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Le tubage duodénal n'offre guère de valeur pour le diagnostic de rétention biliaire: il est très souvent positif malgré l'existence indéniable d’un obstacle cholédocien. Ce n’est que pour le diagnostic étiologique de cette obstruction qu’il rendra des services d’ailleurs souvent importants. Maïs en ce qui concerne le diagnostic entre l’hépatite et l’obstruction cholédocienne, sa valeur est minime.

Quand aux épreuves biologiques auxqueïles les auteurs allemands attachent une grande importance :

une bilirubinurie sans urobilinurie.

une cholestérinémie élevée,

un taux normal des acides aminés,

des épreuves négatives de galactosurie alimentaire et d’hyperglycémie adrénalinique, seraïent en faveur d’une obstruction calculeuse; nous croyons avec Brulé et Caroli qu'il ne faut pas leur attribuer une valeur trop grande: le retentissement rapide de la cholostase la plus mécanique sur le parenchyme hépatique suffit en effet à les fausser.

C’est done, en définitive, l’augmentation de volume du foie qui reste l’un des meilleurs signes de l’obstruction de la voie biliaire principale.

Elle peut prendre: tantôt une valeur positive, en faveur du diagnostic d’obstruction cholédocienne ; tantôt une valeur négative, contre ce même diagnostic.

1° C'est un argument puissant en faveur d’un obshacle siégeant sur la voie biliaire principale,

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a) dorsqu'à une rétention biliaire intense, avec tous ses signes: ictère franc, décoloration des matières, forte teneur du sang et des urines en pigments et en sels biliaires vient se surajouter une hépatomégalie très marquée (obs. Vet VI).

b) lorsqu’à une faible rétention biliaire, avec ietère léger ou seulement subictère, coloration subnormale des matières correspond seulement une augmentation de volume du foie assez faible (obs. VII, VIII et X).

©) surtout lorsqu'en présence d’un ictère variable, évoluant par poussées successives, Je foie suit ces poussées, augmentant de volume lorsque l’ictère s'accroît, diminuant lorsqu'il déeroît (obs. I, IT, III et IV).

d) enfin, lorsqu'il s’agit d’un malade déjà vu antérieurement à l’ictère, et chez qui les dimensions du foie ont pu être constatées, tout accroissement de celui-ci parallèle à l’ictère prend une valeur considérable (obs. V).

2° Inversement une hépatomégalie importante n’accompagnant qu'un ictère léger devra faire soupconner une altération du parenchyme hépatique luimême plutôt qu’un obstacle à l’excrétion de la bile. Il en est ainsi dans l'observation IX.

De même lorsqu'on est en présence de variations nettes de l’ictère, mais que les dimensions du foie ne suivent pas, comme dans l’observation de F'iessinger et Toupet, où le volume du foie reste à 13 centimètres malgré les variations de l’ictère, et où, après

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guérison complète, ce même chiffre de 13 cm. esi trouvé. Là

Est-ce à dire que tout obstacle cholédocien doive se traduire par une hépatomégalie ? Il n’en est rien: tout d’abord, nous avons vu que l’hépatomégalie n’est qu'un témoin — plus sensible peut-être — de la rétention biliaire: mais il ne faut pas s'attendre à la trouver en dehors des autres signes de cette rétention, surtout lorsqu'elle est passagère.

D'autre part, nous avions, déjà commencé ce travail lorsque notre maître Brulé nous a communiqué une observation inédite — et à la vérité unique — manquant à la règle que nous venons de poser (obs. XI).

Nous y voyons qu’un foie antérieurement scléreux peut ne pas se. laisser distendre par une rétention biliaire, et ceci malgré l'intensité de cette rétention.

Cette observation, pour. unique qu’elle soit, et se rapportant à un cas déterminé de cirrhose éthylique, doit, néanmoins nous faire admettre que l’existence d’une sclérose hépatique — quelle qu’en soït. Porigine — peut, en limitant l’élasticité de la glande, lui fait perdre l’un de ses caractères les plus marqués. Elle n’altère pourtant pas autant qu’on pourrait le croire la valeur des observations précédentes: en effet, la cirrhose biliaire que l’on pourrait nous objecter n’est que l’aboutissement tardif, tout au moins dans. ses répercussions sur le volume de la glande, et assez exceptionnel, d’un ictère par rétention vraiment prolongé.

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1 Mais elle doit, surtout, nous rappeler. qu’il est vain, en pathologie, de poser des règles absolues, et qu’il ne faut jamais perdre de vue la possibilité d’une exception aux règles les mieux établies.

Peut-on enfin, ayant posé grâce au gros foie le diagnostic de rétention biliaire, en tirer un argument étiologique ? Nous ne le croyons pas: aucun des Caractères de ce gros foie ne nous permet de préjuger de la nature de l'obstacle. Qu'il s'agisse d’obstruction lithiasique ou méoplasique, on peut observer le même tableau clinique d’ictère intermittent avec £TOS foie variable; on connaît d’autre part la possibilité de gros calcul enclavé simulant le cancer du pancréas dans sa forme typique.

