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à une néphrite interstitielle, mais il n'y a pas de bruit de galop sauche et l'existence de lésions anciennes au sommet permet dans certains cas de penser à la tuberculose. ù

Parfois, à un moment quelconque de son évolution, la phtisie fibreuse se termine par complication pulmonaire aiguë, ou une gra nalie à marche rapide. Dans ce dernier cas il est curieux de constater la rétrocession des phénomènes asystoliques, lorsqu'ils existaient.

D) Phtisie fibreuse dense. — Cette forme, aussi fréquente que la précédente, est également l’apanage de l’âge mûr et de la vieillesse. Elle débute rarement avant 50 ans. C’est l’ancienne phtisie mélanotique de Bayle. Elle se différencie de la précédente par des signes de densification pulmonaire nets au sommet et la réduction de l'emphysème. (Obs. VII). Le diagnostic —- tout au moins de la nature tuberculeuse — est généralement beaucoup plus facile que dans la forme précédente. De plus, c’est dans cette forme que les hémoptysies sont particulièrement remarquables par leur abondance et “leur répétition, à te! point que quelques auteurs décrivent une forme hémoptoïique (BARIÉ) de la tuberculose sénile. Cette forme se rencontre presqu'exclusivéiment chez les malades atteints de tuberculose fibreuse dense,

Le début de la maladie est très insidieux. Le malade se présente également comme un bronchilique, maäis peu dyspnéique. L'expectoration présente le caractère porcelainique, mais les éléments épais sont-noyés dans une grande quantité de pituite diffluente. Les signes physiques sont ceux d’une sclérose du sommet : matité, augmentathon des vibrations, bronchophonie, souffle bronchique. Les râles sont rares et quand ils existent sont des râles de bronchite banale. De plus on trouve des signes d’emphysème localisé supplémentaire.

L'état général reste souvent bon pendant très longtemps, le retentissement sur le cœur étant beaucoup moins important que dans la forme fibreuse diffuse. Quelquefois cependant, il y a formation d’ulcérations et passage à la forme uüulcéro-fibreuse cachectisante.

La phtisie fibreuse dense donne, bien plus que la précédente, le tableau de la tuberculose pulmonaire. Aussi le dépistage ne présente pas de sérieuses difficultés. Ce n’est pas sur la nature que le diagnostic s’égare, mais sur la forme anatomo-clinique. On peut croire en effet à une phtisie cavitaire commune, mais dans ce dernier cas les bruits surajoutés. lorsqu'ils existent, sont de timbre humide. Le diagnostic ne sera complet que lorsqu'on aura recherché la syphilis chez ces malades. (Voir page 69).

3° Forme bronchitique ou catarrhale.

Nous abordons ici un problème diagnostic souvent très ardu à résoudre dans la pratique, celui de la nature de la bronchite chro-

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nique Chez le vieillard, problème d'autant plus important à notre point de vue prophylactique que :

1° La bronchite chronique ou catarrhe chronique est une maladie à ce point banale dans l’âge avancé qu’on a pu dire que le catarrhe pulmonaire est en quelque sorte la maladie obligée du vieillard. :NOCQUART).

2° Le malade tousse et crache abondamment, d’où le grand danger

. ‘de contagion.

3° La bactérioscopie faite systématiquement tend de plus en plus à restreindre le champ de la bronchite chronique simple au profit de la tuberculose. (Voir statistique).

Cette difficulté de séparer les deux affections par la seule investigation clinique a été vue admiraklement par Laënnec ; son génie semble déjà pressentir les découvertes futures qui seules nous permettent aujourd’hui de trancher le diagnostic. Après avoir décrit les symptômes et la marche du catarrhe muqueux chronique, Laënnec écrit : « Dans quelques cas rares, une fièvre hectique s’étabit ; l’amaigrissement, ordinairement médiocre et momentané dans cétte maladie augmente rapidement, et la maladie se termine par la mort après avoir présenté des symptômes tellement semblables à ceux de la phtisie pulmonaire ou tuberculeuse, qu’il a été jusqu'ici impossible de l’en distinguer autrement que par l'ouverture du cadavre ».

La, similitude la plus parfaite existe en effet entre ces deux maladies sous le rapport des crachats, de l’amaigrissement et de tous les autres symptômes. Et le Maître de l’auscultation, après avoir prescrit de rechercher plusieurs fois, à des heures différentes et pendant un certain temps « le gargouillement de la matière tuberculeuse ramollie », la respiration caverneuse, l'absence de son et de respiration, ne tire du manque de cés signes qu’une « forte présomption en faveur du catarrhe », mais il demande deux à trois mois d'observation pour que cette présomption se change en certitude.

- Si au point de vue clinique nous ne savons aujourd'hui rien de plus, l'analyse bactériologique des sécrétions nous démontre en revanche que nous ne pouvons en aucun cas sans elle, arriver à une certitude. Même dans certains cas où l’examen direct est négatif, la nature tuberculeuse de la’ bronchite peut être prouvée par l'homogénéisation et, dans les cas plus rares où cette dernière méthode est négative, la preuve peut être apportée encore par l'inoculation. La bronchite chronique est très étroitement unie à un emphysème