CHAPITRE Il
LA FLORE DE L'EXPECTORATION DES ASTHMATIQUES RESULTATS DE L'EXAMEN DIRECT LES CULTURES. LES GERMES PRINCIPAUX
Nous avons examiné les expectorations de 35 malades atteints depuis un temps variable d’asthme bronchique. Les examens ont été très souvent répétés à trois ou quatre mois de distance chez le même malade. La flore s’est montrée toujours d’une grande fixité et sans conteste elle est souvent exclusivement constituée par deux espèces microbiennes principales : les Streptocoques et les Pscudoméningocoques. On trouvera à la fin de ce travail un tableau récapitulatif de la flore
de l’expectoration des malades que nous avons examinés.
Avant d'étudier les particularités de chaque espèce microbienne nous allons voir dans un court aperçu les renseignements qui peuvent être fournis par l’examen direct de l’expectoration après coloration par la méthode de Gram-Fuchsine. Les germes sont en général assez rares. Le plus souvent on note des cocci isolés ou groupés en diplocoques, prenant le gram. Cet aspect les a fait souvent confondre par quelques au-
| leurs avec fe. pneumocoque. En réalité, les pneumo- : coques sont rarement isolés dans l'expectoration des Ë asthmatiques et l'aspect que nous venons de décrire
correspond na lent à celui des Streptocoques. A côté de ces premiers, on trouve souvent des cocci
isolés ou groupés en grains de café et ne prenant pas le Gram. Ces germes sont généralement extracellu-
laires et très rarement nous les avons vus phagocytés jar les polynucleaires. On note toujours dans la pré-
paration des nombreux polynucleaires parfois peu alté-
rés, d’autres fois profondément déformés et à noyau pycnotique. |
L'examen direct est généralement confirmé par les
cultures. Nous allons examiner avec quelques détails
les deux germes principaux de la flore : les Strepto-
coques et les Pseudoméningocoques.
LES STREPTOCOQUES
Les Streptocoques constituent en règle la flore prédominante de l’expectoration des asthmatiques. De nombreux auteurs ont mis en évidence ce fait; nous ne citerons que les principaux travaux de Rackemann, de Rogers, de Walker et de Haïbe. Nous avons recherché ces germes par la méthode de la gélose au sang en couche mince coulée en boîte de Petri. La technique a été longuement décrite et il est inutile d’y revenir.
Dans l’expectoration des asthmatiques, on trouve des Streptocoques hémolytiques, des viridans et des anhémolytiques. Brown qui a parfaitement étudié les aspects de ces germes en gélose au sang a proposé une classification basée sur les caractères d’hémolys?; nous allons la reproduire dans ses principales lignes.
Le Streptocoque « : les colonies sont entourées par
ee une zone brunâtre ou verdâtre. Autour de celle-ci, on note un deuxième anneau plus où moins. décoloré.
L'examen microscopique permet de déceler dans ce deuxième anneau la présence d'hématies partiellement
me
décolorées. :
Le Streptocoque 8 : correspond au Streptocoque
hémolytique. La colonie est entourée par un halo plus.
ou moins large complètement décoloré et d’un brillant particulier. L’examen microscopique montre la disparition complète des hématies dans la zone d’hémolyse.
Le Streptocoque « : intermédiaire au Streptocoque a et 8.
Le Streptocoque Y : anhémolytique.
Il faut reconnaître que la classification de Brown
permet de définir de nombreux Streptocoques qui, par leurs caractères d’hémolyse, se placent entre les viridans et l’hémolytique. Mais d’autre part Brown ne fixe que certains aspects des Streptocoques en gélose au sang et il nous a semblé qu'entre l’anhémolytique, le viridans et l’hémolytique, il y a toute une gamme d’aspects qu'il serait très malaisé de définir.
Nous désignerons les Streptocoques examinés par nous comme hémolytiques ou viridans et nous ajouterons à côté de chaque souche la classification de
Brown quand ses caractères étaient d’une particulière netteté.
L'aspect des colonies de Streptocoques après ense-
mencement des expectorations est différent suivant le milieu employé.
