COMMENTAIRES

On voit que d’une manière plus ou moins rigoureuse, les observations que nous venons de citer, correspondent toutes au syndrome clinique que nous avons sommairement décrit au début du chapitre précédent. Tous nos malades étaient affectés de lésions chroniques relativement anciennes, localisées au sommet du poumon. Mais la maladie manifestait chez eux une tendance extensive « cranio-

caudale » caractérisée par des épisodes congestifs basilaires décelables soit par les signes stéthoscopiques, soit par l'observation radiologique des ombres progressant vers les parties moyennes et inférieures de l'organe.

Chez quelques uns de nos malades cette extension prenait un caractère aigu et gravement menaçant ; chez les autres elle affectait une marche subaiguë, en apparence moins périlleuse.

Chez tous une tentative préalable de pneumothorax avait échoué à cause des adhérences pleurales. Chez tous enfin une cure longtemps poursuivie dans de bonnes conditions climatériques et sanatoriales n'avait pas réussi à enrayer le processus.

Nous rappellerons brièvement les dates pour illustrer cette dernière affirmation.

Observation I. M. Z. fut soigné d’une façon plus ou moins régulière depuis janvier 1924. Mais c’est à partir de son entrée au Sanatorium Populaire que la cure devient régulière et méthodique : le 25 janvier 1925. Malgré le repos absolu la maladie progresse et dès la fin de mars apparaît un nouveau symptôme : preuve de la ténacité de l'affection ; ce sont des poussées fébriles coïncidant avec des accidents congestifs de la base. Ces accidents se rapprochent et donnent à la courbe de température un caractère ondulant.

Un pneumothorax avait échoué un an auparavant déja. En juillet donc, on pratique la phrénicectomie.

Pendant 5 mois, de janvier à juin, la cure sanatoriale n avait fait faire aucun progrès, elle avait même été incapable d'empêcher la propagation du processus aux parties jusqu alors indermnes.

Observation II. La malade arrive à Leysin 7 semaines après que le médecin ait posé le diagnostic de tuberculose, en novembre 1924. Le ht, la cure d’air, la médication n'arrivent pas à faire baisser la température et à enrayer le progrès de la maladie. Un essai de pneumothorax échoue. « L'hiver et le printemps se passent sans qu’un progrès net se dessine ». La propagation aux parties inférieures du poumon oblige à chercher un complément de traitement. La phrénicectomie est faite en juin 1925, 7 mois après l'entrée au Sanatorium.

Observation III. M. B. fui soigné à Leysin depuis le 11 juillet 1924. Dès que le malade se relâche un peu dans l'observation stricte du traitement la fièvre réapparait. Le processus évolue lentement ; la radiographie révèle la formation de cavernes au sommet ; petit à petit l'affection s’étend vers la base. Pendant 14 mois on ne note aucun progrès. En août 1925 apparaissent des poussées congestives, le tracé thernique devient très irrégulier. Un pneumothorax tenté au début de la cure n'avait pas réussi.

La phrénicectomie est effectuée le 23 septembre 1925.

Observation IV. Mlle M. S. est malade depuis 1920. Elle monte à Leysin le 24 février 1925. Un pneumothorax tenté en mars est irréalisable. La température s’élève, la toux augmente, l'examen de la base gauche révèle une densification massive, l’état général fléchit. La cure d’altitude ne donnant pas des résultats on recourt à la phrénicectomie qui est pratiquée à la fin d'avril.

Observation V. Chez Mie P. en dépit d'un traitement sévère, la caverne constatée au niveau du sommet gauche le3 juillet 1925, ne cesse de s’agrandir. Sur la radiographie du 15 mars 1926 elle est notablement plus étendue, plus nette avec un bas-fond liquide. Les foyers tuberculeux sont actifs et témoignent d’une tendance nette

à la propagation, si bien qu’on propose à la malade une thoracoplastie.

Il résulte donc bien de ces considérations que le pronostic, dans chacun des cas que nous avons fini par soumettre au traitement opératoire, devait être considéré comme grave ou comme menaçant la vie du malade à plus ou moins brève échéance.

C’est d’ailleurs un fait général que l’aggravation clinique des formes de tuberculose fibro-caséeuse banale, se marque par l’extension des lésions vers la base, soit par le mécanisme de « l’embolie bronchique > (pneumonie ou spleno-pneumonie) soit par la propaga- -tion endovasculaire et interstitielle de proche en proche.

Une fois dépassée la barrière scissurale, les lésions bacillaires s'installent dans le lobe inférieur et il est rare qu’une guérison ultérieure puisse encore être espérée.

