MYOPIE

§ 255. — Données ophthalmoscopiques. — Diagnostic objectif et mesure

du degré de la myopie.

(Voir les §§ 219 et suivants de la leçon 15e).

§ 256. — Étude ophthalmoscopique des parties profondes de l'œil myope. Anatomie pathologique vivante.

Si, après avoir exploré l'œil amétrope suivant les directions données au § 219, l'observateur arme l'ophthalmoscope d'une lentille convexe, pour l'examen à l'image renversée, et se procure ainsi le tableau d'ensemble du fond de l'œil, il reconnaît alors les particularités suivantes :

Région papillaire. — 1° Un croissant pigmentaire, plus ou moins marqué embrasse le bord interne (image renversée) de l'entrée du nerf optique. Cet amas obscur, variant du gris au noir, se partage parfois en deux ou trois stries concentriques.

Ou bien, toujours du même côté de l'entrée du nerf optique, la choroïde, séparée du bord du nerf, laisse entre elle et lui un petit croissant variant du gris au blanc éclatant, de forme régulière ou irrégulière, et dont la concavité embrasse aussi l'anneau du nerf.

Ou bien encore, ce croissant, plus développé dans le méridien horizontal, s'avance en dedans (toujours image renversée), gagnant progressivement la région de la macula ou pôle de l'œil, marchant aussi, mais de façon moins marquée, en haut et en bas, comme pour embrasser plus complètement le disque optique.

Un pas de plus, et le même processus apparaissant à l'autre bord du disque, on voit ce dernier entièrement enveloppé d'un double croissant elliptique, à grand axe horizontal plus ou moins irrégulier d'ailleurs.

Le grand axe du croissant elliptique offre en effet le plus communément la direction horizontale; cependant il n'est pas rare de lui voir affecter le sens vertical ou toute autre inclinaison.

Région polaire ou de la macula lulea. — En même temps que ces anomalies s'observent autour de la papille optique, la région de la macula et celles qui l'avoisincnt ont perdu l'uniformité de surface |Ue présente l'état normal . De petits amas floconneux, gris ou bruns, apparaissent comme semés sur la surface. Ce sont des granules pigmentaircs sortis de leur enveloppe cellulaire et s,; disséminant dans la couche épithélialc.

A un plus haut degré ces granules disparaissent, et la choroïde se montre avec de petits interstices gris ou blancs, qui lui donnent I aspect chiné, éraillé.

390 MOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. 17"

Ces apparences diverses présentent les degrés successifs de la disparition de La choroïde , par atrophie ou résorption , sur toute l'étendue que nous venons de décrire.

La surface blanche albuginée y est fournie par la sclérotique ellemême mise à nu par la choroïde disparue ; les parties grisâtres sont dues à la présence de pigment dissocié.

Région équatoriale. — Dans cette région, ou plus généralement tout autour des parties qui sont le siège des lésions que nous venons de décrire, les vasa vorticosa se montrent plus rouges et plus engorgés que d'ordinaire; symptôme de l'état inflammatoire sous-jacent à ce processus atrophique, et de la disparition de la couche épithéliale hexagonale.

De ce qui précède on peut déjà conclure que plus est étendue la surface de la sclérotique mise à nu, plus elle est blanche et éclatante, plus est prononcée l'altération de la membrane vasculo-pigmentaire.

La blancheur, l'éclat du croissant péripapillaire sont donc en raison de l'ancienneté du processus atrophique.

Un autre ordre d'observations doit encore attirer l'attention : sur cette partie blanche ou albuginée on voit courir deux sortes de vaisseaux; 1° de petits fils vasculaires rouges s'étendant en ligne droite plus ou moins horizontale, d'un point de la surface dénudée ou du disque optique pour aller se perdre dans la choroïde. Ce sont les vaisseaux scléro-choroïdiens formant le couronne vasculaire postérieure.

2° D'autres vaisseaux, d'un volume un peu plus fort, rectilignes et étirés comme les précédents : ce sont les vaisseaux propres de la rétine.

