LIER

Observation LAËNNEC, 92.

Ulcères du poumon guéris par leur transformation en fistules demicartilagineuses. :

— La femme Day, âgée d'environ 68 ans, toussait et crachaït beaucoun ‘ depuis plusieurs années Elle avait habituellement la respiration courte et s'essoufflait facilement par l'exercice le plus modéré. Cependant, à ces incommodités près, qu’elle qualifiait d'asthme, elle $e portait assez bien, et vaquait de jour et de nuit à un service très pénible auprès d’une dame octogénaire et infirme. Elle avait les lèvres et les joues d’un rouge violet, de l’apnétit et assez d'embonpoint

Le 31 décembre 1917, elle fut Lrise de fièvre, avec dyspnée très forte, toux, crachats très visqueux, spumeux, de couleur vert d’eau pâle, demiopaques. Une saïgnée fut pratiquée et procura quelque soulagement.

Le 3 janvier, quatrième jour de la maladie, la malade fut transportée à l'hôpital Necker, où, examinée à l’aide du cylindre, elle présenta les symptômes suivants : la respiration ne s'entendait presque point et était accompagnée d'un râle crépitant bien marqué dans la partie inférieure et gauche de la poitrine, jusqu’à la hauteur de la quatrième côte ou à peu près La percussion donnait un son plus mat dans la même étendue et particulièrement dans le dos. Les battements de cœur ne donnaient aucune impulsion : ils s’entendaient dans toute l'étendue des parties antérieures et latérales de la poitrine et un peu dans la partie gauche du dos. Les contractions des oreillettes et des ventricules donnaient un bruit marqué et à peu près égal. Les veines jugulaires externes étaient gonflées. L'oppression et les crachats présentaient les caractères indiqués ci-dessus. D'après ces données, le diagnostic suivant fut établi :

Peri-pneumonie de la partie inférieure du poumon gauche. Dilatation légère des ventricules du cœur. :

Une seconde saignée, deux applications successives de sangsues et un vésicatoire appliqué sur le côté, produisirent un soulagement momentané; mais le 8 janvier, la fièvre, devint plus forte et il survint une stupeur mêlée de délire Le même jour, on observa que la respiration s’entendait avec beaucoup plus de force (respiration caverneuse) dans la partie supérieure du poumon gauche que partout ailleurs. Ce signe devait naturellement faire soupçonner que la malade était pectoriloque. Son état ne permettait plus de s’en assurer. Elle succomba le lendemain.

Ouverture faîte 2% heures après la mort. Le crâne ne fut pas cuvert.

À l'ouverture de la poitrine, on trouva les poumons adhérents à la rlèvre costale, &ans presque toute leur étendue, au moyen d'un tissu cellulaïkre abondant, bien organisé et évidemment d’ancienne date. Celui du côté droit, crépitant et très sain, présentait à son sommet une “æcavatlion capable de loger une grosse aveline. L'intérieur de cette cavité était taçissé par une membrane lisse, mince, égale, d’un gris de perle, et de nature demi-cartilagineuse, dans laquelle s’ouvraient plusieurs tuyaux brenchiques extrêmement dilatés et qu'on aurait pu prendre au premier abord Four des appendices de cette même cavité. La membrane muqueuse de quelques-uns de ces tuyaux était très pâle ; celle de plusieurs autres était rouge, mais sans gonflement