Cette marche particulière du processus témoigne, en effet, d’un fléchissement des résistances locales alarmant en lui-même ; puis les lésions affectant les zones inférieures du poumon comportent du fait de leur siège un pronostic de chronocité, d’incurabilité, ou encore une menace plus imédiate « quoad vitam ».

Dans un mémoire publié dans la Revue médicale de la Suisse romande, MM. Burnand et Tecon, traitant du pronostic des tuberculoses cavitaires de la base du poumon, montrent que ces lésions ont une évolution beaucoup plus longue et plus fâcheuse que celle des sommets. Que les cavernes succèdent à des infiltrations pleurogènes basilaires, qu’elles soient consécutive à une spleno-pneumonie bacillaire devenue nécrosante, ou que, comme dans nos cas, elles résultent de l’extension de proche en proche des nodules tuberculeux, leur pronostic demeure le même.

La cause de cette évolution néfaste tient à deux raisons : tout d’abord, ces cavernes se drainent mal et leurs produits de sécrétion entretiennent les lésions ulcéreuses en empêchant la formation de bourgeons cicatriciels vigoureux ; ensuite leur situation ne permet

El de TRES er" «30 À '

pas une rétraction facile et l’accolement de leurs parois. À ce niveau <les diamètres sont plus vastes, les ares costaux plus rigides et plus épais » ; la difficulté devient plus grande encore quand les lésions sont profondément placées dans l'épaisseur du lobe inférieur et, ajoutent ces auteurs «le voisinage du diaphragme, animé de mouvements continus, joue peut-être un certain rôle aussi dans la lenteur de la cicatrisation ».

Il est donc naturel que devant de telles perspectives on essaye tous les moyens destinés à empêcher la formation de ces cavernes.

$ 1. Effets de la phrénicectomie dans nos cas.

Afin de parer aux périls que comportent pour les malades, l’aggravation des phénomènes morbides et leur extension, lorsque la cure sanatoriale de la médication sont innefficaces, le thérapeute dispose de procédés opératoires : le pneumothorax, la thoracoplastie, la phrénicectomie.

Le pneumothorax doit toujours être tenté le premier comme étant le plus puissant, le plus constant dans ses effets, le seul qui puisse être appliqué à titre temporaire. Si cette opération se montre impraticable à l'essai, du fait des adhérences pleurales, il reste à envisager la thoracoplastie et la phrénicectomie ; c’est de toute évidence à celle-ci qu'il convient de donner la préférence en raison des risques graves que comporte toujours la résection costale large.

Or, nos observations montrent, croyons-nous, d’une manière évidente, que cette opération « anodine >» à laquelle nous étions tentés de n’attribuer que la valeur d’une intervention palliative et préparatoire, peut prendre, dans certaines conditions bien déterminées la valeur d’un traitement curatii.

Dégageons de nos observations les phénomènes les plus marquants, permettant de justifier cette affirmation.

Le résultat le plus frappant et le plus significatif que nous ayons observé dans nos cas, c’est l’action à peu près constante de la phrénicectomie sur la fièvre.

La température de notre premier malade, dont nous reproduisons une partie de la courbe, après être restée longtemps et régulièrement subfébrile, présente à intervalles assez espacés des ascensions temporaires. Pendant deux mois ces élévations thermiques se rapprochent petit à petit et momentanément décrivent une série d'ondulations dont le maximum atteint même 38,5°.

Intervient l'opération. [1 se produit encore une nouvelle poussée, c’est la dernière, Peu à peu la température descend à la normale, l’atteint trois semaines après l'opération et y persiste depuis lors.

La malade de l'observation II avait depuis son arrivée une température subfébrile, favorablement influencée au début par la médi-

Las DH.

cation antithermique. Cependant la courbe ne tarde pas à LREEAE son irrégularité et elle atteint souvent 37,4° et 37,5°.

L'opération ici aussi apporte un brusque changement et la température tombe, sans tarder, à la normale, sans qu'il soit plus besoin de médicaments. Depuis ce moment le thermomètre n’a plus enregistré de nouvelles élévations. D’autres progrès se manifestent parallèlement, la disparition de la fièvre en fut sans doute à la fois la cause et l'effet.

Chez W. B., notre troisième cas, la fièvre, légère au début, sensible aux antithermiques et à la cure de repos, dessine bientôt de légères poussées, témoignant d’une évolution agressive de la tuberculose. Une année après le début de la cure, des poussées s’accentuent, s'élèvent jusqu’à 39°, 39,3° et donnent au tracé thermique un caractère ondulant de mauvaise augure.

