MOTS

NEA RES NET

à l’enkystement des lésions ; le tissus cicatriciel néoformé, délicat et friable, n’est plus continuellement traumatisé et tiraillé par le jeu du diaphragme et des côtes.

La mise au repos n'est-elle pas la première condition à réaliser ne permettre la bonne réparation d’une plaie ou d’un organe ST

S 5 Technique.

La technique de cette opération a été particulièrement bien étudiée et décrite par MM. Piguet, Perret et Giraud dans l’article que nous avons déjà cité. En voici un bref résumé.

De nombreuses observations et expériences ont démontré que ia section seule du tronc du phrénique ne suffisait pas à produire la paralysie définitive et complète de l'hémi-diaphragme correspondant.

- On attribua les échecs, soit à une regénération du nerî, soit à l’éta-

blissement d'une nouvelle voie nerveuse grâce aux anastomoses préexistantes et persistantes.

Pour obtenir la paralysie complète on a essayé ensuite de sectionner le nerf, puis de découvrir et de couper successivement les anastomoses qui le relient au sous-clavier, au sympathique ou à d’autres filets nerveux. Mais ce procédé exige une recherche minutieuse et expose malgré tout à des omissions.

La méthode de Félix pare à ces risques ; elle consiste à arracher le nerf sur une longueur aussi grande que possible. De cette façon tous les filets nerveux qui y aboutissent sont déchirés et l’innervation de lhémi-diaphragme complètement détruite.

L'opération ne présente des difficultés que chez les individus très adipeux ou lorsque la région est très vascularisée ; chez un sujet normal il suffit de prendre garde à ne pas léser les gros vaisseaux, les nerfs vague et sympathique.

L’anesthésie locale suffit à toute l'opération.

: Le phrénique repose sur le muscle scalène antérieur, il est recouvert par l’aponévrose. Il faut donc, après avoir incisé la peau sur le bord supérieur de la clavicule et parallèlement à elle, cliver plan par plan la région, en reconnaissant les différents points de repère. On met à découvert l’aponévrose du scalène sous laquelle le nerf se voit par transparence. L’incision de cette mince membrane le met à nu, on le saisit avec une pince de Kocher et on l'extrait lentement en l’enroulant sur la pince.

Ce dernier temps est le seul moment vraiment douloureux de lopération. La traction provoque une sensation pénible dans l'épaule et l’arrachement une douleur dans lépigastre.

La connaissance parfaite de l'anatomie de la région est nécessaire pour ne pas blesser les veines et provoquer ainsi une embolie

gazeuse.

EE Re

Les radiographies prises immédiatement après l'opération montrent qu’à ce moment déjà, la coupole diaphragmatique a commencé l'ascension qui ira en progressant les semaines et les mois suivants. Petit à petit le muscle s’atrophie et se transforme en lame fibreuse. La poussée abdominale et. surtout la rétraction du poumon par formation de tissu cicatriciel concourrent à cette évélation graduelle du diaphragme, et l’on a pu noter des déplacements atteignant jusqu'à 11 centimètres de hauteur. La capacité de l’hémithorax diminue d'autant : d’après les estimations de Félix le volume de la cavité peut être réduit de un sixième à un tiers.

K 6. Résultats.

Les résultats observés sont assez contradictoires, et l’on trouve dans les communications et travaux se rapportant à à notre sujet, des opinions bien diverses.

Lors des premiers essais les réussites furent rares. Ce que l’on sait de la technique opératoire d'alors, l'explique aisément : la section du nerf était insuffisante, le diaphragme récupérait son innervation et tout l’effet du traitement était annulé.

La nouvelle technique, l’exérèse aussi complète que possible, offre une sûreté beaucoup plus grande. Depuis l'application de cette méthode on peut relever dans les travaux parus de nombreux cas opérés avec succès, avec ascension rapide du diaphragme et amélioration progressive de l’état général et local.

