CHAPITRE HI

LA PHRÉNICECTOMIE DANS LES LEÉSIONS TUBERCULEUSES SE PROPAGEANT DU SOMMET VERS LA BASE

$ 1. Généralités.

L’indication spéciale de la phrénicectomie que ie Docteur Burnand nous a engagé à étudier dans ce travail n’est que l’application des principes généraux, que nous venons d'exposer, à un ensemble de circonstances pathologiques qui s’observent chez les tuberculeux avec une assez grande fréquence.

Le symptôme que nos malades présentaient était en résumé le suivant: tuberculose pulmonaire unilatérale ou à prédominance unilatérale, dont les foyers lésionnels principaux, cavitaires ou infiltrants révélés par l’image radiographique et par l’auscultation, affectaient les régions apicales. En revanche, la tendance extensive du processus se faisait vers les régions moyennes ou basilaires du poumon; elle se manifestait soit par une température subfébrile soutenue, correspondant à des signes stéthoscopiques et radiologiques de propagation marginale au niveau des lésions apicales, soit par l'apparition de poussées congestives récidivantes localisées sur la moitié inférieure de l’organe. Les poussées congestives étaient le plus souvent nettement fébriles affectant parfois une allure périodique. Elle se caractérisaient par l'apparition épisodique de râles sous-crépitants plus ou moins serrés, de calibre variable, d'apparence cortico-pleu-

rale, ou au contraire profonde, que l'exploration stéthoscopique déce-

le lait au lobe inférieur.

3 Ce syndrome est fréquent chez les phtisiques et les observations qui suivront cet exposé nous permettront d'en indiquer les diverses modalités au lecteur. Il témoigne avec évidence d’une aggravation

de la maladie par le fait qu’elle menace l'intégrité des régions pulmo- \ naires demeurées saines jusque là. Le foyer tuberculeux le plus important siège bien au sommet, mais le danger réel est à la base.

La phrénicectomie avec les conséquences physio-pathologiques qu’elle entraîne, paraissait devoir s'opposer avec succès à ce mode particulier d'extension de la maladie pulmonaire.

M. le Docteur Burnand, sans disposer encore d’un nombre important de cas, a cependant observé une amélioration si frappante et si rapide à la suite de l’exérèse du phrénique chez des malades dont la maladie affectait cette marche progresssive du som-

Ÿ met à la base, qu'il a jugé utile d’insister sur cette indication particulière de l’opération.

Telle est la fréquence du syndrome que nous avons cherché à définir, que le champ d’action de la phrénicectomie pourra s’étendre d’une façon très utile en phtisiologie ; et si l’avenir confirme les observations encourageantes déjà recueillies, cette opération pourra Sortir du domaine relativement étroit qui lui était assigné jusqu'ici par les auteurs.

$ 2. Observations cliniques.

Voici d’abord les observations cliniques que nous devons à M. le Docteur Burnand.

Nous n’en retiendrons pour ce travail que sept, les autres étant de date trop récente. Nous exposerons in-extenso les cinq premières comme étant les plus démonstratives.

Les deux dernières sont mentionnées parce qu’elles représentent un échec de la méthode et qu’il est utile de savoir que pratiquement la phrénicectomie même appliquée à des cas qui semblent devoir en tirer un bénéfice appréciable, n’est cependant pas plus constante dans ses heureux effets que les autres méthodes opératoires dirigées contre la phtisie pulmonaire.

Quant aux opérés de date récente dont nous ne ferons pas état ici, à peu près tous voient leur état s'améliorer rapidement depuis l'intervention.

OBSERVATION N° i.

Observation 1 (Dr. Burnand). M. Emile ZU... exerçant la profession de serrurier, né en 1883, soleurois, entre au Sanatorium Popu-

NERPONES

laire le 23 janvier 1925 sur la demande d’un médecin qui a posé le

diagnostic de tuberculose pulmonaire.

L’anamnèse révèle les faits suivants : La mère du malade est morte jeune, le malade ignore de quelle maladie. Celui-ci a perdu sa première femme de tuberculose pulmonaire. Sa seconde femme et ses sept enfants sont en bonne santé.

Le début de l’affection pulmonaire dont il souffre semble remonter au mois de janvier 1924. A cette époque, se sont produites d’abord une poussée fébrile éphémère à 39,5° puis une série d’hémoptysies. Le malade présenta à la suite de ces accidents plusieurs poussées fébriles. Au mois de mars 1924, une expectoration muco-purulente atteignant le taux de 125 ce. par jour fait son apparition. Des bacilles de Koch sont trouvés à l’analyse.

Séjour de 3 mois dans le Tessin. Augmentation de poids importante (16 kilogrammes) ; diminution de moitié de l’expectoration.

Rechute en juin, sous la forme d’une poussée fébrile à 39°, qui s’apaise en quelques jours. Elle est suivie d’une nouvelle hémoptysie, pour laquelle, à l’Infirmerie de Berthoud, on tente un pneumothorax artificiel, qui ne peut être réalisé en raison des adhérences pleurales.

