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veines sus-hépatiques finissent par se collecter en deux gros
troncs, les veines sus-hépaliques. Ces troncs toujours béants s’abouchent directement dans la veine cave qui elle-même ne tarde pas à s'ouvrir dans l'oreillette droite. Un espace de quatre à cinq centimètres sépare au plus la cavité de l’oreil- A lette droite du système sus hépatique. D'autre part, ilnya dans les veines sus hépatiques ni valvules, ni coudures.Toute stase, et à plus forte raison tout reflux du sang de l'oreillette droite a donc sa répercussion sur le foie. Il est un signe, qui dans l'insuffisance tricuspidienne, met bien en relief celte : interdépendance parfaite du foie et du cœur droit. Lorsqu'en effet on vient à presser sur le gros foie cardiaque et qu’on examine les veines jugulaires, on constate aussitôt un énorme développement de ces dernières. La pression du sang hépatique a réagi immédiatement sur la circulation jugulaire par l'intermédiaire de l'oreillette droite et du ventricule droit. L’extrème facilité avec laquelle toute stase veineuse réagit sur le foie nous est également donnée par la douleur splénique sus-hépatique des personnes qui viennent de courir rapidement. Après une course un peu rapide, on éprouve une douleur très vive, soit à l’hypocondre droit, soit à l’'hypo-
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condre gauche.
Ce vulgaire point de côté n’est certainement que la douleur due à la distension aiguë du foie ou de la rate sous d'in É À fluence de la slase veineuse, qui s’est produite au cours de la course. Pour la douleur éprouvée dans l’hypocondre droit, “4 cette explication semble d’autant plus vraisemblable que souvent cette douleur irradie dans l'épaule droite avec un point sterno-mastoïdien comme les douleurs classiques que l'on observe dans les aflections hépatiques. l IR N |]
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Pathologiquement, lorsqu'une affection chronique du cœur vient troubler la circulation veineuse d’une façon durable,on comprend que le foie cardiaque prenne naturellement des proportions beaucoup plus considérables.
C’est l'insuffisance tricuspidienne qui est toujours la cause immédiate de la dilatation passive du cœur. Ce sont par conséquent les affections cardiaques qui se compliquent le plus aisément d'insuffisance tricuspidienne qui causent le plus souvent la stase hépatique. Le foie cardiaque s'observe donc surtout dans les affections mitrales (rétrécissement mitral, insuffisance mitrale, affection mitro-aortique). Mais on pourra le rencontrer aussi dans toutes les cardiopathies artérielles avec myocardite, dans les dilatations du cœur consécutives aux affections pulmonaires (emphysème, sclérose pulmonaire, phtisie chronique, symphyse pleurale) dans la maladie de Roger, enfin et surlout dans la symphyse péricardique. Chez
les aortiques, la maladie est plus rare: du reste chez les aor-
tiques, l'asystolie très grave et très rapide ne permet pas d'observer de telles congestions passives du foie. Parmi les maladies pouvant amener une congestion passive : du foie, il en est deux qui méritentsune mention spéciale. C'est la symphyse péricardique. L’asystolie hépatique, très fréquente chez l'enfant est une conséquence trés fréquente d’une symphyse cardiaque d’origine rhumatismale ou tuber-
culeuse (Venot, thèse de Paris, 1896).
Comme l’a montré Hutinel, la cause de cette stase hépatique est une dilatation permanente de l'oreillette par la suite
des adhérences péricardiques. Aussi, cette asystolie est-elle difticilement réductible et son pronostic est particulièrement
en
fâicheux.
Le gros foie cardiaque s’observe encore dans les myocardites aiguës dont le type peut être pris dans les myocardites
diphtériques. à
Rosenbach (Munch. Medic. Woch., 14, 1901) a bien montré avec quelle rapidité le gros foie se développe dans cette affection. Celle dilatation rapide du foie est alors « signum ominis pessimi ». Le foie grossit très vite, au milieu des signes manifestes de l’affaiblissement du cœur. La dilatation du ventricule droit surtout devient manifeste et atteint « sub finem vitæ » un degré considérable. L'autopsie démontre que le gros foie est la conséquence directe de la dilatation du ventricule droit. Rosenbach estime que ce phénomène est dù à ce que le sang n'est plus aspiré par le cœur et que la stase veineuse se localise surtout dans le foie, peut-être parce que dans le foie l’intoxication diphtérique a créé un point de moindre résistance comme cela se trouve réalisé dans la dégénérescence graisseuse du viscère.
Enfin, parmi les causes plus rares de gros foie, on a
cancer des ganglions péritonéaux (Frerichs), le rétrécissement des veines hépatiques par compression, périphlébite, endophlébite, (Frerichs), etc. |
Telles sont les causes physiologiques et pathologiques qui provoquent l'apparition d’un gros foie. Mais elles ne suf-
fisent pas seules à nous expliquer cette complication. Pourquoi certains malades font-ils leur asystolie surtout dans leur foie, une asystolie hépatique selon le mot de Hanot ; pourquoi d’autres la font-ils uniquement dans le poumon. Stokes et Rendu l’expliquent par une action particulière du système nerveux sur les circulations locales.
