Jacquor et Urrorrz qui comptent 7 cracheurs de

(4) Cité par Lôwen.

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bacilles sans lésion apparente sur 642 malades examinés. Enfin, nous devons faire une place à part aux recherches systématiques effectuées dans certaines collectivités, de tels cas pouvant être plus fréquents. C’est dans ces conditions, en particulier, que se sont trouvés les médecins militaires Juzzien, MEERssEMAN, Faure et Marinier en France, BLacxwoon aux États-Unis.

Cette variabilité des chiffres statistiques n’est pas pour nous étonner. Elle est sous la dépendance de nombreux facteurs et au premier chef comme nous aurons à le montrer, de la conception que l’on se fait de la radiographie normale.

La manière de recueillir ces observations a, par ailleurs ; une influence considérable sur leur fréquence relative. Nous sommes convaincu que si nous pouvons en rapporter un certain nombre ici, cela tient surtout au fait que nous avons recherché la présence de bacilles dans les crachats, en dehors de tout autre signe net de tuberculose, sur la simple constatation de quelques manifestations bronchitiques, d’antécédents familiaux ou héréditaires suspects par exemple. Nous avons été favorisés aussi par le milieu où nous avons pu faire nos examens : en effet, nous avons surtout vu des malades de consultations ou de dispensaires ; très souvent ils venaient nous trouver parce que l’un de leurs parents proches était soigné pour une tuberculose pulmonaire patente, parfois même nous les avons convoqués pour cette seule raison.

Il s’agit, en général, d'individus assez jeunes. Ils ont l’âge habituel du début de la tuberculose pulmonaire, c’est dire qu'ils ont entre 18 et 35 ans. Mais nous avons plusieurs observations d'individus âgés de 50 ans et plus ; ils présentent alors souvent une forme un peu différente. Nous avons vu quelques cas chez des enfants. Nos investigations n’ont pas porté sur les nourrissons, mais il faut insister sur la fréquence avec laquelle de telles formes de tuberculose pulmonaire ont été signalées, à cet âge, dansla littérature, surtout à l’étranger.

Parmi nos malades, certains se sont donc révélés porteurs

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de crachats bacillifères à l’occasion d’un examen systématique (obs. XI, XIII, XIV, XXIV).

Huit présentaient des troubles de l'appareil respiratoire d'apparence banale : catarrhe des voies respiratoires supérieures, petite infection à type de grippe saisonnière, points de côté, etc. (Obs. IT, IV, VI, VII, X, XVI, XVIII, XIX).

Il y en avait autant dont l’expectoration était le seul reliquat d’une tuberculose pulmonaire banale (Obs. XXV, XXVI, XXVII, XXVIII, XXIX, XXX). M. MEERsSEMAN a récemment insisté sur ces expectorations-séquelles à la suite de cortico-pleurites.

Pour quelques-uns de nos malades, on peut invoquer une étiologie précise. Il s’est agi de l’injection sous-cutanée de vaccin antityphoïdique (obs. XV), de bains de soleil prolongés (obs. XX), d’un séjour au bord de la mer (obs. IV), d’un traitement par les rayons ultra-violets (Obs. XXIT). Nous pouvons en rapprocher les trois cas de Faure et M1- TINIER Où l’expectoration bacillifère fut consécutive à l’absorption d’iodure de potassium et celui de BLuME, après vaccination par le bacille de FRIEDMANN.

Dans trois de nos observations, l’examen des crachats a été pratiqué chez des individus atteints d’une localisation tuberculeuse quelconque, avec intégrité apparente du poumon, tant au point de vue stéthacoustique que radiologique : adénite (Obs. XXIV,) péritonite (Obs. XXII et XXII. OpP1Tz et NazBanrT relatent chacun une observation dans laquelle l’expectoration bacillifère a été constatée chez des pleurétiques sans aucune atteinte parenchymateuse manifeste. Surtout chez les enfants et les nourrissons, les auteurs allemands et américains signalent très fréquemment l’existence de bacilles dans les crachats au cours de tuberculoses ostéo-articulaires, ganglionnaires, péritonéales, voire méningées, sans aucun signe pulmonaire. On peut en rapprocher les recherches de WAaLcrEEN qui, sur 37 enfants atteints d’érythème noueux, put déceler des bacilles de Koch dans l’expectoration de 10 d’entre eux.

