CHAPITRE III

L”’ HÉPATOMÉGALIB EST UN DES SIGNES LES PLUS FIDÈLES DE L'OBSTRUCTION DU CHOLÉDOQUE

Nous allons maintenant essayer d'établir que l’hépatomégalie, signe important de rétention biliaire, est aussi l’un des plus fidèles, et nous discuterons d’abord rapidement la valeur des autres signes.

D'ailleurs deux cas peuvent se présenter :

Ou bien l’on est en présence d’un syndrome typique d’ictère par rétention,

ou bien de formes atypiques.

Si dans le premier cas le diagnostic parait facile, il est cependant des causes d’erreur. Des travaux récents ont insisté sur les problèmes diagnostiques qui peuvent se. poser, et ont montré les difficultés que pouvaient provoquer, par exemple, les hépatites ictérigènes de la lithiase, simulant presque en tous points l’obstruction cholédocienne par calcul.

Mais surtout, c’est en présence des formes atypiques d’obstruction que la question se complique. Or, bien souvent, les éléments du diagnostic autres qu’une hépatomégalie en rapport avec la rétention biliaire ne permettent pas de le trancher :

Les antécédents peuvent manquer totalement en cas d’obstruction cholédocienne, surtout s’il s’agit d’une obstruction néoplasique ; il peut au contraire exister des antécédents lithiasiques en dehors d’une obstruction (hépatites ictérigènes, th. de Caroli).

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L’ictère peut revêtir. tous les aspects :

tantôt intense, continu, progressif ;

tantôt essentiellement variable bien que chronique, parfois tout à fait passager, ou passant même totalement inaperçu.

Aucun de ces caractères: ni la chronicité, ni lintensité, ni même la variabilité ne saurait avoir de valeur diagnostique: les observations de Caroli, celle de Fiessinger et Toupet, celle de Raoul. Monod nous montrent en effet des ictères chroniques, intenses, variables, en dehors de tout obstacle cholédocien.

Les modifications des selles et des urines qui elles aussi extériorisent la rétention biliaire sont évidemment. plus importantes, et, avec Delbet nous accorderons surtout de la valeur à la cholurie à la suite de poussées douloureuses comme équivalent mineur de Pictère. vue Des

“Mais par ailleurs, il ne noter que Fiessinger signale l’intermittence de la décoloration des matières comme. signe courant au cours des ictères prolongés sans obstructions de la voie biliaire principale.

La fièvre ne traduit que l'existence d’une, infection. Si classiquement elle manque dans les obstructions néoplasiques pour exister dans les obstructions lithiasiques, en réalité, elle peut exister dans le cancer, manquer — tout au moins en apparence, — dans la lithiase; maïs surtout elle peut exister en, dehors de toute obstruction comme dans les hépatites. ictérigènes (th. Caroli). Ce n’est guère que lorsqu'elle prend un type pseudo-palustre qu elle a, alors :une valeur considérable.

Là LA

! Les. douleurs spontanées ou provoquées peuvent manquer au cours d’une obstruction même lithiasique (obs. IT), peuvent exister en dehors de toute obstruction (th. Caroli).

L'état de la vésicule biliaire ne nous paraît pas présenter de valeur hors le cas où elle est dilatée et nettement perçue à la palpation: on sait en effet qu'au cours des obstructions lithiasiques, la vésicule est Souvent atrophiée, selon la classique loi de Courvoisier et Terrier: mais en outre il ne faut pas oublier qu’une vésiculé : même volumineuse peut ‘être masquée à la palpation sous le bord inférieur du foie hypertrophié.

La. splénomégalie qui pour Chiray aurait une grosse valeur en cas d’obstruction calculeuse et que nous rencontrons dans deux observations (obs. IT et X) est cependant trop inconstante.

Latteinte de Vétat général est liée en partie à la rétention biliaire, et, comme celle-ci, peut être plus ou moins atténuée: que la rétention diminue, l’état général peut se remonter (obs. III) même en cas de néoplasme, maïs à l'inverse, malgré l'amélioration de lJ’ictère, le malade de lobservation IV continue à He on ne peut donc en ‘tirer de hu Le cises: fi ich

La radiologie ne permet bien souvent pas de voir les calculs cholédociens; si, dans certains: cas elle peut montrer des déformations duodénales (obs. TV et XI) le plus souvent ses renseignements sont négatifs quand ils ne sont pas trompeurs (th. Caroli, p. 29).