- noté les tumeurs du médiastin, les anévrysmes de l'aorte, le
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D'autre part, on a relaté la fréquence du foie cardiaque chez des malades ayant déjà une tare hépatique. Vraie pour le foie cardiaque simple et mou, cette proposition s'applique plus exactement au foie scléreux et dur, Gilbert et Surmont (Traité de Pathol. interne, t. V, p. 386). C’est ainsi que le
gros foie a été noté avec une fréquence particulière dans le
cas d’éthylisme, dans les auto-intoxications d'origine dyspeptique, Bouchard, Hanot'et Birx, dans la goutte, l’obésité, la lithiase biliaire (Rendu), qui agit à la fois par son action locale, par les réflexes qu’elle produit sur le cœur et par le trouble
général de la nutrition, la grossesse, le saturnisme, enfin un.
certain nombre de maladies infectieuses parmi, lesquelles on relève la fièvre typhoïde, le paludisme, les infections puerpérales, la tuberculose, la variole.
Souvent on à noté une dilatation de RE des
veines sus-hépatiques dans la veine cave inférieure. Pour
Potain, cette dilatation est considérée comme secondaire à
l'augmentation de la tension sanguine dans les veines hépati-
ques (le Foie cardiaque, Union médicale 1891), pour Hanot, Gilbert et Surmont, celte dilatation est normale et rend compte de la prédisposition de certains malades à l’asystolie.
En résumé, pour les classiques, pour qu’une insuffisance tricuspidienne puisse déterminer un foie cardiaque, il faudrait en dehors des troubles mécaniques faire intervenir des dis-
positions anatomiques particulières et surtout des prédisposi-
tions organiques (Tapret Leçon sur le foie cardiaque, Union
médicale 1889). L'influence d’un facteur pathogène associé à Ja stase et maintenu par elle en contact prolongé avec le tissu hépatique serait la raison efficiente des asystolies
hépatiques.
Nous nous permettrons de faire au sujet de ces opinions classiques les remarques suivantes :
Souvent on se demande pourquoi tel individu fait son aSystolie dans le foie et tel autre dans le poumon, etc. ?
N'oublie-t-on pas alors par trop le rôle de l’insuffisance tricuspidienne. Asystolie ne signifie pas insuffisance tricuspidienne. La valvule tricuspide peut être parfaitement suffisante alors que le cœur droit est forcé. Dans ce cas, la circulation veineuse est à l’abri de tout refoulement, et tout sé passe forcément dans la petite circulation. Y a-t-il réellement insuffisance tricuspidienne ? dans ce cas, il est très rare alors que le gros foie ne domine pas la scène. |
D'autre part, les auteurs insistent à l'envi sur le rôle des”
dilatations préalables du foie (Dreyfus Brissac, Gazette hebdom. février 1890 Barth Gazette méd., 1891, Monpurgo, Congrès
de Rome, 1894). Le rôle de la tare hépatique, certes, n’est pas niable et on conçoit que celle-ci affaiblissant les tuniques de
veines hépatiques rende-la congestion hépatique plus aisée.
Mais la destinée du gros foie est très différente selon qu'il y a eu ou nou cette altération primitive du foie. D’abord il n’est pas probable qu’une altération antérieure du foie soit la condition indispensable pour qu'il puisse se produire un gros
foie, Le fait est bien évident chez les tout jeunes enfants avec symphyse cardiaque. Chez eux, il n’y a pas à invoquer de passé éthylique, et pourtant y a-t-il des sujets qui fassent de plus beaux foies cardiaques que les jeunes symphysés. Ensuite il nous à semblé que la tare hépatique, et particulièrement la
tare alcoolique, était justement une gêne au développement :
du gros foie. C’est ainsi que dans nos observations, les plus. gros foies cardiaques que nous ayons observés sont ceux que
présentaient des sujeis absolument sobres comme boissons.
. Les sujets au contraire chez qui l’éthylisme était manifeste,
ne présentaient que des foies modérés. D'ailleurs, au point de vue de l’éthylisme, il y a deux processus très nets à distinguer : le processus sclérotique et le processus de dégénéralion graisseuse. Dans le premier cas, ilest évident que le développement du foie se trouve immédiatement arrêté par des lésions coercilives rappelant les lésions de la cirrhose
atrophique de Laennec. Dans le second cas, on sait que le
foie peut acquérir un volume considérable, du fait même de la dégénérescence graisseuse. Le mot de cirrhose hypertrophique graisseuse n'est pas un vain mot et l’on connaît de ces espèces de foies qui pèsent jusqu’à 3 kilogrammes.
Qu’une congestion vienne à brocher sur le tout et l'on devis
les énormes foies que cela peut produire.
Mais à vrai dire avec ces lésions d’origine éthylique, nous nous éloignons du gros foie cardiaque. En cas d’altération très nette d’origine éthylique du foie, il ne peut plus s’agir d'un gros foie cardiaque, mais uniquement de cirrhose avec congestion. |
Re ANATOMO-PATHOLOGIE.
Au point de vue anatomique, il y a deux foies cardiaques, le foie cardiaque mou et le foie cardiaque: dur et sclérosé. Cette distinction anatomique répond comme nous le verrons en clinique à deux tableaux absoluments différents. Le petit foie s’accompagnant de grosse rate et d’ædème à pronostic
plutôt sombre. — Le gros foie sans rate appréciable, sans
œdème, marqué de pronostic favorable. |
Le foie cardiaque est augmenté de volume dans des proportions qui peuvent varier extrêmement. Il peut atteindre jusqu’a trois kilogrammes : De forme générale peu altérée, quoique le plus souvent le lobe droit soit le plus développé.
Ce fait est intéressant à noter, car nous verrons que contrai-
rement à ce que semblerait devoir indiquer la congestion, c’est le lobe gauche qui surtout est douloureux. La capsule est parcourue par de grosses veines.
DRM
