TECHNIQUE

Presque tous les auteurs qui ont employé la bactériothérapie ont suivi la méthode des injections sous-cutanées. Les théories pathogéniques nous ont montré en effet que c'était à ce niveau même, sur place, que se faisait la réponse défensive de l’organisme.

Comme on.n’a à injecter que de très petites quantités de liquide, 1,2 ou 3 centimètres cubes au plus, on peut faire ces injections en n'importe quel point du corps, partout où Le tissu cellulaire est suifisamment lâche pour se laisser distendre.

La plupart des auteurs préconisent pour faire les injections préventives la face postérieure de la racine du bras, et poussent l’injection au niveau desinsertions du deltoïde.

C’est là que nous avons commencé nos piqûres ; mais ce point d’inoculation a été abandonné par nous. A la suite de l’injection en effet, une légère réaction locale se produit; la région devient douloureuse, non pas tant spontanément qu’à la pression, et les malades inoculés ainsi à la face postérieure se plaignaient tous de souf-

frir beaucoup à ce niveau.

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ls ne pouvaient rester couchés autrement que sur le côté opposé à la piqûre, ce qui pour untyphique en état de stupeur est une position plus pénible à garder que le décubitus dorsal.

La paroi abdominale, lieu d’élection pour les injections de sérum, ne nous paraît pas non plus très recommandable. En effet, une contracture musculaire de défense se produit très rapidement à ce niveau, et rend impossible le palper abdominal. Elle pourrait donc empêcher de percevoir une complication profonde, une perforation intestinale toujours à redouter dans cette maladie.

Pour toutes ces raisons, la région de choix nous sem-. ble-t-elle la région thoracique antérieure ; à peu près à mi-hauteur entre la clavicule et le mamelon. C’est la région d’inoculation préconisée par Semple et par Netter.

On fait une injection sous-cutanée suivant les règles de l’asepsie habituelle, après avoir touché le point où va pénétrer l'aiguille avec un peu de teinture d'iode.On pousse lentement l'injection, —en plein tissu cellulaire en évitant avec soin de se trouver dans le muscle ou le derme ; — puis on retire brusquement l’aiguille et on met au niveau de la piqûre un peu de teinture d’iode ou d’alcoo!l sans frotter ni masser le lieu de l’injection.

On fera la piqûre suivante du côté opposé, la troisième dans le voisinage de la première en ayant soin de ne pas piquer exactement au même endroit : car, ainsi que le fait remarquer Semple, les substances bactériologi-

ques étant formées dans les tissus au point mème de

é . . . ,, . Ve l’inoculation, ceux-ci pourraient s'épuiser et ne pas répondre à une deuxième excitation.

C’est la méthode habituelle, la seule que nous aurons

en vue ici.

Cependant il nous faut signaler que d’autres expérimentateurs ont essayé d'introduire dans l'organisme par d’autres voies les bacilles tués.

Wright, puis Courmont et Rochaix ont tout d’abord essayé la voie buccale sans grands résultats. Il fallait faire ingérer une trop grande quantité de vaccins ; ceuxci finissaient par provoquer des troubles digestifs mar- . qués, et l’immunité ainsi obtenue était inconstante et peu solide. Les ferments digestifs détruisaient au fur et à mesure ou modifiaient les toxines.

Cependant, plus récemment, Lumière et Chevrottier (Académie des Sciences, janvier 1914) auraient repris cette méthode et auraient obtenu des résultats favorables.

Par la voie intestinale au contraire, les résultats obtepus sont très satisfaisants. Ces auteurs recommandent de porter le lavement très haut dans le rectum à l’aide d’une sonde molle, de le faire conserver longtemps, et l’on peut ajouter sans inconvénient quelques gouites de laudanum.

Leurs expériences montrent que par ce procédé on peut rendre les lapins réfractaires à la maladie ; et que chez l’homme, le pouvoir agglutinant bactériolytique et bactéricide apparaît rapidement dans le sérum.

Enfin cette méthode essayée dans les hôpitaux de Lyon

aurait très notablement diminué la durée d'évolution de la fièvre typhoïde. Cette méthode n'a peut ètre pas cependant la même intensité d'action que la vaccination sous-cutanée : son seul avantage est de supprimer toute réaction locale ; son gros inconvénient est de né- cessiter des doses considérables de vaccin.