US En

Le poumon gauche présentait, à son sommet, une cavité anfractueuse dont la partie principale, de forme ovoïde, aurait pu contenir une noix. Un grand nombre de tuyaux bronchiques, du diamètre d'une plume de corbeau, venaient s’y ouvrir ; leur muqueuse était continue avec la membrane interne d2 l’excavation, qui offrait la même texture que celle du côté opposé, c'est-à-dire une consistance et un aspect moyens entre ceux d'une membrane muqueuse et ceux d'un cartilage. Cette caverne ne contenait qu'une petite quantité de sérosité presque incolore. Il n'y evait dans les poumons ni tubercules, ni granulations mitiaires. Le tissu pulmonaire environnant les deux excavations était crépitant et sain: seulement quelques-unes des anfractuosités, adossées en quelque sorte l'une à l’autre, étaient séparées par un tissu dur, formé du mélange d’une substance blanche, comme fibro-cartilagineuse, et de la matière noire pulmonaire, Fendu longitudinalement, ie poumon présentait dans tout son lobe inférieur et dans la partie inférieure du lobe supérieur, une consistance analogue à celle du foie. Un liquide purulent, mêlé de sang, suintait de toute l'étendue îe Vinetsion. Ce liquide abstergé, la surface de l'incision offrait un tissu grenu, compact, nullement crépitant, fortement rougi par endroits, et dans d’autres légèrement jaunâtre, mêlé d'un grand nombre de points noirs formés par la matière noire pulmonaire. La cavité droite du thorax était évidemment plus grande que celle du côté gauche. (Page 384.)

D’après cette observation, il semble bien que la tuberculose pulmonaire n'ait pas été la cause de la mort. Mais il manquait à Laënnec la bactériologie pour affirmer l’état évolutif du processus tuberculeux. Nous savons maintenant que de telles cavernes contiennent presque toujours des bacilles virulents et que, par conséœquent le malade n’est pas guéri au sens absolu du mot puisque son expectoration peut être encore bacillifère. Nous disons aujourd'hui que la lésion est /olérée. Néanmoins, le malade reste exposé — et c’est là le cas de l'observation précédente — à des poussées de bronchites hibernales ainsi qu’à des poussées caséeuses nouvelles ; l'expectoration qui semblait tarie, réapparaît et contient des bacilles. Cette forme tient donc üune grande place dans la contagion de la tuberculose.

Le diagnostic, surtout dans les périodes où l’expectoration fait défaut peut être délicat — parce que l'attention n’est pas attirée vers la tuberculose ni même vers une affection pulmonaire. Ce sont d’ailleurs ces sujets qui, bien souvent, échappent à toute visite médicale, puisqu'ils tolèrent bien ieurs lésions. |

S'il existe des signes cavitaires, c’est le diagnostic des cavernes qui se pose : caverne syphilitique surtout et dilatation des bronches. Le pneumo-thorax localisé qui peut prêter à confusion chez l'adulte est, en effet, très rare chez le vieillard (BARIÉ).

C'est l’examen bactériologique, la radioscopie qui trancheront la quéstion, |

2° Forme fibreuse.

Dans certains cas, le processus fibreux, déjà si commun chez le vieillard, prend une importance prépondérante qui imprime à la symptomatologie des caractères particuliers justifiant une description spéciale. De plus, cette forme fibreuse permettant des survies indéfinies, se rencontre très fréquemment chez le vieillard et semble ainsi constituer l'apanage de la vieillesse.

Pour certains auteurs, elle serait liée le plus souvent au terrain arthitique, de même que l’emphysème avec lequel pour BaRp (8), la sclérose est intimement associée. Pour Barié, au contrare, il n’en est pas toujours ainsi et cet auteur rapporte des observations de tphfisie sénile chronique compliquée d’emphysème notable sans lésions fibreuses très accentuées. Enfin, pour d’autres sieurs, la syphilis coïnciderait fréquemment (SERGENT).

Elle se présente en clinique sous des aspects variés de difficulté diagnostique très inégale.

A) Phtisie ulcéro-fibreuse cachectisante. — Cette forme isolée par Bard, fait transition entre la phtisie fibro-caséeuse et la phtisie fibreuse proprement dite. Elle est assez rare, mais elle se voit exclusivement chez les gens âgés.

Les lésions fibro-caséeuses sont très étendues et très torpides. Mais, si la sclérose domine, elle contient d'assez nombreuses cavernules suppurantes qui entretiennent un état cachectique très marcqué capable de réaliser une forme pseudo- cancéreuse *e la phtisie (PIERY, 72).