En gélose ascite inclinée, les Streptocoques se développent en 24 ou 48 heures. Ce sont rarement des colonies en goutte de rosée ou en grains de semoule, mais
Er, æ
vent une élevure caractéristique. Le
a mince couche de gélose au sang des boîtes de Petri. ‘Les colonies se présentent généralement sous la forme
anhémolytiques. | De plus, les colonies se développent Loos dans l'épaisseur du milieu et il est probable que cette rela-
germes. En effet si l’on compare la quantité des colonies d’un tube de gélose au sang inclinée ensemencée avec ja même quantité de produits pathologiques à celle d’une boîte de Petri contenant le même milieu, mais ensemencée de la façon que nous avons indiqué, on constate que dans cette dernière le.nombre des Streptocoques est beaucoup plus grand que dans le tube de gélose.
Les caractères d’hémolyse des différents Strepiocoques ne peuvent être étudiés que dans la gélose au sang en couche mince et les tubes de gélose inclinée sont pratiquement inutilisables.
Nous avons toujours vérifié les caractères hémolyliques des colonies à la loupe et au microscope.
Dans lPexpectoration des asthmatiques, le Streptocoque constitue sans conteste le germe prédominant. Les viridans sont en général plus nombreux que les hémolytiques et les anhémolytiques stricts sont assez rares.
En pratique, on réussit toujours à isoler des héma- ‘lytiques et des viridans et il est presque exceptionnel qu'une de ces deux espèces fasse défaut.
des colonies assez diese légèrement plissées et es bords finement {festonnés. Leur centre présente sou
: +. Bien différent est l'aspect des Streptocoques dans
biconvexe typique. Parfois, bien rarement d’ailleurs, on note des colonies irrégulières, épineuses, en général Fe
E— tive anaérobiose facilite le développement de ces
OC
Les hémolytiques sont souvent typiques et l’examen microscopique montre la disparition complète des hématies dans l’anneau de Ivse. Parfois la colonie est entourée par une collerette verdâtre ou brunâtre et, au dehors de cette première, existe une zone d’hémolyse nette comparable à celle des Streptocoques précédents.
Ces deux aspects correspondent aux Streptocoques B et « de Brown et nous les considérons comme étant les seuls hémolytiques, le test d’hémolyse étant donné par la disparition des hématies dans l’anneau clair entourant les colonies.
Les Viridans sont parfois assez typiques, les colonies étant entourées par une aréole verdâtre; l'examen microscopique montre que les hématies ne sont nullement raréfiées à leur niveau. À côté de ces. Viridans typiques on note souvent des colonies entourées par un anneau vert clair et on décèle au microscope une raréfaction des hématies. Un degré de plus et la colonie est entourée par deux anneaux concentriques. Dans l’anneau intérieur les hématies ne sont pas diminuées de nombre tandis que leur raréfaction est très nette dans l'anneau extérieur.
Nous considérons ces Streptocoques comme des Viridans; ils correspondent en partie au type « de Brown.
Enfin, il existe des Streptocoqurs anhémolytiques n'ayant aucune action sur les milieux au sang. Ce sont les de Brown. *
Cerlains caractères morphologiques des Streptocoques que nous avons isolés chez un asthmatique sont souvent assez particuliers. L'aspect en diplostreptocoques est extrêmement fréquent. Ces germes prennent bien le Gram surtout dans les premières cul-
Her Tr
res " ra pas rare de trouver au due. ou troi-
sième répiquage. des grains ou même des chaïinettes se décolorant par la méthode de Gram. Les formes d’invoiution sont très fréquentes surtout pour les souches très récemment isolées. | |
Les Streptocoques des asthmatiques présentent
surtout certaines particularités que nous allons rapidement signaler.
La première est que ce germe s’adaptant difficilement aux milieux artificiels de culture, nous avons insisté sur l'importance d'utiliser pour les premiers passages de la peptone glucosée ou du bouillon ascite, car les Streptocoques meurent souvent très rapidement en bouillon ou en gélose simple.
D'autre part, nous avons signalé que certaines souches de Streptocoques s’autolysent au deuxième ou au troisième repiquage. La Jyse n'est pas complète, car on trouve parfois dans le milieu une grande quantité de débris amorphes ne gardant pas le Gram, mais toute forme typique a disparu.
Ce fait paraît assez particulier au germe de cette
origine et nous ne l’avons jamais vérifié dans des Streptocoques venant d'infections humaines où animales graves.
Il est curieux de constater que ces +antolysats gardent leur pouvoir antigèné; une de nos malades soignée par un vaccin ne contenant que des débris de Streptocoques a bénéficié d’une façon très marquée de son traitement vaccinal.
