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ENST sure que le foyer bacillaire gagne du terrain, que la myélite, les scléroses et les névrites arrêtent le fonc-

hionnement.

4° Troubles trophiques. - Ils existent comme chez l'adulte. Nous n'avons rien rencontré de spécial à la vieillesse ; peut-être sont-ils un peu plus fréquents, les tissus déjà mal nourris étant un terrain propice à leur

développement.

5° Etat général. — L'état général n'est atteint qu'à la période ultime du mal, le plus souvent lorsque la bacillose a envahi l'appareil pulmonaire. Jusque-là, le tubereuleux vertébral est un homme en apparence bien portant, souffrant de vagues névralgies que l'ignorance de la cause fait croire bénignes. La fièvre, les. sueurs, la diarrhée ne se mettent de la partie qu'avec la phtisie pulmonaire. C’est à peine si, sur le visage du pottique sénile, vous remarquez un peu d'amaigrissement. Vous n'avez pas chez lui ces yeux pleins de langueur, ce visage pâle, ces pommettes roses, cet air tuberculeux du jeune bacillaire. « Plus l’âge s'avance, plus le voile s'épaissit entre le monde et le vieillard », dit Réveillé- Parise, el 1l est difficile de savoir par le facies quel est l'organe qui souffre dans ce corps qu'on fait plus vieux qu'il n’est en réalité.

6° Terminaison. — Les accidents nerveux s'accentuent de plus en plus. Le malade, privé de l'usage de ses membres, est confiné au lit; sa vessie et son recum ne fonctionnent plus; les escarres transforment

toutes les saillies de son corps en de vastes ulcères, et le misérable vieillard attend ainsi que l'infection achève son œuvre en éleignant peu à peu ce qui, en lui, ose encore vivre. Heureusement qu'une complication fréquente, la phitisie pulmonaire, accélère souvent la marche de la cachexie et délivre ainsi le vieux, puisqu'elle le fait plus vite mourir.

7° Diagnostic. — Le diagnostic de cette forme nerveuse de tuberculose vertébrale est difficile. Dans le tableau clinique, rien qui alüre l'attention sur l’enveloppe solide de laxe médullaire. On se demande jusqu'où peut conduire l'erreur dans les maladies de l’âge sénile. Dans une observation de Groëxor!, n'a-t-on pas hésité entre une sclérose latérale amyotrophique, une sclérose en plaques, la neurasthénie et la névrite périphérique?

Un diagnostic positif n’est pourtant pas impossible : une névralgie intense, fixe, rebelle à tous les traitements, s'étendant d'une façon progressive à de nouveaux territoires nerveux, l’exagération des réflexes tendineux, une paralysie consécutive, constituent un ensemble suffisant de présomptions en faveur d’une lésion rachidienne. El, si ces phénomènes sont contemporains d’une bacillose pulmonaire, ne pas mettre sur le compte des névralgies réflexes ce qui doit être rapporté à la compression des productions tuberculeuses. Nous ne reviendrons pas sur la différenciation

déjà faite au cours de notre description.

! Grognot, thèse de Paris, 1897.