Courmont et Rochaix préconisent des doses de 100 centimètres cubes de culture par lavement et deux lave-

ments par jour jusqu'à la guérison.

La voie intraveineuse a été employée par Friedberger et Moreschi et plus récemment par Nicolle Conor et Conseil qui tous l’ont employé en cas de vaccination préventive. La goutte de culture contient 400 à 500 millions de microbes, Ils la diluent dans 10 centimètres cubes de sérum physiologique et l’injectent dansles veines. Par ce procédé il y a aussi absence complète de réaction et de douleur locale. Cette inoculation élèverait beaucoup plus que n'importe quelle autre méthode le pouvoir bactéricide du sérum.

Thiroloix et Bardon ont essayé cette méthode dans un cas de typhoïde au huitième jour.Se servant du vacein de Vincent, ils injectent 100 miilions de bacilles. Après quelques phénomènes alarmants ayant duré une demi heure, l’évolution se fait en huit'jours vers la convalescence. Enfin Le Blaye rapporte lui aussi un cas qu'il traite par voie intraveineuse. | En réalité cette méthode n’a pas été suffisamment expérimentée dans la bactériothérapie pour qu’on puisse

asseoir sa technique sur des bases précises. Elle sem-

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‘ble plus dangereuse, ou tout au moins d’un maniement plus délicat que l'injection sous-cutanée sans présenter à première vue sur cette dernière des avantages appréciables. Dans tous les cas elle ne tient pas compte du rôle des cellules dans la produetion locale des anticorps;

et sa valeur demande à être confirmée par des expé-

riences cliniques plus étendues.

La méthode la plus généralement employée est donc l'injection sous-cutanée. Il va nous falloir maintenant préciser les doses qui sont nécessaires dans cette méthode pour influencer l’évolution de la maladie.

La plupart des auteurs, toujours dans la crainte de la phase négative, employèrent des doses plus faibles que dans la vaccination préventive ; mais il est à remarquér que tous ceux qui eurent un nombre de cas suffisants pour avoir une certaine expérience de la méthode augmentèrent les doses et rapprochèrent les injections.

On sait que la dose préventive varie suivant les auteurs de 100 millions à 1 milliard de bactéries par la première injection et cette dose est facilement doublée au cours des injections successives.

Dans le traitemeni curatif de la fièvre typhoïde, parmi les auteurs partisans des petites doses, nous pouvons .citer Sadler qui ne dépasse pas #4 millions de bacilles par injection; puis Sappington qui emploie de 3 à 20 millions de bacilles ; Semple qui en injecte de 8 à 30 millions ; Watters et Eaton 25 à 30 millions, Petrowitch,

20 millions ; Chantemesse conseille lui aussi de se mé-

A0 == fier des fortes doses et se contente de 30 à 60 millions de bacilles au maximum par injections.

À côté de ces petites doses qui débutent à 2 millions ne dépassent pas 1400 millions de microbes, nous allons étudier maintenant les doses moyennes de 100 millions à 1 milliard. Ce sont certainement les doses de beaucoup les plus employées, et la presque totalité des auteurs qui figurent suc le tableau de Waters sont partisans de ces doses. En France, Sacquepée et Chevrel varient entre 100 et 790 millions. Netter chez l’enfant après quelques tâtonnements s’en tient à la dose de 500 millons. Thiroloix se servant du vaccin de Vincent fait varier sesinjectionsentre 200 millions (1/2 emc.)et 800 millions (2 cmc.).

Dans un troisième groupe enfin sont les auteurs qui injectent le vaccin à haute dose.

Meakings et Forster injectent dès leur première injection 1 milliard de germes et atteignent facilement aux injections suivantes le chiffre de 2 milliards.

Mac Laughlin injecte de mème 1 millitrd de bacilles tous les huit jours.

Nous voyons donc que les trois procédés, doses petites, moyennes et fortes ont tous les trois leurs partisans. Il est assez difficile de se faire une opinion et de savoir quel est le meilleur de ces trois procédés ; les résultats rapportés par les différents auteurs étant dans ‘leurs grandes lignes les mêmes. Il semble que la quantité de microbes injectés n'ait pas une grosse importance: en restant cependant dans les limites que nous avons indiquées.

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Malgré tout, il nous semble qu'avec les doses élevées et les injections rapprochées, les résultats soient peutêtre plus complets et surtout plus rapides qu'avec les doses faibles.