Dans les premières phases de ce processus morbide, pendant son développement, la choroïde apparaît comme graduellement résorbée, érodée, rongée sur son bord papillaire; elle laisse voir sa tranche comme coupée à l'emporte-pièce et sur elle on reconnaît des places, les unes noires, les autres d'un brun rouge assez régulièrement distribuées, et qui ne sont autre chose que les distributions vasculaires et pigmentaires du parenchyme même ou stroma de la membrane.

A un certain degré de ce développement, le plan du disque optique se présente sous une forme ovale dont le grand axe est perpendiculaire à celui de, La dénudation elliptique ci-dessus décrite.

Cette forme ovale ne paraît pas dans les premières descriptions qui en ont été faites, avoir reçu immédiatcmcul L'interprétation qu'elle comporte. On l'a décrite comme un simple changement de forme: ce n'était pas suffisant. Le disque optique ne change point de forme : j reste circulaire, mais se montre ovale, eu égard à son inclinaison. Le bord du disque en rapport avec le croissant esl en ellet repousse en

LEÇON. STAPHYLOME POSTÉRIEUR. 39 i

arrière, avec le croissant lui-même auquel il adhère, et forme ainsi un staphylôme partiel. On peut s'en assurer à l'examen monoculaire, an moyen d'un petit mouvement de latéralité, imprimé à la lentille ophthtalmoscopique, on détermine des différences d'étendue dans le déplacement relatif des bords du disque, et on en conclut l'existence d'une différence adéquate dans la profondeur relative de ses parties (§218).

A l'examen à l'image renversée, le bord du disque qui se déplace davantage est celui le plus rapproché de l'observateur. Pareille observation faite à l'image droite donnerait lieu à la conclusion contraire. Mais l'observation est beaucoup plus frappante à l'examen binoculaire.

Ici le doute n'est pas permis; et la notion de la différence des plans occupés par les deux bords opposés de la circonférence du disque ne laisse pas l'interprétation errer sur la cause de l'apparence elliptique de la papille, à savoir Y obliquité de son plan sur l'axe dioptrique. L'inclinaison de ce plan est telle que son bord le plus éloigné se fond dans la partie la plus staphylomateuse. De ce même côté, les fibres du nerf optique sont distendues; du côté opposé, elles se replient au

• contraire brusquement pour se répandre dans la rétine.

Dans d'aufres cas, la disparition atrophique des membranes pro-

i fondes, l'ectasie ou staphylôme, n'est plus exclusivement propre à

ï l'un des quadrants de la circonférence du disque optique, mais parfaitement annulaire ou circulaire. Le ramollissement, et la distension

i qui en est la conséquence, sont plus uniformes et s'étendent dans toutes les directions autour de la papille optique. Ce disque ne se présente plus alors sous l'obliquité à laquelle est due son apparence ovale, mais de face comme à l'état normal, et dès lors circulaire.

De ces deux formes, la première représente le staphylôme de Scarpa: la seconde, le staphylôme annulaire. Dans la première phase et dans la période de début de cet état

I pathologique, on remarque souvent que la région centrale du disque optique, l'excavation dite physiologique se trouve comblée par un exsudât gélatineux d'un gris roussâtre, qui couvre même quelquefois la papille dans son entier, comme si le nerf optique lui-môme partirait à la prolifération inflammatoire; ou bien plutôt que la cho- "Sïde eût laissé transsuder ce magma de sa tranche mise à vif.

Ces symptômes objcclil's ne peuvent laisser de doutes sur l'existence d'une distension du globe dans sa face postérieure.

Indépendamment des apparences oplithalmoscopiques, on peut, dans le. cas <\r degré élevé, s en assurer d'ailleurs directement. Écar- «Bt avec les doigts les paupières, d. inviiani le malade à porter l'orement 1 œil en dedans, on arrive à voir presque toul I.- globle suivanl

392 DI0PTR1Q0E PATHOLOGIQUE. [17*

son diamètre antéro-postôrieur. On reconnaît alors que ce globe présente un allongement considérable suivant son axe, ou une tumeur staphylomateuse sensible à travers la conjonctive, sous laquelle elle fait saillie ou offre une teinte azurée.

b) Périodes ultimes. — Les tableaux précédents exposent la première phase du processus, caractéristique des causes de la symptomatologie myopique, période pendant laquelle l'œil existe encore comme organe de vision, souvent d'ailleurs extrêmement atténuée.