Elle apparaît chez les vieux tousseurs et catarrheux, mais le début est souvent difficile à préciser. Quelquefois cependant, il se fait assez nettement par l'élévation de la température, une fréquence plus grande de la toux et de l'amaigrissement.

A l'examen physique on trouve des signes d’induration et des bruits cavitaires au sommet. L'’expectoration est purulente, épaisse, composée de grumeaux épais, vert clair, brillants et translucides (crachats porcelainiques). :

L'aspect du malade est très spécial : c'est celui d’un cachectique, mais dont les forces sont encore assez bien conservées. L’anémie est marquée. On trouve de plus des signes de scléroses viscérales se traduisant par de l'hypertension, de l’albuminurie, ete.

L'évolution est plus lente que dans la forme fibro-caséeuse banale, elle est progressive et aboutit à la mort en plusieurs années.

Le diagnostic est délicat. Les lésions locales sont souvent discrètes, on pense à de la bronchite chronique avec induration, puis, devant la cachexie progressive, on fait le diagnostic de cancer latent, cancer de l'estomac le plus souvent.

Ke — 5 —

PAR! K x

L'on ne pense pas à rechercher la tuberculose par les examens appropriés, elle reste méconnue ou ne sera mise en évidence que par l’autopsie *. |

B) Phiisie fibreuse diffuse. — Le début est lent et insidieux. Le malade se présente comme un emphysémateux atteint de poussées de bronchite hibernale avec accès fébriles. L’expectoration est très

variable. Les signes physiques sont peu marqués, car la sonorité aüe à l'emphysème masque les condensations tuberculeuses,

d'autant plus que cet emphysème diminue l'état congestif du poumon par l’atrophie des capillaires. Aussi, du fait de l’emphysème qui les accompagne, les lésions tuberculeuses sont difficilement appréciables et les signes qui s'y rapportent indiquent toujours des lésions moins étendues qu’elles ne sonb en réalité, souvent même dans des proportions considérables comme d'a montré Tripier. . Cependant le diagnostic sera orienté assez souvent, vers la tuberculose par la présence de râles sous-crépitants localisés au sommet. Le souffle caverneux entendu quelquefois n'indique pas toujours

une exCavalion, car on peut trouver chez les emphysémateux séniles tuberculeux de la dilatation bronchique du sommet, transmise d'autant mieux que le tissu pulmonaire est condensé par la sclérose elle-même. Dans certains-Cas même, le souffle peut prendre le tunbre amphorique. (BARIÉ).

c) Forme cardiaque. —- Mais le diagnostic peut s'égarer beaucoup plus facilement si l’on est appalé à voir le malade à une phase tardive de l’évolution. En effet, la phtlisie fibreuse avec emphysème a une évolution progressive. La gêre respiratoire devient de plus en plus intense, non par l’évolution des lésions tuberculeuses, mais par l’augmentation de l’'emphysème et cela d'autant plus que l’âge est plus avancé. La toux devient pénible, quinteuse. La gêne respiratoire entraîne la dilatation du cœur droit allant jusqu'à l’asystolie, à tel point que le malade se présente non plus comme un pulmo:naire, mais cornme un cardiaque : pour peu que les commémoratifs soient difficiles à obtenir — chose fréquente chez les vieux — voici le diagnostic complètement égaré sur la véritable nature de la maladie. Devant l'asystolie, les œdèmes, on pense le plus souvent

1 « Chez ious les vieillards profondément amaigris et cachectiques que nous avons observés post mortem, le diagnostic de cachexie sénile simple a dù être ‘réformé : en dehors de l’âge avancé il y avait une cause profondément cachectisante que n'avait su dépister l'examen clinique ; ici c'était un néoplasme latent.…, ailleurs enfin et le plus souvent peutêtre, une tuberculose sénile cachectisante restée latente pendant toute la durée de son évolution ». (PIC, #).