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Enfin, dans une de nos observations, c’est au cours d’une laryngite banale que furent faites les constatations bactériologiques. Ces expectorations bacillifères révélées à l’occasion d’une affection non tuberculeuse sont assez fréquentes. En général, il s’agit d’une maladie localisée à la plèvre ou au poumon, soit aiguë, soit chronique. Nous aurons l’occasion de revenir sur ces faits particulièrement intéressants, mais un peu différents de l’objet même de notre travail.

Antécédents

Les antécédents personnels et familiaux de nos malades sont importants à connaître.

Les antécédents familiaux n’ont pas été aussi souvent rencontrés que nous le pensions à priori. Chez seize de nos patients, en effet, nous n’avons pas trouvé de tuberculose tant chez leurs ascendants que chez leurs collatéraux. A la réflexion on comprend qu’il en soit ainsi. Les tuberculoses des parents réalisent, en effet, des infections massives et précoces qui sont peu compatibles avec l’évolution clinique si particulière des malades que nous avons à étudier. Il n’en reste pas moins que dans près de la moitié de nos observations, et dans la plupart de celles qui ont été publiées jusqu’à présent, il s’agit de malades à antécédents familiaux chargés. Il faut, en outre, tenir compte des contaminations plus discrètes que les malades peuvent ‘ignorer et de celles qu’ils nous cachent.

L'étude des antécédents personnels ne nous a pas révélé de tuberculoses dans treize cas. Parmi les autres, il s’agissait presque toujours d’accidents pleuro-pulmonaires de nature bacillaire certaine ou très vraisemblable (douze cas). Cinq de nos malades avaient des antécédents de tuberculose extra-pulmonaire (adénites, ostéo-arthrites, atteinte rénale), ce qui réalise une proportion très élevée. Dans la tuberculose pulmonaire banale, les antécédents de bacillose extra-

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pulmonaire sont, en effet, beaucoup plus rares comme le montrent en particulier les statistiques de Léon BERNARD et Camino (environ 3 %). Dans de nombreuses observations parmi celles qui ont été publiées, ces « tuberculoses externes » antérieures sont notées. Il s’agit le plus souvent de localisations ganglionnaires. Récemment M. Jacos a rapporté un cas d’expectoration bacillifère sans signe radiologique chez une jeune fille qui avait été atteinte quelques années auparavant d’un mal de Pott.

Signes fonctionnels et généraux

Les signes fonctionnels sont, le plus souvent, extrêmement discrets. La toux manque le plus souvent. L’expectoration est parfois facile, mais, dans la plupart des cas, les crachats sont rares. Plusieurs fois 1l a fallu faire usage d’une médication expectorante pour pouvoir les recueillir. Nous n’avons rien de bien particulier à noter au sujet de leur aspect, sinon que souvent ils étaient de type bronchique.

Nous avons constaté l’existence d’hémoptysies chez sept malades. Ce symptôme est d’ailleurs souvent signalé au cours de la forme particulière de tuberculose pulmonaire dont nous nous occupons. BLacxwoop, en particulier, y insiste dans les commentaires qui accompagnent la publication de ses trois beaux cas.

Chez sept autres, 1l y avait une dyspnée plus ou moins importante.

L'état général de nos patients était habituellement bon. Certains avaient même un aspect floride très particulier. Nous n’avons remarqué que dans sept observations l’existence d’un amaigrissement notable. Six de nos malades seulement paraissaient fatigués et quatre extrêmement asthéniques. Chez la plupart, il n’y avait aucune réaction thermique. Ce n’est que dans quatre observations (Obs. IT-ITI-XITI-XXIV)

que nous avons constaté l’existence d’un peu de fièvre. Cette

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rareté des réactions thermiques importantes a été signalée dans les travaux étrangers. Dans quelques circonstances cependant c’est à l’occasion d’une température élevée apparemment sans cause, et durant assez longtemps, qu’on a été amené à faire un examen de l’expectoration ; Mgersseman, Faure et Marinier, CARDIS et JOANNETTE, BLacxwoop ont aussi constaté des faits de cet ordre.

