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taient sur leur physionomie le cachet d’une vieillesse anticipée, » Dans tous ces cas, la lésion vertébrale était survenue au cours d’une phtisie pulmonaire, et il a fallu tout le sens clinique d’un Peter pour isoler des phénomènes de «sensibilité réflexe » ces manifestations nerveuses de l’ostéo-tuberculose. « Les douleurs sciatiques, toujours persistantes el très rebelles, dit Frior, apparues au cours d’une tuberculose avancée, doivent faire soupçonner une altération tuberculeuse, soit de la moelle, soit des méninges, soit de la colonne vertébrale elle-même. »

Cette forme névralgique de tuberculose vertébrale, signalée par PETER au cours de la bacillose des poumons, n’est pas toujours secondaire : dans plusieurs de nos observations, le mal de Pott primitif n'a pour tout symplôme que les pseudo-névralgies (obs.XXVIIT, XXIX, XXX, XXXI).

Maintenant que nous savons l'importance et l'étendue de ces pseudo-névralgies, étudions leur nature et distinguons-les des autres troubles nerveux.

Ce n'est pas une névralqie névrose, comme dirait Lanpouzy !; par définition, c’est une neévralqie névrite. Il y a lésion. « Les pseudo-névralgies sont dues, dit Charcot?, à l’irritation des racines nerveuses ou des nerfs périphériques. » C'est une névrite des racines rachidiennes.

Dans une névraloie, la douleur se modifie à chaque instant et varie à l'infini: elle cesse tout à coup, pour

! Landouzy, Archives de médecine, 1875.

? Charcot, loc. cit,

io

reparaître avec la même promptütude, et ces rémissions, ces paroxysmes, sont certainement des caractères tout aussi spécifiques des névralgies que le trajet de la douleur sur des troncs ou des filets nerveux. Enfin, la douleur névralgique se déplace avec une rapidité et une intensité dont l’inflammation du névrilème n’est nullement susceptible

Rien de semblable dans la sciatique tuberculeuse. Dans celle-ci, le point apophysaire épineux existe toujours. Pas de foyers douloureux spéciaux à la cuisse. La douleur est égale dans toute la longueur du nerf Jusqu'au jJarret, elle est continue et persistante, et Le malade la compare à des coups d’épingle.

De plus, ces pseudo-névralgies tuberculeuses ont une marche progressive en rapport avec la marche des lésions bacillaires.

La sciatique est primitivement unilatérale, devient au bout d’un certain temps bilatérale; puis, à la sciatique double s'ajoutent des douleurs lombaires, intercostales, etc.

Il existe, en somme, de véritables associations de névralgies, de nouveaux territoires nerveux venant s'ajouter peu à peu à ceux qui ont été les premiers atteints.

De tels caractères ne permettent pas de confondre la sciatique-névrite due à la tuberculose des vertèbres avec la sciatique-névrose qui, sûrement plus rare, peut être due à la sensibilité réflexe de la tuberculose pulmonaire chronique.

Ce que nous avons dit pour la sciatique, prise comme

exemple, s'applique à tout nerf émanant du rachis et

DO ayant à se défendre, lors de son passage dans le trou de conjugaison, contre l'irritation bacillaire.

Ces phénomènes douloureux du début, ces pseudonévralgies peuvent persister el accompagner jusqu’à la fin la paraplégie motrice, lui donnant ainsi les apparences de la paraplégie douloureuse des cancéreux (obs. IT, XVIII, XXVI, XXVH, XXXVII). Mais ordinairement, une fois la paraplégie installée, les douleurs diminuent et cèdent la place aux troubles sensitifs de la période d'état, c’est-à-dire les fourmillements, les picotements, les crampes, qui sont le prélude et l’accompagnement fréquent des phénomènes paraplégiques.

Ces troubles de la période d'état sont constants, et si chaque malade n’a pas ces douleurs fulgurantes qui font croire à un tabès, ces soubresauts nocturnes qui les font mal dormir, 1ls sentent néanmoins l’engourdissement et les fourmillements de leurs membres inertes.

À ces phénomènes hyperesthésiques s'ajoute souvent un autre trouble de sensibilité : l’anesthésie. Il est rare que celle-ci apparaisse avant la perte du mouvement (obs. XXXTL'et XXXIV); en général elle survient à la période de déclin, comme pour assombrir un pronostic déjà sévère el altester un mal irréparable. Gowers! dit en effet que la disparition de la sensibilité est la marque d'un grand dommage. « car dans la corde el dans les nerfs il faut des lésions plus profondes pour abolir la sensibilité que pour arrêter la conduction motrice ».