Où la confusion est peut-être possible, c’est tout à fait au début, lorsque le malade se plaint de crises douloureuses plus ou moins vagues, plus ou moins bien localisées au niveau du thorax ou de l'abdomen; on est alors tenté de les rattacher à un tabès commençant. Imserpis, dans sa thèse de Paris, 1886 (Symptômes du mal de Pott au début), étudie les crises viscérales du tuberculeux vertébral, et voici comment il les différencie des crises tabétiques : « La crise viscérale nerveuse d'ordre myélopathique est intermittente, dure quelques heures, quelques jours, puis les fonctions de l'organe affecté restent normales entre les accès et il ne reste pas même de légers troubles dyspeptiques. Dans le mal vertébral, l’intermittence n’est pas franche. Entre les manifestations bruyantes qui interrompent de temps en temps l’évolution monotone des accidents, les digestions sont paresseuses, l'appétit très diminué, le ventre se ballonne petit à petit et il existe un état nauséeux permanent chez quelques malades. Il semble donc qu’une différence profonde sépare les troubles gastrointestinaux du mal de Pott, des accidents d’origine myélopathique auxquels nous les avons comparés. Cependant, en regardant de près, on peut voir que les différences sont moins tranchées qu'elles ne paraissaient au premier abord. Si on examine avec soin les malades, on retrouve chez eux la trace d'épiphénomènes aigus se détachant sur le fond de l’ensemble symplomatique. Vomissements chez l'un, diarrhée chez l’autre, douleurs plus ou moins violentes à l’épigastre se montrent par intervalles. Enfin, des douleurs irradiées en divers sens, précédant ou accompagnant les

Eu 57 — troubles viscéraux achèvent de donner aux deux états une ressemblance assez grande .»

Ces crises se différencient done difficilement, et il suffit qu'il s’y ajoute des douleurs fulgurantes dans les membres, pour que l'erreur soit presque inévitable. Il ne faudra placer sur le malade l'étiquette de tabès qu'après la constatation d’autres signes caractéristiques, comme les paralysies oculaires ou l’incoordinaion motrice, que l’on ne rencontre pas dans la vertébro-tuberculose.

Si sur le vieillard examiné, l'état de sémilité et de décrépitude n’a pas amoimdri le pouvoir réflexe, l’exagération de celui-e1 lèvera tous les doutes.

L'exagération des réflexes permet, d'ailleurs, d’éliminer un grand nombre de maladies spinales. La trémulation épileptoïde, qui existe dans beaucoup de nos observations, fait habituellement défaut dans l’ataxie locomotrice, l’atrophie musculaire progressive, tandis qu’elle ne manque jamais dans les paralysies spinales par compression. Si elle n’est pas signalée dans quelques-uns de nos cas, nous savons pourquoi : le réflexe perd beaucoup de sa valeur chez le vieux. Mais 1l y a d’autres signes de différenciation : dans le mal de Pott, les muscles, par exemple, sont plus paralysés qu'atrophiés, et cela, parce que « dans la myélite transverse par compression il n’y a pas de lésions des cellules des cornes antérieures » (Teissier), et 1l suffira de faire celte distinction pour écarter l'atrophie musculaire

progressive et la sclérose latérale amyotrophique.

! Teissier, Pathologie interne, t. I.

« Dans les cas où la sclérose en plaques se limite à la moelle, il est facile de la confondre avec la myélite ‘transverse par compression, Mais l’absence de troubles de la sensibilité et d’altérations trophiques précoces dans la sclérose en plaques, l'existence de paralysies incomplètes et variables dans leur intensité, constituent les meilleurs caractères différentiels lorsque les symptômes céphaliques, l'embarras de la parole et le tremblement font défaut » (Teissrer : *.

Enfin, lorsque la paraplégie ouvre le cortège symptomatique, on peut parfois être tres perplexe: la paraplégie par compression est presque loujours plus accentuée d’un côté, et les réflexes sont plus marqués de ce côté plus paralysé.

. Dans quelques cas, heureusement rares, l'apparition brusque d’une paraplégie, la marche rapide de l’affeclion pourra dérouter,comme dans l'observation XXXII. Mais l'unique principe pour éviter l'erreur est tout simplement de penser à une lésion de la colonne vertébrale dès qu'on verra chez un vieillard des phénomènes médullaires difficiles à expliquer, que la symptomatologie soit simple ou complexe.

L'origine rachidienne de la lésion une fois reconnue, sa nature sera plus facile à déterminer: l'élimination des tumeurs et de la syphilis faite comme elle a été indiquée au chapitre IT, il ne restera plus que le diagnosic de tuberculose, diagnostic qui ne devra pas étonner.

1 Teissier, loc. cit.