Le malade monte en novembre 1925 à Leysin. Son poids augmente de 4 kilogrammes ; l’expectoration diminue de moitié, et la température tombe à la normale.

Le malade est admis le 23 janvier au Sanatorium Populaire.

Le status suivant est consigné dans le cahier clinique : malade de corpulence normale ; au teint pâle. Pèse 79,2 kgs. Sa température est normale. Il souffre d’une toux matinale assez pénible, et expectore quotidiennement 10 crachats environ, muco-purulents et bacillifères (Gafiky IV).

A la percussion on constate une matité étendue occupant les deux tiers supérieurs de l’hémithorax gauche et le sommet du poumon droit. La respiration est affaiblie uniformément aux 2 sommets en arrière, humée et vicariante des deux côtés en avant.

Des râles de calibre moyen (craquements humides et craquements secs) s'entendent du sommet jusqu’à la partie moyenne de la gouttière interscapulo-vertébrale gauche ; on trouve en outre au niveau de l’espace sous-scapulaire de ce côté un foyer de râles souscrépitants de calibre moyen.

Une radiographie prise le 30 mai (Fig. 1) décèle les altérations que voici :

Le sommet du poumon gauche montre une opacité assez dense qui semble recèler dans son centre une forme vaguement circulaire de raréfaction, que des examens répétés à l'écran radioscopique permettent de reconnaître cavitaire.

À la partie moyenne du poumon, en dehors de l’aire cardiaque,

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une ombre triangulaire à base axillaire, ponctuée et finement marbrée, semble être l’image d’un foyer d’extension lésionnelle menaçant la partie inférieure du poumon.

De fait, dans les semaines qui suivent l'entrée du malade au Sanatorium, on observe les phénomènes suivants :

La température, jusque là stabilisée, s’élève à 37,8° 38°, dessinant le matin une rémision d’un degré environ. En même temps que la fièvre s’installe, les râles sous-crépitants observés au niveau de la base, se multiplient et s'étendent sur tout le pourtour de l’hémithorax, dans son tiers inférieur.

Le repos au lit modère ces accidents congestifs, et la température revient à la normale.

Mais dès la fin de Mars, des poussées fébriles de 4 à 8 jours à 38° reparaissent périodiquement, chaque fois accompagnées de phénomènes congestifs siègeant à la base, On observe ces poussées du 20 au 27 mars, du 30 avril au 4 mai, du 11 au 18 mai. A partir de cette date, elles deviennent subintrantes, réalisant momentanément une véritable courbe ondulante. Le 17 juin, un incident analogue élève la fièvre à 38,5.

L’expectoration reste à un taux invariable. Bacilles : IV à l'échelle de Gafïky.

En présence de cette situation, qui semble réellement menaçante, on décide de pratiquer une phrénicectomie destinée à enrayer l’incessante répétition des poussées extensives vers la base.

L'opération est pratiquée dans les premiers jours de juillet par M. Dr. Perret à Montreux. Le malade remonte à Leysin le 8 juillet. I1 est encore victime d’une poussée fébrile atteignant à son acmé 38,5° puis la température descend dès le 15 juillet à la normale.

Dès lors des progrès cliniques rapides et réguliers remplacent les signes d’aggravation observés antérieurement.

La température reste constamment régulière et normale. [’automne 1925 et l'hiver 1926 se passent sans que le thermomètre dépasse une seule fois 37 degrés.

La radiographie ci-jointe (Fig. 2) montre l'élévation de l’hémidiaphragme gauche, dont le niveau atteint la partie moyenne de l'ombre cardiaque. Le niveau est rectiligne, le diaphragme est paralysé (septembre 1925). Les progrès de l’état général s’accentuent parallèlement à ceux de l’état local. Le poids s'élève de 76 kilos en juin 1925 à 84 en mars 1926. Les râles de la base gauche deviennent plus clairsemés, et parfois à peine perceptibles.

En novembre 1925, l’expectoration très diminuéé (4 crachats par jour) contient encore des bacilles de Koch.

Le 29 décembre, analyse négative. Le 2 février, analyse négative. Le 6 mars, on retrouve un exemplaire de bacille, à l'homogénéisation par l’antiformine.

Done ecan,

Il est remarquable, dans cette observation, de constater de quelle façon nette la phrénicectomie non seulement a coupé court aux poussées extensives qui gagnaient la base du poumon, mais encore semble avoir favorisé indirectement la réparation du foyer cavitaire affectant le sommet. Il est facile de discerner sur le cliché cijoint la régression des ombres apicales et la rétraction très marquée de l’image cavitaire.

Le 30 juin 1926, le malade quitte Leysin pour reprendre son travail. L'expectoration est purement muqueuse, bien qu’encore notable ; les analyses restent négatives. La base gauche offre encore à l’auscultation des râles muqueux assez nombreux, et l’on discerne uue minime image cavitaire contiguë à l’hémi-diaphragme rétracté. — Il est intéressant de constater que cette spélonque, aboutissement des poussées extensives du processus vers la base, qui avaient motivé la phrénicectomie, a été stérilisée par l’opération sans s’oblitérer, alors que la caverne du sommet subissait une transformation morphologique plus complète.