C’est done plutôt à des examens complémentaires tels que radiographie et tubage duodénal qu'il convient de s'adresser pour franchir l'étape étiologique du diagnostic d’obstruction cholédocienne.

Au reste, ce diagnostic étiologique, sil importe quant à la satisfaction de lesprit et aussi quant au pronostic, présente un intérêt moindre quant à la décision à prendre du point de vue thérapeutique, Pintervention — ne fut-+lle que palliative — étant indiquée dans la plupart des cas. Parfois même, du reste, après l'intervention le diagnostic restera:-t-il

en suspens entre pancréatite chronique et cancer du pancréas. Il n’en reste pas moins que plus l’on in-

terviendra tôt, meilleur sera le pronostic opératoire, car moins le parenchyme hépatique aura souffert

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de la rétention biliaire. Et nous croyons que dans la plupart des cas l'étude du volume du foie permettra d'établir précocement l'existence d’un obstacle au niveau de la voie biliaire principale, et par suite de faire bénéficier de l’intervention chirurgicale un malade encore en bon état.

OBSERVATION I (M. Bruré)

Publiée dans les Bulletins et Mémoires de la Société Médicale des Hôpitaux, séance du 22 Octobre 1926.

M. Ron.., cinquante-et-un ans, n’a présenté aucune maladie jusqu’à quarante-quatre ans. En 1918, il présente un état fébrile, durant quinze jours, et qualifié de grippe intestinale. Depuis lors il digère mal, est fatigué et maigrit.

En 1919, après une longue marche et l’ingestion de trois verres de vin, il est pris de vomissements et « en quelques heures » d’ictère, sans aucune douleur. L’'ictère persiste pendant plusieurs mois, avec des alternatives de diminution ; il est parfois très foncé, avec fort prurit, et décoloration totale des fèces ; le malade ne souffre toujours pas ; ses digestions sont mauvaises, bien qu’il conserve bon appétit ; il maigrit de 92 à 72 kilos. Il fait quatre saisons à Vichy et un mois après la quatrième saison l’ictère disparaît et ne reparait plus pendant trois ans. Le poids remonte à 85 kilogrammes.

En Avril 1993, l’ictère reparait ; il prend un type très particulier, intermittent. Il survient par accès qui se répètent toujours identiques. Le début est marqué par un fort accès fébrile à 39° et 40°, avec frissons, chaleur et sueurs, sensation de fatigue intense, Quelques heures après (deux à trois heures au dire du malade), les urines deviennent foncées et l’ictère apparaît, intense, avec prurit, et décoloration des matières fécales, L’ictère dure quelques jours

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puis disparaît, Ces accès de rétention biliaire se reproduisent une à deux fois chaque mois ; ils empêchent seulement pendant quelques jours le malade de mener une vie sensiblement normale.

L'état reste sensiblement le même avec poussées fréquentes d’ictère, de 1923 à 1926. Dans l'intervalle des crises le malade dit n’avoir qu’une jaunisse légère. Il déclare avoir consulté plus de trente médecins et les traitements les plus variés sont tentés chez lui. Il voit cependant, en 1924, le Professeur Gilbert qui porte le diagnostic de calcul du cholédoque et adresse le malade à un chirurgien ; celui-ci semble avoir fait des réserves sur l’opportunité de l’intervention et, comme le malade la redoute, il reprend des traitements purement médicaux. Une radiographie montre alors une grosse vésicule, sans calculs visibles.

M. Ron... vient nous consulter le 28 Avril 1925 ; il est en pleine crise, franchement ictérique. Le foie déborde les fausses côtes de cinq travers de doigt ; il n’est n1 dur, ni douloureux. Cette hépatomégalie, dit le malade, ne lui a Jamais été signalée. La vésicule n’est pas palpable. La rate n’est pas augmentée de volume. Malgré l’absence de tout antécédent lithiasique et de toute douleur, l’histoire de la maladie nous fait penser à un calcul du cholédoque ; nous demandons au malade de se faire radiographier de nouveau et de venir nous revoir quand sa « crise de jaunisse » sera terminée. Nous le revoyons le 8 Mai ; l’ictère a presque complètement disparu mais il persiste dans les urines des sels biliaires et une assez forte quantité d’urobiline ; les matières fécales sont très colorées ; le foie a beaucoup diminué de volume ; il a « fait l’accordéon », symptôme ‘de valeur, pour nous, et sur lequel nous re-

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viendrons. Nous posons le diagnostic ferme de calcul du cholédoque, Une radiographie (Keller) ne montre ni calcul nét, ni déformation du duodénum, mais dans l’angle du bord inférieur du foie et du rachis une tâche suspecte, de la grosseur d’une lentille, et qui est peut-être un calcul.

Le malade est opéré le 22 Mai 1925 par le Professeur Grosset qui trouve un calcul de la grosseur d’une olive, à la partie inférieure du cholédoque ; la vésicule est atrophiée et n’est pas enlevée ; elle ne contient pas de calcul.

Depuis l’opération le malade est complètement guéri : il à engraissé de 68 à T9 kilogrammes et il mène une vie très sportive.

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