Enfin un dernier caractère des Streptocoques des asthmatiques et le fait de vacciner facilement les milieux, non seulement pour les germes de même origine, comme l’a montré Haïbe, mais parfois pour les Streptocoques venant d'infections humaines graves. Il est
à noter que ces derniers vaccinent en n général ta mal les milieux où ils ont végété.
Ces caractères que nous venons de mise permettraient-ils de classer dans une catégorie à part les Streptocoques des asthmatiques? Nous ne le croyons pas. À notre avis, ces germes après un long séjour dans les voies aériennes, peuvent perdre quelques-uns de leurs caractères, parfois même ils sont profondément modifiés, mais leur présence n’est pas la signa- Lure d’une affection asthmatique et nous ne saurions {rop insister sur ce fait.
Les Streptocoques donc constituent dans la plupart des cas la flore prédominante de l’expectoration des asthmatiques; dans presque tous nos examens nous avons réussi à isoler des hémolvtiques et des viridans, ces derniers étant en général les plus abondants.
Depuis quelques années, Haiïbe a beaucoup insisté sur la présence des streptocoques hémolytiques; il fait jouer un rôle important à ces germes dans la pathogénie de l'asthme bronchique. Nous ne pouvons que confirmer la fréquence des Streptocoques hémolytiques dans les crachats des asthmatiques, mais nous ne croyons nullement que ces germes soient plus fréquents chez les asthmatiques que chez les bronchiüHiques chroniques ou même chez les sujets sains. Widal et Bezançon ont depuis longtemps démontré la présence constante du Streptocoque hémolytique sur la muqueuse bucco-pharyngée des sujets sains; nous ne pouvons que confirmer ces constatations. Nous dirons de plus que la flore de l’expectoration de très nombreux bronchitiques chroniques ressemble d’une manière frappante à celle des asthmatiques et que rien ne permet, dans la plupart des cas, de distinguer ces deux flores. Nous reviendrons sur ces faits.
ARS des asthmatiques ont insisté sur Ja particulière fréquence des ‘Streptocoques. La présence des Pseudoméningocoques est moins souvent signalée par Walker, Rackemann, Singer et Woldrich et, dans la plupart des cas, les auteurs se contentent du diagnostic de cocci Gram négatif sans donner plus d’explications.
Or, s’il est assez rare que les Pseudoméningocoques
constituent la flore prédominante, il est néanmoins
exceptionnel de ne pas les trouver comme germes associés dans l'expectoration des asthmatiques.
Les Pseudoméningocoques sont des microbes diificiles à cultiver; ceci explique les chiffres variables qui ont été donnés sur leur présence.
Storm van Leeuwen nous en donne une preuve évidente. Il ensemence les crachats dans deux milieux différents : le bouillon glucosé au cerveau et les boîtes de Petri de gélose sang. Or, dans Île bouillon au cetveau il ne trouve du catarrhalis que dans 9 % dex cas, tandis que dans les boîtes de Petri en gélose au sang, il le décèle dans une proportion de 82 % des cas. Ces faits se passent de commentaires.
En ce qui nous concerne, nous sommes arrivés presque toujours à isoler des Pseudoméningocoques dans les expectorations des asthmatiques et nous ne croyons pas que leur rôle doit être absolument négligé.
Les Pseudomeñingocoques sont certes, ainsi que les Streptocoques, des hôtes normaux des voies aériennes, mais ils peuvent acquérir dans des conditions non encore élucidées une redoutable virulence.
Responsables souvent de pharyngites, d’angines ai-
La plupart des auteurs qui ce étudié 1 flore de
guës, ces germes peuvent se localiser au niveau des
méninges (dans la littérature médicale nous trouvons . au moins une quarantaine de cas de méningites à Pseudoméningocoque). On trouvera cette question parfaitement exposée dans un travail de MM. Dopter, Andrieu et Crosnier paru très récemment.
Nous ne retiendrons de tout ceci qu’un fait : ‘les. Pseudoméningocoques ne sont pas forcément des Saprophytes et leur rôle doit au moins être discuté dans certaines affections chroniques du rhinopharynx et des voies aériennes inférieures.
La plupart des Pseudoméningocoques se rapprochent par leur morphologie du méningocoque de Weichselbaum. Mais l’aspect des colonies, les caractères de fermentation et d'agglutination permettent de les différencier facilement de ce dernier.
