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considérable à tel point que cette association constituait pour les anciens une véritable entité morbide *
- « En pratique on peut. dire qu'un vieillard qui répond au tableau classique minutieusement décrit par les anciens du cotarrhe. chronique avec emphysème n'est, en réalité, qu'un vieux tuberculeux fibreux à forme bronchitique et avec emphysème secondaire. Aussi la question pourraitelle se poser de savoir si dans un précis des maladies du vieillayd un chapitre devrait être conservé pour la bronchite chronique en dehors de ia section consacrée à la tuberculose. » (PIC, 71). |
Devant un malade qui présente des symptômes de bronchite chronique nous nous demanderons d’abord si cette bronchite ne consiitue pas l'expression clinique principale d’une tuberculose fibrocaséeuse où fibreuse (Obs. I, VI) et nous en rechercherons les symptôèmes physiques. S'il n’en existe aucun, nous serons autorisés à pense: qu'il s’agit bien d’une bronchite chronique. Mais alors, qu’il soit question du catarrhe muqueuxr. de Laënnec, de la phtisie catarrhale de Beau, de la phltisie piiuiteuse de Canstatt, c'est le diagnostic de nature qui se pose et tous nos efforts devront tendre à déceler la tuberculose. Nous verrons que dans cette forme, encore plus que dans les autres, c'est à l'examen bactériologique en série, longtemps et patiemment pratiqué, qu’il appartient de trancher la question.
À vrai dire, dans certains cas, nous pourrons appuyer notre suspicion de tuberculose sur certains signes cliniques. C’est ainsi qu’une hémopiysie peut faire son apparition et, bien que certains auteurs contemporains fassent entrer les hémoptysies dans le tableau de la bronchite chronique non tuberculeuse, l'apparition du sang rouge dans les crachats est en faveur de la nature bacillaire de l'affection. Comme l'a montré Tripier, ces hémoptysies indiquent des poussées congestives péribacillaires, ce sont de véritables hépatisations aiguës tuberculeuse. Notre observation I est. très instructive à cet égard. On voit qu'en 1919 notre malade, après avoir pris froid, s’est mis à tousser et à cracher, a eu de la fièvre et a noté la présence de
1 En réalité l'emphysème paraît être une lésion constante chez le vieillard, puisque comme l'& montré M. Ameuille /Th. Paris 1908), l’emphysème serait lié à l’involution sénile. « Nous croyons avoir montré que l’emphysème pulmonaire est un état auquel le poumon doit aboutir tôt ou tard. Nous avons montré de même que l’évolution sénile du cartilage — ou du moins ce que nous appelons l'évolution sénile est précoce ou tardive suivant les sujets
Nous avons établi autant qu'on peut le faire, que les lésions, dites par nous, séniles des cartilages, sont en coïncidence constante, les degrés de l'une corrspondant aux degr 6s de l'autre’ »
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quelques filets de sang dans ses crachats : or c’est seulement en décembre 1920 que l’examen bactériologique révéla la nature tuberculeuse de l'affection.
Les observations IV et VII comportent les mêmes remarques.
On devra suspecter la tuberculose non seulement chez tout individu ayant des bronchites à répétition ou traînantes, mais encore chez celui qui présente des signes physiques localisés au sommet ; tous les auteurs s'accordent en effet à reconnaître que le siège unilatéral ou apexien d'une bronchite chronique est en faveur de sa nature tuberculeuse. Cependant il faut ajouter que le sommet du lobe inférieur dans la région juxtascissurale est aussi un point d'élection pour la localisation tuberculeuse.
L'existence d’un asthme concomitant, avec les caractères de l’asthme essentiel des classiques, trancherait le diagnostic en faveur
e la tuberculose. (PIERY). Pour Bezançon et de Jong, la tuberculose n'agirait dans la genèse de l’asthme qu'’indirectement, par l’intermédiaire de la sclérose, facteur d’asthme.
Enfin si toute bronchite chronique qui se fixe et se localise doit être suspectée spécialement de tuberculose, il faut retenir, et nous ne Craignons pas d’insister à nouveau sur ce fait, que parmi les bronchites chroniques qui demeurent constamment généralisées, il en est encore un bon nombre, qui ultérieurement, donnent la preuve indéniable de leur nature tuberculeuse. Parmi les conditions qui favorisent le passage à la chronicité, la tuberculose domine toutes les autres et c'est souvent cette évolution qui permettra de faire le diagnostié rétrospectif d'une bronchite aiguë considérée comme banale.