Il nous reste à compléter le tableau de ce processus quand il con- ■ tinue à se développer, à partir du moment où l'œil ne peut plus manifester d'autre pouvoir que celui de distinguer l'ombre de la i lumière.

Cette exposition sera contenue dans le tableau ophthalmoscopique, , des dernières phases du staphylôme scléro-choroïdien.

Dans ces périodes plus avancées, l'observation ophthalmoscopique, moins précise souvent quant aux détails, n'est pas moins concluante au point de vue des conséquences.

Le premier fait qui frappe l'observateur, c'est l'aspect extrêmement lumineux des parties profondes. La lueur oculaire n'est plus rouge, mais d'un blanc éclatant, miroitant, renvoyant la lumière ophthalmoscopique à la façon du tapis des animaux; et cette apparence n'est pas circonscrite ou limitée à de faibles étendues comme celle de la papille optique : elle ne disparaît point pour faire place à la teinte ordinaire de la choroïde sous l'action de faibles mouvements de l'œil, elle semble, au contraire, en embrasser toute la surface profonde. Elle s'aperçoit presqu'aussi complètement à l'œil nu qu'avec le secours de la lentille ophthalmoscopique; sur elle se détachent les vaisseaux rectilignes décrits plus haut. Des îlots plus sombres, soit bruns, soit noirs, y sont découpés comme des cartes de géographie; ce sont les débris ou restes de la choroïde, et des amas de pigment non résorba.

Dans le corps vitré se meuvent des flocons gris ou noirs, de volume variable, des membranules flottantes de même couleur; indice certain du ramollissement avancé de cet organe.

Bientôt s'y joint le trouble pouvant aller jusqu'à l'opacité, de ce même corps; enfin s'aperçoivent au pôle postérieur du cristallin, des opacités étoilées sur la face antérieure de la cristalloïde postérieur.-, des dépôts hyaloïdiens sur la face postérieure de la même capsuM : commencement de participation du cristallin à la lésion générale de la nutrition intrà-oculaire.

A cette époque, et malheureusement souvent plutôt, on peut également distinguer, soit des dépôts hémorrhagiques dans la choroïde et le vitré, soit même le décollement de la rétine, accidents trop communs dans la myopie progressive de degré élevé.

LEÇON

STAPHYLOME POSTÉRIEUR.

§ 257. — Anatomie pathologique (post mortem oculi).

En esquissant ce tableau symp tomate-logique sous la dictée de l'ophthalmoscope, nous avons devancé les enseignements de l'anatomie pathologique. La transparence des diverses parties de ces organes nous a permis de surprendre sur le vivant les altérations et même les processus pathologiques.

L'anatomie pathologique nous apprend en effet : 1° que l'affection fonctionnelle de la vue connue sous le nom de myopie consiste en un « allongement de taxe antéro-postérieur du globe, par ectasie ou distension progressive des membranes profondes. »

2° Que cette ectasie affecte deux formes : soit qu'elle porte presque uniformément sur toute la surface postérieure de l'œil, soit, plus communément, sur une région plus localisée, le bord externe du disque optique, où s'établit un staphylôme tout à fait comparable à ceux observés dans la région antérieure, au pourtour de la cornée. On peut même dire que la première forme n'est le plus souvent qu'une extension de la seconde qui est généralement celle de début.

Cette région de début est, sinon sans exception, du moins très généralement, la portion de la choroïde qui confine au bord externe du disque optique.

(On n'oubliera pas, en effet, que le tableau symptomatique dessiné ci-dessus est calqué sur l'image renversée donnée par la lentille ophthalmoscopique; et que partout où on lit « interne » il faut se représenter le côté opposé, ou externe des parties profondes.)

