DE LA PROPORTION DE L'ACUITÉ VISUELLE DANS SES RAPPORTS AVEC LE DEGRÉ

DE MYOPIE PROGRESSIVE d'après le relevé statistique de S98 cas de cette maladie.

Fig. 89.

Les lignes verticales, ou ordonnées, représentent l'acuité visuelle.

Les horizontales, ou abscisses, le nombre de sujets ayant, au moins, l'acuité correspondante à l'intersection de la courbe.

La courbe brisée (elle n'est pas schématique, mais fournie par les nombres nêmes) réunit tous les points appartenant à chacune des cinq catégories de myopie fanant par 1/12 ou 3» , entre lesquelles ont été distribués tous les cas relevés.

1" ligne, ou couche enveloppante extrême, M = 1/12 ou inférieure à 1/12 2e — M compris entre 1/12 et 1/6. 3' — M compris entre 1/6 et 1/4.

4e — M compris entre 1/4 et 1/3.

5e — M — 1/3 ou supérieure à 1/3.

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432 DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. [|gc

Ce lableau reproduit, sous l'orme graphique, le résumé de nus propres relevés statistiques recueillis sur le journal de nos observations J quotidiennes. C'est une statistique exactement clinique, portant sur tous les cas de myopie qui se sont présentés à notre cabinet de 1864 J à 1874 inclusivement, et dans lesquels ont été scrupuleusement notés >\ le degré de la myopie et celui de l'acuité.

Ces observations comprennent 898 yeux myopes, mesurés dans le cours de ces onze années, et dont les données numériques sont conservées au point de vue de la surveillance clinique des phases de lai myopie progressive.

Sur la verticale de gauche sont inscrits de haut en bas les chif- •

fres 10/10, 9/10 1/10 et 0 représentant les variations de l'acuité ■

par dixièmes.

Les lignes horizontales comprises entre la verticale de gauche et le point correspondant de la courbe, sont d'une longueur proportionnelle au nombre de sujets sur 100 possédant cette acuité au moins. .1

L'examen de ce tableau fait promptement ressortir les renseigne- ments généraux à recueillir dans ces relevés.

On y remarque d'abord :

Que dans la première classe (myopies comprises entre l'emmé- tropie et 1/12), sur 100 cas, 1/3 au plus (28,94 p. 100) présente! l'acuité normale ou = 1 = 10/10 ; les 4/5 environ (79,10 p. 100) unei acuité de 1/2. Au-dessous de ce dernier chiffre, 21 seulement, maiss avec 1 ,25 d'yeux perdus (gros trait noir terminant la ligne horizontale e inférieure). — Dans la deuxième classe, comprenant les myopies de 1 12 . à 1/6, l'acuité normale ne se rencontre plus que 10 fois sur 100 (soitt 10,75). L'acuité 1/2 y figure encore à peu près pour les 2/3 (64,75); : mais au-dessous de 1/2, on trouve 34,25 p. 100, avec 1,85 d'yeux perclus.

Dételle sorte que, à part la réduction de l'acuité au-dessous dci l'unité, mais toujours entre 1 et 1/2, ces deux classes sont assez sen--i siblement comparables.

Continuons : Entre un quart et un sixième, les myopes commencent à fortement décliner, sous le rapport de l'acuité. Sur 100 d'entre eux,., on ne compte plus que 3,62 doués d'une acuité normale. L'acuité 1/2y figure toujours pour les 2/3, soit 43,44; mais au-dessous d'elle, les • nombres correspondants aux degrés inférieurs d'acuité s'accroissent sensiblement et s'élèvent à 56,56 p. 100, dont 11 au-dessous de 1 10. et 4,34 entièrement perdus.

Entre 1/4 et 1/3 la disproportion s'accentue; plus un seul cas • d'acuité physiologique ; l'acuité 1/2 s'atténue et ne monte plus qu'à 22,80 p. 100, soit un quart. Au-dessous d'elle se montre des plus menaçants le chiffre de 77,20 p. 100, dont 22,80 au-dessous de 1/10, et 11,40 perclus.

leçon. j L'ACCOMMODATION CHEZ LE MYOPE. 433

Mais le tableau est plus sombre encore quand on aborde la dernière catégorie. Le nombre des cas où l'acuité n'atteint pas 1/2 s'élève à 95,55 p. 100, dont 31,15 au-dessous de 1/10 et 28,48 perdus. En somme, 60,63 p. 100, sans valeur industrielle quelconque.

Et l'on notera que sous la rubrique yeux perdus nous faisons allusion aux accidents suivants :

Scotômes centraux par hémorrhagie choroïdienne, ou envahissement de la région polaire par le staphylôme postérieur, décollement delà rétine, synchisis ou ramollissement opaque du corps vitré, cataractes consécutives, etc., etc.