Signes physiques

Chez la plupart de nos malades (19), 1l n’y avait aucune anomalie à l'examen du thorax. C'est-à-dire que nous n’avons perçu chez eux, ni matité, ni modification des vibrations vocales, ni râles d’aucune sorte, ni frottements, ni souffles. Nous n’avons pas tenu compte des légères modifications du murmure vésiculaire ; il y a, sans doute, chez une partie très importante de nos malades, des respirations anomales, selon le terme de GRANCHER ; cette constatation nous paraît extrêmement intéressante, mais elle introduirait dans notre étude un élément trop subjectif pour que nous y insistions. On sait d’autre part depuis les travaux de MM. BEzançon, Risr et SERGENT combien il faut être prudent dans l'interprétation de ces modifications respiratoires.

L'existence de râles de bronchite a été assez souvent notée (8 cas) et, sans doute, leur fréquence relative seraitelle infiniment plus grande si nous ajoutions à notre statistique les différentes observations publiées dans lesquelles ce symptôme a presque toujours été signalé.

Enfin, trois de nos malades se présentaient avec les symptômes classiques de la sclérose pulmonaire : gros emphysème, quelques râles de bronchite, zones plus ou moins mates.

Dans l’ensemble, mises à part les anomalies du murmure vésiculaire, ou bien nous n’avons constaté absolument

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aucun signe, ou bien l’auscultation nous a décelé des râles à caractère bronchitique sans plus.

Formes eliniques

Pour nous en tenir au seul élément symptomatique, nous avons donc une série de caractères assez peu précis. Ce qui domine, ce sont là encore les faits négatifs : il n’y a, en général, que peu de signes physiques, peu de signes fonctionnels, des troubles généraux légèrement esquissés.

Toutefois, l'étude clinique de nos malades nous permet de les répartir schématiquement en trois groupes, réalisant autant de formes un peu particulières :

A) La forme à type de bronchite aigue.

B) La forme à type de sclérose pulmonaire.

C) La forme absolument latente.

LA FORME A TYPE DE BRONCHITE AIGUE est celle que présentaient six de nos malades (Obs. II, III, X, XII, XV, XX). Il s'agissait presque toujours d'individus jeunes, qui se comportaient à peu près comme s'ils étaient atteints d’une bronchite aiguë grippale. Selon les conditions d’apparition, on peut distinguer dans ce groupe :

19 La forme apparemment primitive.

20 La forme secondaire à une cause déclanchante dont l’action est toujours d’ordre congestif ou fluxionnaire {insolation, vaccination etc.).

LA FORME A TYPE DE SCLÉROSE PULMONAIRE est de beaucoup la plus fréquente. Nous l’avons notée chez dixsept malades. Quelques caractères qui lui sont un peu particuliers sont à mettre en évidence. Elle peut survenir chez des gens assez âgés, ou, plus exactement, c’est cette forme de tuberculose occulte que nous avons presque toujours observée chez des individus ayant dépassé 40 ans. Il n’en reste pas moins que des sujets jeunes peuvent parfaitement en être atteints. C’est aussi dans cette forme que se rencontrent surtout les hémoptysies.

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C’est également ce type clinique que revêtent les expectorations bacillifères isolées consécutives à une tuberculose pulmonaire antérieurement connue et radiologiquement constatée dont elles constituent, en quelque sorte, l’unique reliquat. Nous avons recueilli six observations de cet ordre parmi nos dix-sept formes à type de sclérose pulmonaire (Obs. XXV, XXVI, XVII, XVIII, XIX, XXX).

LA FORME ABSOLUMENT LATENTE survient surtout chez des individus jeunes. Nous l’avons observée sept fois. C’est à elle qu’appartiennent les observations de porteurs de germes sains publiées tant en France qu’à l’étranger. Nous aurons à discuter plus loin, cette interprétation pathogénique. Signalons cependant, dès maintenant, que cette forme peut, dans un délai plus ou moins long, précéder l’éclosion d’une tuberculose pulmonaire classique.

LA FORME DU NOURRIssON enfin qui s'apparente à la forme latente, doit être individualisée. Pour notre part, nous n’avons pas eu la possibilité de l’étudier, mais nous en avons trouvé de nombreuses observations dans la littérature. En dehors même de leur aspect clinique, ces cas, par la nécessité d’une technique de laboratoire appropriée, par leur pathogénie spéciale doivent, comme nous le verrons, être tout à fait séparés des tuberculoses occultes de l’adulte.