CHAPITRE III

Diagnostic Positif

De l'étude que nous venons de faire des différentes formes cliniques de la tuberculose pulmonaire du vieillard, nous pouvons tirer, au point de vue du diagnostic en général, les. conclusions suivantes :

1° Dans certains cas, la maladie se présente avec des symptômes nets, très comparables à ceux de l’adulte, qui orientent rapidement le diagnostic du côté de la tuberculose. Il en est ainsi surtout dans la forme fibro-caséeuse banale.

2° Dans d’autres cas, dont la fréquence est pour cause très difficile à apprécier, mais qui doit être grande, la maladie évolue jusqu’à la mort sans que le diagnostic ait été fait, les symptômes pulmonaires étant très réduits ; et si on ne recherche pas systématiquement la tuberculose, les symptômes morbides sont rapportés à la sénilité. Il s’agit le plus souvent, dans ce cas, d’une forme aiguë, ou de la forme fibro-caséeuse latente, ou de la phtisie cavitaire stationnaire.

4° Dans d’autres cas, la symptomatologie est riche, mais larvée et le diagnostic est faussé dès le début, par exemple dans {a forme cardiaque.

4° Dans un dernier ordre de faits — les plus nombreux croyonsnous — l’attention est immédiatement attirée vers le poumon, mais la nature tuberculeuse des phénomènes constatés reste méconnue, vu, gi elle est suspectée, la preuve est particulièrement difficile à établir : c’est le cas des formes bronchitiques et emphysémateuses.

Nous pouvons donc dire que chez le vieillard, plus souvent que chez l'adulte, le diagnostic reste ou méconnu, ou erroné, ou hésitant, caractère qui le rapproche Lie diagnostic de la ie viscérale chez l'enfant.

C’est donc avec une rigueur encore plus grande qu'il faudra mettre en œuvre les méthodes modernes de diagnostic dont nous disposons ét, en particulier, l'examen bactériologique. Celui-ci a l'immense avantage d'apporter à la fois deux notions capitales : 1° la certitude du diagnostic de tuherculose ; 2° la présence d’une expectoration bacillifère et, par conséquent, du danger de contamination.

Nous allons passer en revue les différentes méthodes diagnostiques et nous verrons ce que l’on peu attendre d'elles dans le diagnostic ac la GP ANCE sénile.

75 00Pe EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE DES CRACHATS.

Du point de vue qui nous occupe avant tout : le dépistage des vieux semeurs de bacilles, il semblerait que seul l’examen bactériologique des crachats présente un réel intérêt. Räisonner ainsi serait faire preuve d'une méconnaissance complète des lois générales du diagnostic médical. En médecine, en effet, il n’est rien d’absolu et il est rare qu’une seule méthode diagnostique se suffise à elle-même. Nous avons vu que la tuberculose pulmonaire du vieillard a une marche irrégulière, qu'elle procède souvent par poussées, particulièrement dans les formes bronchitiques et que l’expectoration peut ôtre bacillifère d’une façon intermittente, tout au moins apparemment, eb pour des causes que nous essalerons d'interpréter.

Nous dirons donc que si un examen nettement positif nous apporte de suite la certitude, un ou même plusieurs examens négatifs ne nous permettent pas de conclure. Si nous avons quelque raison de croire le sujet porteur d’une tuberculose, nous mettrons en œuvre d’autres méthodes, dont le résultat, s’il plaidé en faveur de cette maladie, nous engagera à persévérer, avec plus de patience encore, dans la recherche des bacilles que, neuf fois Sur dix, nous arriverons an jour ou l’autre à déceler.

A) Examen direct des crachats. — Les résultats de cet examen sont très variables suivant les formes cliniques. Mais tous les auteurs sont d'accord pour affirmer que les bacilles sont, en général, plus difficiles à mettre en évidence chez le vieillard que chez l'adulte. Est-ce à dire qu'ils soient réellement en moins grand nombre ? —— Nous ne le croyons pas. Il nous semble qu'il y ait là simplement une question de duluñon, si l’on peut dire, plus ou moins grande. Le catarrhe étant, en eflet, l'accompagnement extrêmement fréquent de toute pneumopathie chronique chez le vieillard, il s'ensuit que les particules bacillifères sont novées dans une grande quantité de liquide diffluent. Mais, si notre tousseur crache par terre ou dans un mouchoir, comme cela: se voit encore trop souvent, la dose de bacilles virulents ne sera pas amoindrie une fois que cet abondant « excipient » se sera évaporé.

Nous recueillerons donc les erachats épais du matin et nous pré: lèverons les parcelles les plus opaques ou les plus purulentes, en avant som d'en mélanger un grand nombre sur la lame avant l’étalement.

Dans certains cas, au contraire, le malade ne crache pas. Il faut s'assurer qu'il n’avale pas ses crachats, fait fréquent chez le vieillard, surtout dans les formes aiguës s’accompagnant d’adynamie.

Sinon, il se peué que le malade traverse une période d'accalmie et

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il convient alors dele faise expectorer en lui faisant absorber soit

1 gr. d'iodure de potassium pendant trois jours, soit une potion à l'oxyde blanc d’antimoine.