Il nous faut d’ailleurs ajouter qu'entre les mains des divers expérimentateurs, jamais ces doses élevées n’ont causé le moindre accident, et l'existence d’une phase négative ne semble jamais avoir été bien nettement observée.

C'est d’ailleurs à ces doses élevées que se sont adressé tous ceux qui ont pris comme vaccin le vaccin sensibilisé de Besredka. Nous les avons volontairement passé sous silence jusqu'ici pour en faire maintenant une étude d'ensemble.

Nous savons que ce vaccin contient un milliard de germes par centimètre cube ; pour rendre plus claire la technique nous évaluerons les doses non plus en nombre de microbes, mais en centimètres cubes.

‘Ardin Delteil, Negre et Raynaud font #4 injections à trois jours d'intervalle. La première dose était de 1 centimètre cube, la seconde et la troisième de 2, la quatrième de 3 centimètres cubes.

Boinet rapporte à la Société de Biologie du 8 mars 1913 sa technique. Il emploie lui aussi les mêmes doses aux mêmes intervalles au début, mais ensuite il vaccine d'emblée avec 2 centimètres cubes et injecte suivant la gravité de la fièvre pendant trois ou quatre jours consécutifs, et aurait ainsi obtenu de meilléurs résultats.

Nous-même avons commencé par suivre la technique

EP RE d’Ardin Delteil, et nous avons injecté les mêmes doses que lui à trois jours d'intervalle.

IL nous a semblé avoir une évolution plus rapide en injectant tous les deux jours ; et dans bien des cas, après une troisième injection nous avons vu la courbe de température descendre et la maladie tourner court.

Cependant parfois, après une descente nette, la fièvre persiste, seulement descendue d’un degré. Trois ou quatre jours après, voyant que la convalescence ne se déclanchait pas nettement, une nouvelle dose était injectée qui entraînait la guérison.

Ce sont donc là les doses qui avec ce vaccin sensibilisé nous paraissent les plus actives ; mais bien entendu il n’y a là qu’une notion générale : c’est ‘l’état du malade, la courbe de température, qui doivent avant tout décider de la dose et du temps de l'injection, et tandis que certains auteurs ont eu dans certains cas d'excellents résultats avec une seule inoculation, certains auteurs comme Pollock ont dû avant d’avoir une descente, inoculer jusqu’à 11 doses successives.

Lorsque nous n’avons pas eu de résultats nets avec nos trois ou quatre doses habituelles, nous n’avons pas craint de répéter les injections.

Cependant, nous croyons actuellement que si l’organisme ne répond pas aux premières piqûres, il est inutile de continuer, les résultats ne semblant pas devenir meilleurs par la répétition des injections.

En cas d'infection grave enfin, il est peut-être prudent d’être plus réservé et d'employer des doses faibles. C’est là le conseil que donnent Netter et Chante-

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messe, et ces auteurs recommandent d’injecter des doses d’autant plus faibles que l’on est plus loin du début de l'affection et que*l’état général du malade est plus précaire. F Cependant, même dans des typhoïdes très graves, ‘chez des malades très. affaiblis, profondément intoxiqués, de nombreux auteurs ont obtenu d'excellents résultats avec de fortes doses et nous ne croyons pas que dans les cas à terminaison fatale, la mort puisse être mise sur le compte du traitement. Jamais le vaccin, dans toutes les observations que nous avons dépouillées, n’a eu d'effet nocif, et mème des doses considérables injectées par erreur n’ont jamais provoqué d'accidents. C’est ainsi qu’Ardin Delteil rapporte le cas d’un sujet qui a reçu par erreur cinq milliards de bacilles et qui a paru très bien supporter cette dose énorme de virus. Enfin Vincent signale en cas d’inoculations préventive deux inoculations faites par erreur de 20 centimètres cubes et de 19 centimètres cubes de son vaccin qui ont été très bien supportées sans inconvénient grave. Ces doses que nous venons de passer en revue sont les doses injectées habituellement à l’adulte. Il ne semble pas qu'il faille faire de différences entre l’homme et la femme à ce sujet; cette dernière supportant même mieux que l’homme la médication, ainsi que l’a déjà signalé Sacquepée.

Ebez l’enfant, Netter a employé des doses beaucoup plus faibles que chez l'adulte. Il est classique de dire que de 7 à 12 ans on ne doit pas dépasser un quart de

la dose habituelle de l’adulte ; de 12 à 15 ans, on peut

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atteindre la moitié de la dose normale et de 15 à 17 ans les trois quarts de cette dose.

