OBSERVATION N° V

Observation V. (Dr.Burnand). Mlle P. Marguerite, 28 ans, arrive au Sanatorium Populaire de Leysin le 29 juin 1925.

Son affection pulmonaire date de septembre 1921. Le début a été marqué par une hémoptysie. Dès lors, évolution lente d’un foyer tuberculeux du sommet gauche. En 1923, le poumon droit est atteint à son tour. L’affection s’aggravant graduellement, la malade vient à Leysin.

A l'arrivée, nous la trouvons atteinte d’un foyer cavitaire du sommet du poumon (Fig. 8) et une lésion corticopleurale discrète siégeant sur l’hémithorax antérieur droit, au sommet.

En dépit d'une cure sévère, on n’observe aucun progrès. Un pneumothorax artificiel à gauche est tenté sans sucès en été 1925. Le poumon droit ne donne aucune inquiétude.

Malgré le caractère radiologiquement très localisé de la caverne apicale gauche, les lésions présentent une tendance nette, comme dans les cas précédents, à l'extension du sommet à la base :

On entend à l’auscultation des râles nombreux, superficiels, crépitations de calibre fin ou moyen, sur toute la hauteur du poumon gauche. Ces râles se multiplient sur tout le pourtour de la base gauche lors des discrètes poussées subfébriles qui accidentent de temps à autre un tracé thermique par ailleurs normal.

La malade refusant une thoracoplastie, nous prions M. le Dr.

PU ONLEE

Perret de lui faire une phrénicectomie. L'opération est pratiquée le 27 février 1926. Elle est exécutée aisément. La radio ci-jointe, prise 15 jours environ après l’opération, montre une ascension déjà importante de l’hémidiaphragme. (Fig. 9).

La température se régularise dès lors d’une façon parfaite ; on voit même disparaître l’élévation prémenstruelle de la température. La toux, l’expectoration qui atteignait 15 crachats quotidiennement au début de février, diminuent régulièrement. En juin, dans les derniers crachats, purement muqueux, que la malade parvient à expulser, on ne trouve plus de bacilles tuberculeux, même par l’homogénéisation à l’antiformine, alors qu'avant l'opération la bacilloscopie était régulièrement positive (Gaffky III, le 23 février).

L’état de la malade s'améliore beaucoup.

Une radiographie est prise le 1er juillet 1926. L'examen du cliché nous cause une vive et heureuse surprise. Au lieu de la voiumineuse image cavitaire si nettement visible au sommet gauche et dont le bas-fond plongeait largement au-dessous de la clavicule, on ne retrouve qu'une image irrégulièrement ovalaire à grand axe obliquement disposé de haut en bas et de dedans en dehors le long du bord supéro-externe du creux sus-claviculaire. (Fig. 10.) ‘

Devant l’écran radiocospique, dans aucune position, ni dorsale, ni frontale, ni oblique, on ne parvient à retrouver l’ancienne image cavitaire.

À l’auscultation il persiste des râles secs, fins, de type pleurocortical, épars sur l’hémithorax gauche.

La malade quitte Leysin.

OBSERVATION N° VI. (résumée)

Observation VI. (Dr. Burnand). M. Abdel W... 18 ans, étudiant se présente à notre consultation le 12 septembre 1924. Il est malade depuis un an (état fébrile, toux, dyspnée). Après une cure de 6 mois à Helouan, où il a gagné 8 kilogrammes, il vient à Leysin pour achever si possible sa guérison.

Il est atteint de lésions très étendues du poumon droit ; on distingue sur un eliché radiographique pris au mois d’août 1924, 2 volumiueuses spélonques occupant l’une la région sous-claviculaire, l’autre [a région moyenne du poumon. Toute la base du poumon, radiologiquement peu altérée, est couverte à l’auscultation par des râles sous-créptants, fins, humides, très serrés. La température est normale, mais irrégulière.

Le malade expectore beaucoup ; ses crachats sont purulents et bacillifères.

La cure d'hiver ne modifie pas beaucoup l’état clinique.

