DEUXIÈME FORME. — FORME NERVEUSE

Cette deuxième formede tuberculose vertébrale sénile est celle qui est la plus sujette à l'erreur. Les phénomènes médullaires, grâce à leur caractère changeant et capricieux, simulent toutes les maladies de la moelle et déroutent le médecin, dont l'attention n’est nullement aturée vers l'os mais vers l'axe nerveux. Aussi, croyonsnous avoir raison d'isoler cette variété clinique, qui d’alleurs n’est pas une simple vue de l’esprit : l’anatomie et la physiologie pathologiques la justifient largement. Depuis longtemps déjà, Cnarcor! et MrcHaup* ont démontré que les phénomènes nerveux de la tuberculose vertébrale ne sont pas toujours dus à la compression de la moelle par les masses bacillaires ou les débris osseux ; le plus souvent, c'est une pachyméningite et une myéhle par réaction inflammatoire due au voisinage luberculeux. CorxiL* a dit que c'était une lésion tuberculeuse de la moelle. Toujours est-il que ces réacüons nerveuses peuvent exister avant l'effondrement

vertébral et, si cet effondrement ne se produit jamais,

1 Charcot, loc. cit.

? Michaud, t. Paris 1871.

* Cornil, Archives de physiologie, 1870.

eve nous aurons alors la forme nerveuse de tuberculose vertébrale sans la triade symptomalique de la forme classique, sans que l'exploration du rachis dénote un point douloureux, une déformation, un abcès qui puisse metlre sur la voie du diagnostic.

Mais, d'ailleurs, ce tableau clinique n’est pas forcément la traduction d'une myélite purement irritative, car la compression peut jouer son rôle sans qu'il y ait déformation du canal vertébral : un petit séquestre au niveau d'un trou de conjugaison sera la cause d’une névrite radiculaire, un abcès s'ouvrant sous les méninges agira par son volume avant de provoquer une réaclion inflammatoire.

Cette forme nerveuse de tuberculose vertébrale n’est pas spéciale aux vieillards ; mais n'avons-nous pas vu que la gibbosité diminue de fréquence avec l’âge, que chez les vieux la suppuration reste souvent silencieuse? Il nous est donc facile d'admettre que cette forme est commune dans la vieillesse, qu'elle constitue un type original de vertébro-tuberculose sénile, type que justifiera encore l'allure des symptômes. Car le système nerveux du vieux a, comme la colonne osseuse, subi l'atteinte des ans; les organes chargés de transmettre les ordres des centres, de propager la sensibilité et le mouvement, ont ressenti de bonne heure les effets de la détérioration vitale. La moelle épinière subit des modifications au déclin de la vie : son atrophie, quoique moindre que celle du cerveau, est incontestable :

Cruvercuier, Roxiranskr, Duraxp-Farpezfont vu que

1 Durand-Fardel, Traité pratique des maladies des vieillards.

Tr

les tubes nerveux sontintacts, mais quela myélineestun peugranuleuse. Les grandes cellules des cornesantérieures sont envahies par une forte pigmentation jaune, qui laisse souvent apercevoir le noyau moins facilement (DemaxGe)f. Le canal de l’'épendyme est presque constamment oblitéré dans toute son étendue par une prohifération épithéliale. La névroglie paraît plus épaisse, les travées en sont plus évidentes (Vurprax. Lecons de physiologie générale du système nerveux, Paris, 1866). Les vaisseaux sont altérés : c’est l’endartérite et la périendartérite des petites artères spinales signalées par Lrouvizze, par Leypen, et par DEuaxGe dans la Jievue de médecine (1884-1885).

Les nerfs des vieillards ne présentent pas le même volume, ni une blancheur aussi éclatante, n1 une vascularité aussi prononcée que chez l'adulte. Ils sont durs, rapelissés, paraissent plus secs, plus gris (Girau», (h. de Bordeaux, 1887-1888).

Un tel état anatomique retentit inévitablement sur la physiologie médullaire. Le système nerveux, cette machine de précision par excellence, que la moindre atteinte trouble si profondément, ne peut fonctionner de façon normale avec les altérations décrites. Aussi, les réactions seront-elles souvent singulières dans l'organisme rouillé par les ans.

Pour la lucidité de la description, nous ne ferons pas l'histoire schématique d'un malade atteint de cette forme de tuberculose vertébrale, ce serait trop s’éloigner de la vérité, car chez le vieillard la clinique est

* Demange, Ætude clinique et anatomique de la vieillesse.

Vie

faite d’exceptions et de cas particuliers. Nous croyons préférable de passer en revue chaque groupe de symptômes en donnant ce que chacun a de naturel et de particuher.