Nous allons tout d’abord résumer les caractères principaux des Pseudoméningocoques. Nous insisterons ensuite sur certaines particularités de ces germes quand ils sont isolés de l’expectoration des asthmatiques et des bronchitiques chroniques.
Les Pseudoméningocoques peuvent être divisés en cinq types principaux :
Le Micrococcus catarrhalis ;
Le Diplococcus Pharyngis Flavus;
Le Micrococcus Pharyngis Cinereus;
Le Diplococcus Pharyngis Siceus;
Le Diplococcus Crassus.
1. Le Microccus cutarrhalis : se présente dans les cullures soit en cocci isolés, soit en diplocoques, parfois en tétrades. Il ne prend pas le Gram. Les colonies en gélose ascite sont petites, opaques, parfois brunàtres; leur surface et leurs bords sont souvent fine
ment plissés. Il ne fermente aucun sucre.
"® Les Flauus + se cie iSene par la couleur jaune
ae parfois € cerumen » de leurs colonies, surtout dans
les milieux au sang. On distingue généralement trois espèces de Flavus DÉS ENS - Se | |
ER e Flauns I. Se D ati par des colonies jaunàtres s'émulsionnant facilement dans l’eau. Morpholosie du méningocoque. Fermente tous les sucres.
Le Flavus IL Colonies jaune clair s ‘émulsionnant difficilement dans l’eau physiologique. Se développe mal en gélose ordinaire. Les coccis sont en général très petits. Fermente tous les sucres.
Le Flavus IH. Est certainement celui qui se rap-. proche le plus du méningocoque. Ses colonies sont pe- Utes et translucides. Comme le méningocoque, il fermente le glucose et le maltose et reste sans action sur levulose. Il n’est pas agglutiné par le sérum antiméningococcique, mais souvent par le sérum normal.
3. Le Micrococcus Pharyngis Cinereus. Colonies blanc grisâtre. Coccis en général très volumineux. Sans action sur les sucres.
4. Diplococcus Pharyngis Siccus. Se présente sous un aspect extrémement caractéristique, non par sa morphologie qui se rapproche de celle du méningocoque, mais par ses caractères de culture. Ses colonies opaques, ternes, parfois plissées, adhérent fortement au milieu et le plus souvent on ne peut les détacher sans arracher un débris de gélose. Ils fermentent tous
les sucres.
Le Diplococcus Crassus. Ce germe décrit par Jaeger est assez différent des Pseudoméningocoques jusqu'ici étudiés. Ses colonies sont opaques et blanchâtres. Le germe se caractérise surtout par des pro-
priétés Hibtorialee hiques En effet le (Grassus garde partieHement le Gram et, dans la même préparation, on verra des grains colorés en violet et d'autres en.
rouge. 7 Mac rs PUR
La disposition en diplocoque ne nous à pas semblé très fréquente; nous avons surtout noté l’aspect en | grains isolés et en grappes.
Le Crassus fermente tous les sucres et agglutine parfois à faible dose le sérum RON ACTES
La description classique que nous venons de don- à ner correspond généralement aux aspects des Pseudoméningocoques isolés dans l’expectoration des asthmatiques.
Mais certains caractères et surtout la difficulté d'adapter ces germes aux milieux artificiels de cullures, semblent assez particuliers aux pseudoméningocoques des asthmatiques et des bronchitiques chroniques.
C’est pour cela que nous allons insister sur la technique d'isolement et le diagnostic de ces germes.
On dit habituellement que les Pseudoméningocoques sont faciles à cultiver. Or, ce fait n’est-pas exact, du moins pour les germes qui proviennent des crachats. Si l’on veut obtenir des souches pures il faut adopter une technique précise. Sans cela, on s'expose à de nombreux échecs.
11 faut d’abord distinguer les cultures de produits pathologiques et les cultures pures.
L’ensemencement d’une parcelle de crachat donne naissance à des colonies qui se développent facilement.
Elles revêtent des aspects différents.
1" Des colonies de deux ou trois millimètres de
ge Des colonies étalées : à bords finement crénelés, “le centre piissé «en rosette > PT CORRE N ANR ton + PPT USA D Pere Vel LS 3e Des colonies volumineuses, remet plissées. Toùs les plis semblent partir d’un centre directeur.