Le point de départ de cette dilatation (ici c'est l'anatomie pathologique qui parle) est en effet originairement cette étroite zone annulaire (fig. 84) de la couche fibreuse intérieure de la scléro- Kque qui comble, en avant, l'interstice cellulo-fîbreux qui Sépare et relie les deux tuniques du nerf.

De là elle s'étend, ainsi que le montre le tableau symptomatolo-

Fig. u

>• rétine.

c choroïde.

s sclérotique.

/' libres nerveuses.

n artère centrale.

n nerf optique.

I laine criblée.

e excavation physiologique.

t tissu cellulaire interstitiel.

DIOPTRIQUlî l'ATIIOI.OGJQ'O E

gïque, en surface, demeurant toujours on interne et concave, avec l'anneau du l.i-sn

Fig. 83.

r rétine.

c choroïde atrophiée dans

la région t, t.

s sclérotique.

/' fibres nerveuses.

a artère centrale, n gaine du nerf optique.

I lame crihlée demeurée en rapport avec la couche interne de la sclérotique.

e excavation physiologique.

t tissu connectai interstitiel distendu.

rapport, par son côté conneelif de la papille optique , pendant que la portion correspondante de l'interstice des gaines du nerf éprouve une dilatation équivalente, dont la coupe, dans le plan méridien horizontal, affecte laforme d'un clou à tête dirigée en avant.

Bientôt l'ectasie s'étendant en surface, les membranes cèdent à la pression intérieure: l'interstice des deux tuniques se voit ainsi diminué et elles arrivent au contact, se fondent ensemble, constituent, en arrière, le fond d'une tumeur à parois amincies, comme une vésicule, dans la proximité immédiate du nerf optique. C'est le staphylôme de Scarpa.

Quand ce staphylôme a atteint une certaine étendue, qu'il est devenu annulaire, il peut se développer en tous sens et arriver à être circulaire. Alors toute la surface du fond cède comme uniformément et en s'aplatissant. La vésicule initiale de Scarpa est passée à l'état d'atrophie ectatique généralisée.

Complications. — L'ophthalmoscope nous a révélé ce que devenait, pendant ce processus, la choroïde elle-même. Distendue entre sol point d'attache fixe à l'anneau du nerf en arrière, et par sa circonférence antérieure, à la région ciliaire, elle s'atrophie progressive! ment, se réduisant à sa charpente connective qui se soude à la sciera, et comprenant passim des traces de pigment et des restes de sa tunique élastique. Les vaisseaux résorbés ont disparu dans toutes ces parties atrophiées l.

La sclérotique ne subit pas, en ce qui la concerne, d'altératioti proprement dite de tissu; elle est seulement amincie et distendue.

1. Le mécanisme de cette résorption est intéressant: avec un fort grossissement opntfoalmôscopique on peut souvent le surprendre sur le vif. Les vasa vorticosa* leurs divisions, avant, de disparaître, présentent l'aspect d'une petite corde blanchâtre. Leur lumière y est évidemment comblée par un exsudai .m un néoplasme fibreux', sur lequel s'exerce ensuite la puissance particulièrement résorbante de cet étal Inflammatoire.

tmox.} STAPH YLOME POSTERIEUR. 395

la rétine, dans la majeure partie des cas, passe librement au-devant du staphylôme dont la sépare un fluide aqueux. Dans un staphylôme avancé, elle adhère cependant par places à la choroïde, surtout dans la région de la macula. Mais ces adhérences et ces lésions ne se manifestent que tardivement si le développement du staphylôme est lent. Dans les portions distendues, on voit les vaisseaux de la rétine témoigner de cette distension par leur trajet rectiligne et leur calibre affaibli.

Ces rapports nouveaux existant entre la choroïde et la rétine sont malheureusement la cause trop fréquente d'un terrible accident, continuellement suspendu sur la myopie progressive. A une certaine époque du développement du staphylôme, il arrive trop souvent que la rétine, détachée par l'accumulation progressive du fluide aqueux qui s'étend entre elle et la choroïde, ou tiraillée entre les adhérences qu'elle a contractées, se trouve ainsi entièrement éloignée, refoulée loin de la choroïde ; elle arrive à former ainsi des ampoules remplies de liquide, s'élevant dans la chambre postérieure, et finalement à flotter librement dans le corps vitré ramolli.