Un pneumothorax à droite est tenté 4 fois sans succès. D'ailleurs

Fig.

le poumon gauche n’est pas indemne, on entend sur le bord du grand pectoral et dans le plan axillaire de nombreux râles fins, répondant à des ombres radiologiques en lacis irrégulier.

Une phréniceciomie est proposée au malade plutôt dans l’idée de préparer le meilleur succès d’une thoracoplastie ultérieure, que d'obtenir un effet radical de cette opération : l'étendue et la gravité des destructions pulmonaires à droite ne permettent guère d'espérer un succès aussi brillant que dans d’autres cas.

Le Dr. Perret résèque le phrénique le 31 mars 1925.

Le 19 mai, un examen à l’écran radiocospique montre une importante ascension de l'hémidiaphragme droit (4 travers de doigt environ).

En juin, on constate dans l’état du malade une certaine aélio: ration portant exclusivement d’ailleurs sur les signes stéthocospiques : les râles basilaires ont disparu, tandis que les foyers du sommet restent très bruyants.

Mais il semble cependant que les images de nécrose tendent à diminuer de calibre et à se fondre dans l’opacité générale du sommet.

Le poids a diminué de 3 kilogrammes. En automne 1925, l'état local ne s’est pas sensiblement modifié.

Sur ces entrefaites, en novembre et décembre, le malade fait successivement deux fortes hémoptysies, dont le point d'origine est incertain. Une crise de faiblesse cardiaque avec congestion — æœdème du poumon gauche menace de l'emporter.

Il survit néanmoins et se remonte lentement, mais l’état rl reste précaire.

Ce cas ne peut guère être retenu à l'actif de la méthode, sans doute à cause de sa gravité intiale, et des lésions concomitantes actives du côté opposé.

OBSERVATION N° VII (résumée).

Observation VII. (Dr. Burnand) Me BAD... Marie.

La malade fait au Sanatorium Populaire un premier séjour du 2 septembre 1922 au 30 avril 1923.

Elle est atteinte d’une tuberculose cavitaire du sommet séjour du mon droit, du type ulcéro-fibreux. Le poumon gauche n'est pas indemne.

Il existe dans le voisinage de la scissure interlobaire des foyers de tuberculose peu évolutifs et à tendance fibreuse.

L'état de Mie B. ne se modifie pas d’une façon décisive au cours de cette cure sanatoriale.

Elle rentre chez elle à Montreux où elle continue à mener une vie de repos mitigé. dé

Au mois d'avril 1924, elle est réadmise au Sanatorium Populaire.

JR too

Sa lésion cavitaire droite s’est étendue, et se montre plus évolutive. La température est subfébrile. Le 24 mai 1924, la malade rentre à son domicile, sans avoir réalisé de progrès notables.

Dés lors son état va s’aggravant. Nous la suivons par un examen clinique ou radiocospique de loin en loin.

Comme l'état général décline lentement, qu’une lésion laryngée évolue insidieusement, et qu’un pneumothorax tenté au cours de sa première cure sanatoriale a échoué, nous lui proposons une phrénicectomie.

Au moment où l'opération est faite par le Dr. Perret (février 1925) la lésion cavitaire du sommet droit est énorme et des phénomènes d'extension se manifestent au niveau des parties inférieure et moyenne de son poumon.

Des contrôles radioscopiques sont pratiqués chaque mois, dès lors jusqu’en juillet 1925.

L’hémidiaphragme n’obéit pas aussi franchement à la phrénicotomie que chez les malades précédents. La différence du niveau entre le droit et le gauche est peu importante.

L'opération ne modifie pas l’état clinique. La fièvre s’élève et prend le type hectique.

Il nous semble que seule une thoracoplastie pourrait encore remédier à cette situation très alarmante. La malade s’y refuse.

Nous l’avons dès lors perdue de vue. Nous savons cependant qu'elle vit, mais qu’elle décline lentement. (Mars1926).

L’échec du traitement, dans ce dernier cas, nous semble pouvoir être attribué, comme chez le malade de l’observation VI, à l'étendue et à la gravité des lésions cavitaires, dont le pronostic était rendu plus précaire encore par l’affaiblissement inévitable des défenses naturelles de la malade.