Ces chiffres nous semblent ajouter quelque poids aux énonciations numériques, mais toutefois un peu vagues, formulées déjà par Donders dans son magnifique ouvrage. Voici ses paroles textuelles :

« Sous le rapport de l'acuité, la vision des myopes est, en général, inférieure à celle des emmétropes. Dans les faibles degrés de M, la différence est extrêmement légère; mais, dans les degrés élevés, au moins avec le progrès des années, elle devient considérable, même sans que l'anomalie soit compliquée de grands changements anatomiques.

« Si la myopie est > 1/6, l'acuité est souvent imparfaite, à moins que la myopie ne soit congénitale et le sujet fort jeune. Si le degré de M dépasse 1/5, l'imperfection est la règle; au-dessous de 1/4, cette règle ne reconnaît plus d'exceptions. Dans les hauts degrés de M, l'acuité décroît avec les années bien plus rapidement que dansl'emmé- Irupie. Et dans les cas où M = 1/4 ou 1/3, à 60 ans, cette acuité ne s'élève pas à plus de 1/3. »

§ 276. — De l'étendue de l'accommodation chez le myope.

Le myope a la même étendue de pouvoir accommodatif que l'œil emmétrope; cela est rendu évident chez un jeune myope dont on neutralise exactement l'excès de réfraction statique au moyen d'un verre concave. Le sujet voit alors nettement depuis l'horizon jusqu'à une distance égale à celle dupmetum proximum de l'œil emmétrope du même âge. Cette faculté paraît cependant s'éteindre, chez lui, plus vil'' dans l'âge mûr ou avancé que dans l'œil physiologique. L'atrophie ex non. usu des fibres circulaires du muscle ciliaire, reconnue par I vanoff à l'autopsie d'yeux âgés et affectés de hauts degrés de myopie, est d'accord en ce point avec les observations cliniques. ~ Le peu de changement qu'éprouve la position du punctum remolum du myope, quand on neutralise son accommodation par 1 atropine, montre en outre ce que l'on doit penser de l'hypothèse — rencontrée encore parfois dans quelques écrits — de l'accommodation négative (voir §§ 151 et 227).

(MHAUD-TIîULON. — LA VISION. no

434 DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. (18c

L'atropine n'y fait apparaître, pas plus que chez l'emmétrope, cettf force qui permettrait de reculer le punctum remolum au delà de ses limites préalablement déterminées.

§ 277. — Rapport de la myopie et de la presbytie; correction de ce second état.

D'après la définition nouvelle donnée à la presbyopie (recul graduel du punctum proximum), il appert que tout œil, quel que soit son état de réfraction statique, y est nécessairement soumis. Cependant, pour être réelle, la presbytie peut ne pas se faire sentir par des effets pratiques. Il suffit pour cela que le punctum proximum, dans son mouvement de recul ou d'éloignement progressif avec les années, ne puisse pas parvenir à une distance en désaccord avec les obligations de la vie civilisée. Cette distance, au delà de laquelle la lecture et les autres occupations soutenues ne peuvent plus s'accomplir avec aisance, est communément de 8 à 12 pouces (25 à 33 centimètres); tout individu qui ne verra jamais son punctum proximum, porté au delà de cette distance, n'éprouvera donc jamais les effets désobligeants qui annoncent aux dames le passage du cap de quarante-cinq à cinquante ans. Or, quel est cet individu? C'est le myope en deçà de 12 pouces.

Vers 60 à 65 ans, le punctum proximum se confond avec le punctum remotum; il est donc à 12 pouces chez le myope de 12 pouces ou 1/12. Ce dernier, à 60 ans, sans le secours de verres appropriés, ne saurait donc voir avec netteté, ni en deçà, ni au delà de 12 pouces (33 centim.).

Mais dans des myopies plus faibles, de 1/18, par exemple, quand le punctum proximum arrive entre 12 et 18 pouces, le sujet s'aperçoit de son état presbyopique ; il réclame alors des verres convexes pour voir de près, et des verres concaves pour voir de loin. Il est à la fois myope et presbyte : et on ne verra pas là de contradiction. La presbytie n'est point, en effet, comme on l'admet clans le public. 1 contraire de la myopie. La myopie est une anomalie de la réfraction fixe ou statique; la presbytie un état, variant physiologiquemenl, de l'accommodation ou réfraction dynamique, c'est-à-dire le recul progressif, avec les années, du punctum proximum. Cette analyse a permis à M. Donders d'établir la loi suivante :

« Tout homme, dit-il, qui réclame avant 35 ou -40 ans des lunettes convexes pour la lecture est nécessairement hyperope; — inversement, tout homme qui, après 45 ans, lit et travaille sans lunettes, le soir surtout, qui se vante, avec une certaine coquetterie, d'avoir, après 45 ou 50 ans, sa vue de 20 ans, cet homme est assurément plus ou moins myope. »

Nous disions tout à l'heure que le sujet affecté d'une myopie plus

leçon. | CORRECTION DE LA PRESBYTIE CHEZ LE MYOPE. 435

forte que 1/12, c'est-à-dire ayant son punctum remotum en deçà de 12 pouces ou 33 centimètres, ne risquait point de voir son punctum proximum dépasser jamais cette distance, et se trouvait à jamais exempt, par conséquent, de la nécessité d'armer ses yeux de verres convexes. Cette proposition comporte deux exceptions ou plutôt deux remarques.