Dans certaines formes aiguës, l'examen bactériologique peut ren-

dre de grands services : il est, en effet, positif dans les formes bron-

cho-pneumoniques. Dans la forme pneumonique, le diagnostic est encore tranché par le microscope qui permet de rattacher au pneumocoque ou au bacille de Koch l’hépatisation constatée cliniquement. Mais. dans la granulie, l’'expectoration n’est pas baciilifère et le diagnostic reste presque toujours incertain.

Dans la forme /ibro-caséeuse banale, l'examen bactériologique donne un résultat positif immédiat dans les 4/5 des cas environ.

Dans les formés fibreuses, la recherche demande souvent une grande persévérance. ;

Mais c'est surtout dans les formes bronchitiques emphysémateuses qu'il importera de prolonger l'observation et de répéter les examens avec l’idée que l’expectoration contient des bacilles et qu'il faut arriver à les trouver.

Notre observation IV est instructive à cet égard. Le malade entre à l'hôpital le 5 octobre parce qu'il tousse. On examine ses crachats le 6 octobre, le 29 octobre, le 11 novembre, le 11 janvier, le 15 février : c'est seulement le 13 mars qu’on arrive à trouver des bacilles — et, en grand nombre (4 à 5 par champ). Est-ce qu’il v a là une simple question de chance ? Est-ce que l'examen aurait pu être positif dès le premier jour, si le hasard avait permis que l'on prélevât précisément dans l’expectoration les parcelles bacillifères ? — Ou bien, est-ce que le bacille de Koch. relativement peu abondant dans les formes bronchitiques emphysémateuses, ne se montre réellement qu'à

x litre épisodique »? (MoncouR, 63). Il semble difficile d'appuyer

actuellement une réponse, dans l’un ou l’autre sens, sur une base véritablement scientifique. Seule, en effet, l'inoculalion au cobaye faite en série et parallèlement à l'examen bactériologique, pourrait nous âapporter la solution du problème.

B) Homogénéisation. — Devant la persistance du résultat négatif, on doit recourir à l’homogénéisation. Ce procédé qui, selon l’expression de M. le Professeur Rénon, « recule considérablement les limites Ze la tuberculose fermée », restreint également le domaine de la bronchite chronique pure. Mais il faut bien se rappeler que ce procédé comporte beaucoup plus de causes d’erreur que l’examen direct, et qu’il nécessite un outillage (verrerie «et produits) rigoureusement

propre, difficile à obtenir dans un laboratoire de fortune.

G) Inoculation. — Si ces examens restent négatifs et s’il est absolu-

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ment nécessaire d'affirmer le diagnostic -— comme cela peut arriver, lorsque dans une famille dont tous les membres sont réputés indemnes de tuberculose, on recherche l’origine d’une contamination — c'est à Finoculation que nous nous adresserons en dernier ressort. Dans certains cas, en effet, l’expectoration du vieillard est tellement abondante qu'il est très difficile d'y trouver les bacilles :

« Chez les bronchitiques emphysémateux présentant du’ catarrhe pituiteux, nous avons pu dans un seul cas trouver des bacilles par le procédé de l’homogeneisation. Les Eacilles sont ici en trop petite quantité et le plus souvent l'inoculation au cobaye est nécessaire pour per- rnettre de dire s’il y a encore ou non une lésion tuberculeuse ». (BEZANÇON et PHILIPERT !).

EXAMEN RADIOLOCIQUE

Nous n'’insisterons pas sur la nécessité de cette méthode, qui, heureusement, tend à s'imposer de plus en plus aux médecins. Actuellement, « ce qui nuit le plus à l'extension de la radioscopie systématique, ce sont les difficultés matérielles qu’éprouve le médecin placé dans la nécessité de s’en servir » (AMEUILLE, Î).

Il est possible que, dans de nombreux cas, la radioscopie ajoute peu de chose à l’examen clinique, surtout chez le vieillard où des modifications radioscopiques dûes à des lésions cicatrisées doivent être assez fréquentes ; mais quel précieux renseignement nous apporte ce simple passage à l'écran, lorsqu'il nous montre des lésions étendues, voire même une caverne muelte qu'aucun signe clinique n'avait permis de suspecter, ou dont les signes particuliers étaient masqués momentanément par d’autres bruits. C'est ainsi que le malade de notre observation 1, examiné le 10 décembre, ne présentait comme signes stéthacoustiques que des sibilances généralisées en avant et en arrière. Ce jour même, comme il est de règle dans le service de M. le D' Rist, au Dispensaire Léon Bourgeois, on l'examine à l'écran et l’or note :

« Taches et marbrures sur les 2/3 supérieurs du champ pulmonaire gauche. Aspect en mie de pain avec grosse image cavitaire (mandarine) sous la clavicule droite ».

Quatre examens de crachats avaient été négatifs un mois auparavant. Voilà donc un tuberculeux que, sans les rayons X, on risquait de laisser échapper et qui aurait continué à semer la contagion autour de lui. Un examen de erachats positif démontrait, peu après, la nature tuberculeuse de la caverne constatée à l'écran.

! BEZANÇON et PHILIRERT, Ac. de Médecine, 30 déc. 1913.