La phrénicotomie faite peu après, manifesie une action bientaisante sur cette température. C’est d’ailleurs le seul symptôme nettement modifié dans ce cas. La courbe perd son caractère ondulant, reprend peu à peu un niveau subfébrile et 6 mois après l’intervention atteint à peu près l’apyrexie.

Dans l’observaiion IV. la courbe est normale au début du séjour, mais au bout d’un mois elle commence à s'élever graduellement, atteint parfois 37,5°. L'état général fléchit.

L'opération ramène une température normale et pendant les deux mois de séjour que la malade fit encore à Leysin, l’apyrexie persiste.

Dans l’observation V., l'opération a la même influence favorable car après elle la température prend une allure définitivement régu- Bière.

Nous parlerons plus loin des derniers cas.

Un autre eïfet de l'opération, appréciable dans nos cas, a parté sur ies signes fonctionnels : toux, abondance et caractère de l’expectoration, taux des bacilles.

M. Z, (ob. I) présentait avant l'opération une toux matinale pénible et expulsait une dizaine de crachats par jour, contenant des bacilles au taux IV de l'échelle de Gaïffky. Après le traitement chirurgical l’expectoration diminue beaucoup : 4 crachats par jour; les bacilles deviennent de plus en plus rares ; de telle façon que 6 mois plus tard la simple coloration est incapable d’en déceler et que le procédé à l’antiformine n’en fait apercevoir qu’un seul.

Miss M. C. (ob. I1) a une toux grasse et profonde. Ses crachats sont fréquents et purulents, les bacilles y sont nombreux. 4 mois après la phrénicectomie la malade n’expulse plus que 4 à 5 chachats par jour ; le taux des bacilles est tombé du degré V de l'échelle Gaffky à II. 8 mois plus tard l’expectoration a disparu et les bacilles sont impossibles à découvrir.

EE et

Dans le cas de Miss M. S. (ob. IV) la toux s’est améliorée, elle a perdu le caractère quinteux et pénible qu’elle avait.

Dans le cas de Mle P. M. (ob. V) les bacilles disparaissent en 3 mois après la phrénicectomie.

En fait de signes radiologiques, le premier à signaler est le plus frappant, est l'élévation du diaphragme qui, chez six de nos malades succéda immédiatement à l'opération. La réduction du volume de l’hémithorax apparaît d’une façon très nette sur les radiographies : réduction par élévation de la limite inférieure, réduction latérale par attraction des côtes. Puis, dans quelques-uns des cas, l'aspect des lésions s’est manifestement modifié.

Dans l'observation I, le niveau inférieur atteint la partie moyenne de l’ombre cardiaque, et la radioscopie montre que les mouvements respiratoires sont tout à fait abolis du côté opéré. L'image cavitaire du sommet a régressé d’une façon très marquée. Les ombres d'infiltration ont diminué et sont remplacées par une sclérose diffuse.

Chez la deuxième malade, l'ascension est tout aussi prononcée et atteint la mi-hauteur de l’ombre cardiaque. La partie moyenne du poumon qui présentait une ombre très foncée lors du premier cliché, s’est éclaircie. Le fibrose est uniforme et la transparence de l'aire pulmonaire gauche très améliorée. La diminution de volume est ici encore très appréciable.

Les clichés du troisième cas témoignent d’une ascension moins notable ; la limite gauche est devenue supérieure à la droite et cache la pointe du cœur. Il n’est pas possible de trouver les preuves d’une évolution des lésions vers la sclérose. Ce peu de résultat est-il en relation avec le fait que par erreur l’opération n’a été qu’une simple section du nerf ? Cela n’est pas impossible.

La quatrième malade n’est pas restée assez longtemps pour qu’on ait pu observer des progrès à l'écran. La paralysie du diaphragme a produit cependant une élévation aussi accentuée que chez les deux premiers.

Par contre chez les malades de l’ob. V, les modifications radiologiques ont été si frappantes qu’elles nous ont profondément surpris. En quatre mois environ, une volumineuse image cavitaire du sommet a subi de tels changements qu'on serait tenté, si la chose ne semblait vraiment impossible, de conclure que la caverne a guéri par oblitération pendant cette courte période.

Si nous cherchons à analyser le mode d'action de la phrénicectomie dans nos cas, nous devrons avoir recours aux interprétations

mentionnées plus haut. 2 Que ce soit à cause de la mise au repos relative de l’organe, à

ANeNEUT HAS (ere Ee) BEST