Premièrement, l'acuité de sa perception visuelle, faculté qui diminue avec les années, peut, après la cinquantième, lui imposer la nécessité de rapprocher davantage de ses yeux les petits objets, et, en conséquence, de s'armer de verres propres à permettre ou faciliter ce rapprochement.

Secondement, après 65 ans, comme nous l'avons vu, le punctum remotum, lui-même, s'éloigne et presque à une distance qui peut se mesurer en dioptrique par une lentille de 1/24 ou de 1,5 dioptries métriques (c'est l'hypermétropie acquise de Donders), ou la mesure de l'évolution sénile atrophique de l'organe. A cet âge, par conséquent, un myope qui a, depuis l'état stationnaire de sa myopie, constamment vu son punctum remotum à 12 pouces ou 33 centimètres, le voit désormais à 66 centimètres, et se trouve alors dans les conditions à la fois myopiques et presbytiques d'un myope de 66 centimètres, âgé de plus de 65 ans.

§ 278. — Des myopies spasmodiques ou par contraction ciliaire, et de la myopie (in Distanz).

• Nous avons, au chapitre consacré au diagnostic et à la mesure du degré de la myopie, appelé toute l'attention du médecin ophtalmologiste sur la nécessité, avant de prononcer sur une anomalie par excès de réfraction et sur son degré numérique, d'exclure les causes d'erreur qui peuvent se placer au-devant du diagnostic.

Parmi ces causes, nous avons en premier lieu signalé l'absence a un staphylôme en rapport avec le degré de l'amétropie.

Secondement, chez un individu n'ayant pas atteint un Age très avancé et chez lequel le muscle ciliaire peut et doit rire supposé anatoimquement intact, une discordance marquée entre les positions relatives du point rapproché etdu point éloigné du champ de l'accommodation (autrement dit une diminution de 1 amplitude accommo- <la nce dans ses rapports avec l'âge du sujet) devra également '•'"■■luire le médecin a scruter davantage le cas.

Dans ces circonstances, le médecin doit soupçonner ou redouter

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480 DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. jge

tance, et recommencera alors les épreuves tant subjectives qu'objectives (voir les §§ 255 à 260).

Si, comme cela se rencontre assez souvent encore dans la pratique il trouve, dans ce second examen, la myopie annulée ou diminuée, et un rapport normal entre le nouveau point éloigné de la vision et l'ancien point rapproché, il conclura naturellement à l'existence d'un spasme aceommodatif s'exerçant sur la vision à distance.

Dans le cas contraire, c'est-à-dire si le point distant ne subit aucune influence de la part de l'atropine, il y aura lieu d'accuser l'existence, chez le sujet, d'une cause entravant l'exercice complet de l'accommodation rapprochée, c'est-à-dire une paresse de la réfraction dynamique. L'étude de cet état ressortit à l'histoire de la paralysie de l'accommodation (voir leçon 20°).

Parmi les formes de spasmes accommodatifs on a, dans les premiers temps des études ophthalmologiques exactes, noté avec étonnementla suivante, assez singulière pour lui avoir fait donner un nom spécial : la myopie pour la distance {Myopia in Distanz).

Voici l'exposé schématique d'un de ces cas :

Deux individus du même âge lisent nettement un même caractère typographique en rapport avec le degré de leur acuité visuelle, l'un et l'autre à une même distance de 4 pouces, limite extrême du rapprochement; mais ils n'y voient nettement au loin ni l'un ni l'autre. . En outre, dans leurs efforts pour découvrir les objets distants, l'un arrive à distinguer les objets bien plus nettement que le second.

On vient alors 'à leur secours avec des verres concaves, et Ton i remarque que, pour leur procurer une vision égale et parfaite, il faut i donner au second un verre de 9 pouces, tandis que le même résultat est procuré chez le premier avec un verre moitié moins fort, à savoir de 18 pouces.

Conclusion : l'amplitude accommodative qui devrait, physiologi- • quement, être égale chez ces deux sujets, est donc pathologiquement diminuée du côté de la distance chez le second. Cette diminution, consistant dans la difficulté ou l'impossibilité de relâcher son accommodation au maximum physiologique, ne peut être que symptoma tique d'une contracture de l'agent dynamique; elle rentre entière ment dans le cadre des affections spasmodiques musculaires. Comme elles, elle doit être combattue, avant toute prescription d'hygiène ou d'administration du régime fonctionnel de la vue, par l'atropine

On trouve également ici une application très avantageuse des cou rants voltaïques constants (méthode de Remack).

Dans un récent travail (1872), le docteur Hock, après avoir énonce quelques propositions tirées de son expérience et confirmalives d celles que nous venons d'énoncer nous-même, ajoute :