1 Gowers, loc, cit.

2° Motilité. — La paralysie du mouvement est signalée dans presque toutes nos observations. Comme nous l'avons dit déjà, elle survient en général au début de la période d'état.

Sa marche est lente : simple faiblesse d’abord, parésie ensuite, elle ne devient paralysie complète qu’à la fin de l'affection. D’autres fois le processus est plus rapide, et le pottique de soixante ans se lrouve subitement privé de l'usage de ses membres.

La perte progressive de la motilité confirme une lésion médullaire, et peut, jusqu’à un certain point, dévoiler le siège du mal : les quatre membres peuvent être frappés quand les dégâts sont dans les vertèbres du cou; plus souvent la paralysie est le seul trouble moteur, car la tuberculose choisit de préférence la région dorsale. Mais on sait que les lésions de la moelle ne se limittent pas au point occupé par le mal de Pott ; elles ont pour conséquence des dégénérescences fasciculées secondaires qui s'irradient au-dessus et audessous du foyer initial de myélite. Ce sont les travaux de Leypen'!, de Vurrran?, de Cxarcor* et enfin le mémoire important de Boucaarp* qui ont fait connaître l'existence et le mode de répartition de ces dégénérescences secondaires : pour les cordons antéro-latéraux la sclérose suit une direction descendante, elle est ascendante au contraire dans les cordons postérieurs.

On comprend alors combien bizarres peuvent être

1 Leyden, Traité clinique des maladies de la moelle. 2 Vulpian, cité par Wiart, Revue de chirurgie, 1898. 3 Charcot, loc. cit.

! Bouchard, cité par Wiart, loc. cit.

NT

les manifestations cliniques de ces scléroses! Grâce à elles le mal de Pott égarera l'observateur en empruntant le masque des maladies systématisées de la moelle. Le chapitre du diagnostic en fera la différenciation.

Quand la perte du mouvement est brusque, la paraplégie a une autre cause, Toutes les paralysies pottiques ne sont pas en effet le résultat de la myélite et des scléroses consécutives : nous avons deux observations (XXXII et XXXIII) de paralysie pottique aiguë sans que la moelle « soit mécaniquement comprimée ou histologiquement altérée dans sa structure ». Ces paraplégies, — confirmation des vues de BrissAUD, — doivent être considérées comme dues aux névrites radiculaires, et on doit leur reconnaître une éliologie analogue à celle des pseudo-névralgies.

La paraplégie est flasque au début, mais plus tard il survient de la contracture des muscles paralysés. Toutefois, la disparition de la motihité n’assombrit pas le pronostic : la paralysie peut rétrocéder, même chez les vieux (obs. XXXV).

Les phénomènes paralvtiques ne se bornent pas aux organes de la vie de relation; la vessie et le rectum se paralysent aussi, d'autant plus que, chez le vieillard, ces organes ne sont pas loujours indemnes.

La constipation, la rétention d'urine, suivies l'une et l’autre d’incontinence, sont des symptômes constants de la tuberculose vertébrale sénile à une période avancée.

3° Action réflexe. — Le réflexe, fonction médullaire par excellence, s'exagère chaque fois que les nerfs étant sains, la moelle est irritée.

Fo ReRes

À une scialique, par exemple, avec exagération des réflexes, on doit reconnaître une origine médullaire, une cause centrale. De même, dans les paralysies spinales par compression, le phénomène du genou et la trépidation épileptoïde ne manquent jamais. Donc l'exagération des réflexes est un symptôme précoce de tuberculose vertébrale; c'est ce qui est parfaitement exposé el démontré dans la thèse de Gracomerri (Paris, 1898).

Mais, chez le vieillard, les réflexes n'ont pas cette. signification précise qu'ils ont chez l'enfant. De même que le fil électrique a besoin, pour transmettre le fluide, d’une enveloppe parfaitement isolante, de même le tube nerveux exige une intégrité complète pour fonctionner normalement. Or, nous avons vu que ces voies de conduction n'étaient pas respectées par les ans et qu'elles s'usaient comme le squelette et tous les organes.

Ne nous étonnons donc pas si Mogius ! a été conduit à considérer l'absence du phénomène du genou comme un signe possible, non pas de vieillesse, mais de sénilité, de décrépitude ; ne nous étonnons pas si l’exagération du réflexe, symptôme précieux pour saisir le mal à son début, nous échappe comme tant d’autres, L'originalité d’une affection sénile n'est-elle pas de s’effacer le plus possible?

Le réflexe peut donc être aboh chez le vieux tuberculeux vertébral. Mais quand 1l existe, 1l s'exagère au début, comme chez l'enfant, et diminue ensuite à me-

1 Mœbius, Centralblatl fur Nervenheilk., 1883.