M. Chauffard, au sujet d'un cas de bronchectasie traité par la phrénicectomie et présenté depuis à la Société médicale des Hôpitaux de Paris, fait l'étude clinique et radiographique de l’hémiplégie diaphragmatique. Il signale à ce propos la thèse de M. Heïidenreich et en rappelle les conclusions. Nous les rapportons ici :

L’hémiplégie diaphragmatique se manifeste par trois signes celiniques :

« Elévation circonférentielle et immobilité de la base pulmonaire du côté opéré.

Absence de changement de niveau de la sonorité de la base, dans le décubitus ventral : signe du niveau postérieur négatif.

Diminution uniforme du murmure vésiculaire dans tout l’hémithorax ».

A ces signes M. Chauffard ajoute encore celui de la dépression inspiratoire des espaces intercostaux visible du côté sain et inexistante du côté opéré.

Puis il note les trois signes radiographiques :

« L’ascension de la coupole diaphragmatique paralysée, conservant sa forme normale ;

L’obscurcissement uniforme de l'hémithorax ; Le signe de Kienbôck, ou mouvements paradoxaux du diaphra- BU gme ».

D. Enfin fait intéressant : < Le côté opéré présente lors des grandes kinspirations une élévation des côtes plus marquée que du côté sain ». M. Chauffard explique ce signe comme un phénomène compensatoire. Les cas observés jusqu'ici confirment l'efficacité élective de l'opération dans les lésions basilaires. À ce sujet M. Rist, au cours | Le de la discussion du cas de M. Chauffard, dit : « Il est difficile de con- © eevoir comment la paralysie unilatérale du diaphragme pourrait agir sur une lésion du lobe supérieur. Car il y a, comme l’a dit le premier, je crois, lanatomo-physiologiste anglais Keith, une différentiation, non seulement anatomique, mais aussi fonctionnelle entre les deux lobes du poumon. Aux arguments qu’il a donnés on peut en ajouter un qui est d'ordre radiologique. Lorsqu'on examine à l'écran fluores- 4 cent un sujet porteur d’une lésion active et cicatricielle qui met en évidence la limite scissurale, on voit que la scissure s'élève pendant l'inspiration ; elle est donc soumise à l'influence de l’appareil moteur central supérieur et non à celle de l'appareil diaphragmatique ». On peut donc déduire des cas opérés, que les lésions apicales, 4 £avernes ou processus congestifs, parfois influencés d’une façon favo- Æ rable, ne trouvent en la phrénicectomie un moyen de guérison très 1 . actif et que par conséquent leur existence ne peut être une indication à l'opération.

Nous laisserons de côlé l'étude des résultats dans le traitement ; des bronchectasies de la base, pour lesquelles M. Chauffard estime #1 que la paralysie diaphragmatique tend à devenir le traitement de choix ; nous n'étudierons pas non plus les résultats dans le traitement des abcès pulmonaires.

L'action favorable sur les lésions tuberculeuses de la base, est d'autant plus précieuse que, comme on l’a souvent fait remarquer, les e procéssus basilaires semblent plus évolutifs et plus rapidement desà tructifs que ceux affectant la zone apicale du poumon, à cause de la plus grande amplitude du mouvement respiratoire à ce niveau.

L'expérience de la clinique confirme nettement dans un grand nombre de cas les considérations théoriques qui ont engagé les auteurs à réserver la phrénicectomie essentiellement à ce type de | lésions.

- Cependant la pratique contredit parfois la théorie et MM. Brunner et Baer, dans un article sur le traitement chirurgical de la tuberculose pulmonaire citent le cas d’un malade présentant une grande caverne au sommet, chez lequel deux ans après une exérèse, on note la disparition presque complète de lexcavation. Nous citerons plus loin __ deux cas analogues. |

Pour illustrer l'exposé sommaire que nous venons de faire, nous

LA EE Mae

résumerons quelques observations de malades, prises dans différentes publications et par lesquelles on voit les heureux résultats que l'on peut obtenir au moyen de la phrénicectomie.