Cependant si avec ces doses nous n’obtenions pas le résultat cherché, et si les injections avaient été bien supportées, nous n’hésiterions pas à les augmenter légèrement.

De mème, Weil employant le vaccin de Vincent commence chez l'enfant au-dessus de 5 ans par un quart de dose pour ne jamais dépasser 2 centimètres cubes. Au-

dessous de 5 ans, il diminue encore les doses de moitié.

Une dernière question enfin demande à être précisée. C’est le moment où on doit pratiquer la première injection.

Sur ce point, tous les auteurs sont unanimes ; les résultats obtenus sont d'autant meilleurs que la thérapeutique est instituée plus proche du début de la maladie.

C’est surtout avant le dixième jour, tout à fait au début de l'apparition de taches rosées que le traitement est véritablement efficace. Nous devons dire cependant que même dans des cas pris plus tardivement, nous

avons obtenu des résultats (obs. XXV).

Quant faut-il maintenant répéter les injections ? Vincent se base sur l’état de la rate et attend pour refaire une nouvelle piqûre que celle-ci soit revenue à son état primitif. Mais on est exposé ainsi à attendre trop long- . temps, d'autant plus que ce signe constant avec les autolysats manque bien souvent avec les autres vaccins. Il

nous a semblé plus facile de se baser sur la réaction

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locale qui se fait au niveau de la piqûre. Dès que la rougeur locale commence à pâlir, c’est-à-dire en général deux jours après l'injection, il nous semble que l’organisme ne répond plus avec la même intensité à son excitation, et nous répétons l’injection.

En résumé, il faut donc traiter dès que le diagnostic est posé ; d'emblée injecter de fortes doses, sauf contreindication donnée par l’état général, et répéter ces doses à bref délai, autant de fois que cela est nécessaire, se laissant conduire par la courbe de température. C’est ainsi qu'on peut juguler véritablement la maladie et transformer une fièvre typhoïde grave en typhoïde abortive.

En terminant ce chapitre, nous croyons utiles de résumer encore ici la technique des auteurs qui ont employé les trois principaux vaccins français.

M. Chantemesse, se servant d’un vaccin chauffé et dilué contenant 60 millions de bacilles par centimètre cube injecte, dès le séro-diagnostic fait, un centimètre cube. Puis cinq jours après un demi centimètre cube et cinq jours plus tard 1/4 de centimètre cube.

M. Vincent se servant de ses autolysats fait une injection de 1 centimètre cube qui peut être répétée trois ou quatre jours après.

Enfin M. Netter, avec le vaccin sensibilisé, varie chez l'enfant dans d’assez fortes proportions ses doses. En : dernier lieu, il injecte 500 millions de bacilles trois jours consécutifs (1/2 centimètre cube).

A AEtS.

Chez l'adulte il nous a semblé qu’on pouvait avec avantage élever légèrement ces doses, et, nous servant de vaccin sensibilisé, nous injectons le premier jour 1 centimètre cube ; le surlendemain 2 centimètres cubes et deux jours après encore 2 centimètres cubes. Nous nous basons ensuite sur la courbe de température pour cesser ou continuer les injections. Il n’y a pas intérêt à faire plus de 5 injections.

Il n’y a pas à proprement parler de contre-indications et toutes les typhoïdes nettement diagnostiquées et confirmées par le séro-diagnostic ou l’hémoculture doivent être injectées.

Cependant, en présence d’une forme hyperpyrétique (Fraenkel)}, dans les formes hypertoxiques, avec myocardite (Vincent, Chantemesse, Netter, Thiroloix), nous croyons qu'il faut sinon s’abstenir, tout au moins être très prudents ; commencer par des doses infimes et ne les augmenter qu’en cas de tolérance absolue.

M. Netter signale comme contre-indication une douleur dans la région vésiculaire qui pourrait ètre le début d’une cholécystite. M. Vincent, une hypertrophie exagérée de la rate. Sablé une éruption urticarienne. Ces dernières complications sont heureusement excep-

tionnelles.

Plus importante par contre est la présence d’une

hémorragie et nous croyons avec Sacquepée que lorsque celle-ci survient, elle est une contre-indication ab-

solue à la continuation du traitement.