Tel est le terrible accident connu sous le nom de décollement de la rétine (dislocatio retins:), (hydropisie sous-rétinienne partielle ou totale); le corps vitré, dansles ectasies considérables, est généralement fluidifié dans ses parties postérieures (ce qui explique comment la rétine peut arriver à y flotter) ; il est parsemé de petites parcelles de membranules qui flottent dans ce milieu ramolli (corps flottants du vitré), et paraît tantôt assez transparent, tantôt (le plus souvent) assez troublé.

Ces membranules sont le degré le plus élevé des scotômes mobiles ou mouches volantes (voir leçon 10e, § 163).

Les mouches proprement dites proviennent anatomiquement d'une prolifération des cellules des couches les plus postérieures du vitré, à la suite de troubles circulatoires amenés dans la choroïde, nourrice de ces organes, par le fait de la distension qu'elle éprouve.

Enfin vient la lentille, qui présente elle-même souvent des signes de participation au trouble commun. Elle le témoigne par des opacités siégeant à son pôle postérieur; les couches corticales postérieures deviennent cataractées à la suite de l'altération première des couches les plus antérieures du vitré et de la membrane hyaloïde elle-même.

Dans le tableau symptomatologique du § 274,1a diminution graduelle de l'acuité, l'extension du point aveugle, les interruptions survenues dans la continuité des images tiennent naturellement à la uépigmentation locale et à l'atrophie consécutive des couches nerveuses de la rétine séparées de leur membrane de soutien.

6')b DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. [[ijt

§ 258. — Conséquences de ces constatations anatomiques.

Les tableaux qui précèdent correspondent évidemment à un processus pathologique de nature inflammatoire et caractérisé par le < ramollissement, la distension, enfin l'atrophie des enveloppes de l'œil dans ses parties profondes.

On y distingue nettement deux périodes : l'une aiguë, active, progressive ; l'autre stationnaire; et ces deux phases correspondent à des circonstances symptomatiques et pathogéniques (nous le montrerons^ plus loin) également différentes. Mais la seconde n'est jamais, en défi nitive, que l'arrêt, le repos de la première et peut en être considérée comme la guérison relative.

Ce tableau, on le voit, établit une différence considérable entre les anomalies par déficit et celles par excès de la réfraction; la premières (hypermétropie) semblant constituer un état presque physiologique de l'œil (au point de vue du moins de sa nutrition): la seconde, unei< maladie aiguë et fort grave de cet organe.

§ 259. — Des caractères apparents ou extérieurs de la myopie. — Physio-: nomie du myope. — Aspect de ses yeux, et en particulier de sa pupille. — Ses attitudes générales.

D'après la lecture des paragraphes qui précèdent, on peut penser* qu'un œil atteint de désordres aussi considérables que ceux que nousi venons de décrire, doit se faire reconnaître à première vue et ètre^j immédiatement l'objet d'un diagnostic assuré.

Il n'en est rien ; dans des myopies élevées, lorsque la forme ovalairei du globe s'est profondément accentuée, comme on Ta indiqué au § 253, I on peut reconnaître cette élongation et la forme elliptique du globe,!' même un staphylôme partiel de Scarpa, en écartant les paupière» avec les doigts, et invitant le malade à regarder fortement en dedans* ou du côté du nez. Mais c'est là le seul renseignement certain quei puisse fournir une exploration sommaire extérieure. En dehors deli lui, il n'existe que des indications propres à faire soupçonner l'étan dont il s'agit.

Mais le degré de myopie de nature à permettre, une affirmation! formelle est trop élevé pour constituer la règle dans les observations journalières, et le médecin agira sagement en ne se prononçant pas* à La légère.

Cela lui sera quelquefois difficile, eu égard aux préjugés généraux régnant à cet endroit.

Rien n'est plus ordinaire que de voir les malades s'asseoir devant vous avec cette pensée qu'au premier coup d'oeil jeté sur eux, vous