« Alors la bronchite chronique ne nous apparaît flus que comme une des multiples formes classiques de la tuberculose pulmonaire chronique. » (Pic 71.)
4° Forme pleurale.
La tuberculose pulmonaire du vieillard peut se présenter encore sous la forme d'une pleurésie. L'évolution, de cette forme est très variable. Dans certains cas, elle est rapide et aboutit à la mort en quelques semaines par granulie ou par complications cardiaques et se rattache plutôt aux formes aiguës ; dans d'autres cas, l’évolution est lente et la guérison même est possible.
La pleurésie séro-fibrineuse est fréquente, mais le diagnostic en est souvent difficile, étant donné la latence des signes physiques et fonctionnels. Elle constitue souvent une trouvaille d’autopsie.
La pleurésie séro-fibrineuse du vieillard est d'ordinaire, une. pleurésie tubercuieuse. Alors même que l'histoire clinique fait
penser à une pleurésie mécanique ou à un hydrothorax, il s’agit souvent d’une tuberculose pleurale et ia fréquence des épanchements purement mécaniques s'en trouve diminuée d'autant. (CRÉPIN, 34). L'’aulopsie permet toujours de retrouver le point de départ dans le poumon sous forme d’un foyer caséeux. Les signes principaux les plus constants sont la dyspnée et la matité. Mais, étant donné que chez le vieillard le poumon induré est très fréquemment adhérent à la paroi, la matité liquidienne peut manquer ; les vibrations, ainsi que le murmure vésiculaire, restent conservés. Seule la ponction peut trancher le diagnostic. La cytologie, l’inoculation au cobaye démontreront la nature tuberculeuse de l’épanchement.
Observation LE Coz, 55.
P... Jean, 71 ans. Hospitalisé en août 1910 pour sénilité présente à son entrée de l'œdème des membres inférieurs et une douleur précordiale nette. À l’auscuitation : respiration faible avec craquements secs au som: met gauche, tachyarythmic intense, arythmie nette et bruit de galop. Radiales très durées. Pression à la radiale 17. È
10 août 1910. Matité à la base gauche, souffle pleurétique, égophonie, abolition des vibrations thoraciques, pas de pectoriloquie aphone, pas de skodisme : espace de Traube normal. Une ponction exploratrice donne issue à un liquide citrin à formule cytologique nettement lymphocytaire ; la recherche des bacilles de Koch dans les crachats est positive.
En octobre 1910, après deux nouvelles ponctions exploratrices, qui donnent issue à un Hquide à formule nettement lymphocytaïre, après un nouvel exanven positif des crachats, au point de vue des bacilles de Koch, on porte le diagnostic de pleurésie bacillaire gauche chez un cardiaque. Le cobaye injecté avec du liquide prélevé au mois d'août a été nettement tuberculisé en l’espace d’un mois.
L’intra-dermo-réaction à la tuberculine pratiquée le 15 octobre est retardée : positive seulement au bout de 72 heures elle persiste nettement huit jours après.
12 novembre -— Crise de dilatation cardiaque, arythmie, tachycardie, souffle RARUSR RON La matité cardiaque donne 15 ‘centimètres de largeur ef 12 centimètres & de hauteur.
Le foie déborde les fausses côtes de quatre travers de doigt.
& décembre. — Pression à la radiale 17 & Disparition de l'œdème des membres inférieurs, diurèse abondante, 5 févrien. — Augmentation des signes d'auscultation au niveau de la
base gauche avec tachvcardie, Liquide citrin. Réaction de Rivalta positive. RE 5 février. — La pointe du cœur bat dans le 6° espace. Bruits du cœur sourds, lointains Espace de Traube sonore. Auto-sero-therapie : 3 centimètres cubes,
7 février. — Ponction évacuatrice (500 c. c.). Liquide jaune rosé, à formule cytologique lvmphocytaire ; symptômes d’urémie cérébrale. Au niveau du cœur, à la hauteur du mamelon, frottement péricardique.
14 mars. — Pônction évacuatrice 500 c. c.
L'état général actuel est satisfaisant.
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