Nous étudierons les troubles de la sensibilité, de la motilité, de l'acte réflexe, les troubles trophiques, l’état général, la terminaison, et, dans un dernier paragraphe nous dirons la délicatesse parfois fort grande du diagnostic et la mise en garde contre l'erreur.

19° Sensibilité. — Les troubles de la sensibilité sont différents, selon qu'on les considère au début de l’affection ou dans la période d’état.

Les phénomènes du début sont des douleurs, les pseudo-névralqies de Charcot. Ces pseudo-névralgies, signalées comme s'observantde préférence chez l'adulte par Groëxor et SiGxEz, sont la règle dans cette deuxième forme de tuberculose vertébrale sénile. Quelquefois elles constituent seules tout le tableau clinique.

On a longuement étudié, sous le nom de sensibilité réflexe, toute une série de troubles nerveux périphériques au cours de la tuberculose à évolution chronique.

Névralgies, hyperesthésies cutanée et musculaire, l'arthralgie de Brau que BARBEREAU à appelé mélalgie, tous ces accidents nerveux seraient dus à un réflexe dont le point de départ est le poumon bacillure. Lépine a pu, par l’irritation de cet organe, produire des phénomènes de même ordre, c’est aussi par une action réflexe qu'il explique l’hémiplégie survenant au cours des pneumonies,

Ces faits sont trop bien démontrés pour que nous osions les révoquer en doute ; mais 1l nous semble que, par un abus peut-être excusable, on a souvent classé dans cette catégorie de troubles sensitifs des phénomènes névralgiques qui doivent être rapportés à une tout autre cause.

Perer a montré‘ qu'à la cause d'ordre réflexe, et même à la cause périphérique des phénomènes névralgiques 1l faut adjoindre une étiologie souvent méconnue, mais souvent réelle, qui est la cause d'origine centrale. Prenons la sciatique comme exemple. Déjà Trousseau (1868) en signalant le point apophysaire épineux, admet que : « Le point d'origine de la sciaüque est peut-être dans la moelle épinière elle-même, et que la douleur occupant la périphérie n'est que l'irradiation de la douleur spinale. » Voici ce que nous lisons dans la thèse de Frior (Paris, 1879) : « On a donné à la sciatique tuberculeuse comme cause le froid, l'humidité, l'anémie, la déchéance organique du système nerveux, etc. Sans mer l'influence de ces causes, nous croyons que les douleurs sciatiques observées chez les tuberculeux tiennent à des lésions anatomiques spéciales, intéressant le centre nerveux lui-même ou ses enveloppes, et retentissant sur les nerfs voisins. Dans l’autopsie d'individus morts de sciatique, on n'examine pas le centre nerveux, on se borne à l'examen du nerf el, de l'absence de preuves anatomiques, on conclut que la sciatique peut exister sans lésion appréciable. Deux de nos observations permettent de penser que

! Peter, Union médicale, 1877.

ia dans la sciatique tuberculeuse, il y a toujours une altération de la moelle ou des méninges, susceptible de provoquer secondairement une névrite périphérique. » Et dans la Revue de médecine de 1886, Raymoxp s'exprime ainsi : « Les douleurs diverses, les névralgies intercostales et lombaires, l’analoésie, l’hyperesthésie, et cette localisation bizarre décrite par Brau sous le nom de mélalgie, tout cela constitue un ensemble d’accidents qu'il est difficile a priori d'expliquer par une lésion périphérique — qu'après d’autres nous avons vainement cherchée — et qui se comprend au contraire facilement dans l'hypothèse plus plausible d'une lésion centrale. »

Nous apportons des observations dans lesquelles les troubles de sensibilité constituent seuls toute la maladie (obs. XXVIII, XXIX. XXX, XXXI). Mais quand se résoudra-t-on, devant une simple sciatique, à faire le diagnostic.souvent nécessaire, de mal de Pott tuberculeux ?

Et c’est chez le vieillard surtout qu'il faut s'attendre à rencontrer ces bizarreries cliniques : « Les deux cas de sciatique tuberculeuse qui ont servi de sujet à la leçon clinique de Peter, dit Frior', ont été observés sur des malades d'un âge avancé; aussi notre savant maître attribue-t-1l un grand rôle à la phtisie de la cinquantaine sur la coïncidence de la sciatique dans la phymie. De notre côté, les observations que nous avons pu recueillir portent sur des malades dont l’âge varie entre trente-cinq et soixante-deux ans; mais, hâtonsnous de le dire, nos tuberculeux les plus jeunes por-

1 Friot, loc, cit.