CHAPITRE I

L’OBSTRUCTION DU CHOLÉDOQUE ENTRAINE UNE AUGMENTATION DE VOLUME DU FOIE PAR SUITE DE LA STASE BILIAIRE

Le retentissement de la stase biliaire sur le foie est démontré par l’expérimentation: la ligature du cholédoque chez le cobaye (Ribadeau-Dumas et Lecène) entraîne une augmentation de volume du foie. Chez le chien, la résection du cholédoque amène une hépatomégalie considérable et rapide: le foie est véritablement turgescent, les canaux intra-hépatiques forment de véritables kystes biliaires, comme l’a constaté Brulé au cours de nombreuses expériences.

Les expériences récentes d’Ailbot sur le lapin sont muettes sur la question de l'augmentation du volume de la glande, mais montrent, dès la vingtième heure « à la périphérie des lobules les canalicules biliaires intercellulaires déjà considérablement dilatés et moniliformes..., … «les cellules conservent d’abord leur activité, la pression biliaire monte, les canaux biliaires se dilatent ; il en résulte un reflux de la bile vers le foie » (Th. Albot, p. 114).

L’anatomie pathologique, elle aussi, nous montre ce retentissement. Macroscopiquement, on peut Constater à la coupe de ces foïes volumineux de rétention biliaire une dilatation quelquefois très importante

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des canaux biliaires; le prélèvement d’un fragment de foie pour biopsie fait écouler une bile abondante (obs. 5).

Etudiant deux observations d’épithélioma des voies biliaires qui ont entraîné une obstruction particulierement serrée, Albot note à l'examen histologique : € l’aspect typique de la cholostase, rassemblant tous les caractères anatomo-pathologiquie observées dans les ligatures expérimentales du cholédoque ». Dans deux autres observations, l’une de cancer du pancréas avec ictère datant de 5 mois et demi, l’autre d’un calcul du cholédoque avec ictère datant de 2 mois, « les autres manifestations de la cholostase s’y montrent aussi typiques que dans les premières ; sclérose périportale modérée, dilatation des canalicules biliaires très nette » (Th. Albot, p. 124).

Caroli, dans sa thèse et Harvier et Caroli dans leur rapport au Congrès de la lithiase biliaire de 1932, reconnaissent qu’il existe des ictères par cholostase pure résultant d’une obstruction cholédocienne serrée à côté des ictères où aux lésions de cholostase se surajoute un facteur infectieux parfois même prédominant.

Enfin, des faits cliniques nombreux viennent confirmer ces données expérimentales et anatomo-pathologiques.

Ce sont d’abord les quatre observations publiées par notre maître Brulé à la Société Médicale des Hôpitaux :

Dans l'observation I nous voyons le foie, augmen-

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té de volume au cours d’une poussée ictérique, diminuer considérablement lors de la régression de l'ictère et & faire l’accordéon ».

Dans l'observation II, le malade Q au début d’une poussée d’ictère » présente « un foie débordant les fausses côtes de cinq travers de doigt », « maïs le malade... et son médecin qui l’examine très fréquemment déclarent que le volume du foie est variable selon les périodes ».

Dans l'observation III, au cours d’une première poussée ictérique on note un très gros foie; après atténuation de l’ictère, le foie est de volume normal, enfin au cours d’une nouvelle poussée «la rétention biliaire s’accentue, et simultanément le foie augmente de volume ).

Enfin, dans l'observation IV, à un ictère foncé correspond un foie débordant les fausses côtes de quatre travers de doigt; l’ictère ayant diminué très fortement, le foie a mettement diminué de volume et ne déborde plus que d’un travers de doigt.

Et Brulé conclut en disant « Il suffit d’avoir vu à l’opération ou à l’autopsie ces foies gorgés de bile, dans lesquels les conduits biliaires dilatés arrivent à former de véritables cavités, pour comprendre cette augmentation brusque du volume du foie quand le cholédoque est obstrué ».

Chiray et Degos reconnaissent dans un article sur la lithiase dissimulée du cholédoque qu’au cours de poussées ictériques le foie devient gros tout en restant lisse pour revenir à son volume primitif vers la fin de la poussée.

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Dans l'observation V un examen du malade avant l’apparition de l’ictère a montré le foie de volume normal; après l'apparition d’un ictère par rétention fonçant progressivement, on trouve un foie dont le bord inférieur est à un centimètre au-dessus de la ligne ombilicale.

Dans l'observation VI empruntée à Caroli et relative à um calcul cholédocien, nous notons «un foie très volumineux » lors d’une poussée ictérique consécutive à l’accouchement.

Dans lobservation VII du même auteur, également un calcul du cholédoque, le sujet « présente un subictère des conjonctives et seulement une teinte sale des téguments ; les urines contiennent des pigments et des sels biliaires ; le foie est relativement QTOS }.

L'observation VIII se rapporte à une pancréatite Chronique causant l’obstruction cholédocienne: il existe un (gros foie », la malade a « les yeux jaunes, du pigment dans les urines ».

Bien que l’augmentation de volume du foie ne soit pas donnée de façon précise, nous croyons voir dans les termes qu’emploie Caroli: « Foie très volumineux » iors d’une poussée ictérique franche (obs. VI), € Foie relativement gros » chez un malade aux conjonctives subictériques, « Foie gros » chez le troisième malade qui a (les yeux jaunes », nous croyons voir là une gradation qui nous paraît être en rapport immédiat avec l’intensité de l’ictère.

Inversement, dans Pobservation IX, toujours em-

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pruntée à Caroli, observation relative non plus à un obstacle cholédocien, mais que cet auteur rattache à une « hépatite ictérigène et diabétogène » (p. 83), et que nous reproduisons en raison de son intérêt pour le sujet qui nous occupe, nous remarquerons que, si, au cours d’un ictère franc, mais léger, avec décoloration incomplète des matières, le foie est très volumineux, débordant les fausses côtes d’un travers de main, après disparition rapide de la jaunisse, le volume du foie n’a pas rétrocédé parallèlement : c’est qu'ici, comme le montre la suite de l’observation, cette hépatomégalie m'est pas en rapport avec une obstruction cholédocienne.

Nous pouvons donc considérer comme démontré que, au cours des obstructions du cholédoque, et quelle qu’en soit la nature: deux des observations de Brulé sont relatives à un calcul du cholédoque, les

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deux autres à un cancer du pancréas; l'observation

V à un cancer des voies biliaires ; les observations VI

et VII à un calcul; l’observation VIII à une pancréatite chronique avec dilatation de la voie biliaire principale — les variations de volume du foie suivent la rétention biliaire.

En effet, il ne peut s’agir d’hépatomégalies chroniques, dues à des affections hépatiques primitives en raison même de la rapidité et de la brusquerie des variations de volume de la grande hépatique. D’ailleurs dans les observations IIT et V un examen antérieur à l’ictère à montré un foie de volume normal.

Nous pouvons donc conclure à la valeur de l’hé-

signe de rétention | biliaire. Be-

nard él Caroli nn Sans conteste dans : un ar- ticle récent. CAR