LEÇON.] MYOPIE ; — HYGIENE

indiquer au chef de famille de quel intérêt il est pour l'avenir des jeunes êtres qu'il a introduits dans ce monde d'être, à l'avance et de bonne heure, dirigés d'après leurs aptitudes; combien il peut lui importer d'écarter à l'avance des dangers du travail de cabinet un sujet né pour la vie au grand air et façonné par la nature pour les larges horizons; enfin, et à tout événement, la condition sociale étant imposée par d'autres droits ou d'autres devoirs, combien il est intéressant, pour leur plein accomplissement, de suivre dès le principe une conduite rationnelle et scientifique, et de réaliser les bienfaits de la civilisation productrice, sans subir, avant l'heure, ceux de ses effets affectés d'un cachet délétère!

§ 291. — Établissements d'instruction publique. — Hygiène de la myopie. Moyens préventifs à opposer à son développement.

Si le chef de tout établissement scolaire réunit en lui l'autorité et les devoirs du chef de famille qu'il représente, sa sollicitude préventive devra être éveillée, au même titre que celle de ce dernier, par toute remarque provoquée par quelque attitude vicieuse d'un enfant lors de l'application de la vue de près, et signalée par nous dans le paragraphe qui précède.

Mais mieux placé pour observer, et plus éclairé que les parents eux-mêmes, il lui sera facile de se procurer administrativement, en quelques heures, un tableau d'ensemble, qui abrégera singulièrement sa tâche et la rendra moins susceptible d'erreur. Il n'aura qu'à faire faire une fois par année, à l'ouverture des classes, l'examen ophthalmoscopique et fonctionnel de l'appareil visuel, par un homme spécial, de la totalité de sa population d'élèves. Le classement établi, il ne lui restera plus, en deh ors des cas particulièrement soumis à un régime visuel spécial, qu'à porter son attention sur les conditions générales d'une bonne administration delà vue de cette population.

Ces conditions générales sont, au premier rang, le maintien assuré d'une distance minimum de 33 centimètres entre l'objet du travail et les yeux; et, pour répondre à cette première nécessité :

1° La détermination des dimensions minima à fixer aux objets de l'attention sous le rapport de l'angle visuel sous-tendu par eux ;

2° La réalisation d'un éclairage répondant à ces deux indications formelles.

Le premier de ces préceptes exigera donc le choix d'un matériel de classe (tables-bancs) qui permette, dans les cas généraux, le facile maintien de cet écart de 33 centimètres entre la table et les yeux; et qui, dans les cas spéciaux, impose cet écart.

Celte dernière prescription vise les sujets qui ont, pour une cause

454 DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. [ige

ou une autre, tendance à se trop rapprocher de leur livre. Pour ceuxci, il ne suffira pas qu'ils puissent se tenir droits ou observer aisément une bonne attitude; il faudra qu'ils soient mis, par la table elle-même, ou par des corsets spéciaux (voir le § 272 bis) dans l'impossibilité absolue de se courber sur leurs cahiers.

Gomme complément de ce premier objet à réaliser, est-il utile d'ajouter que pour les sujets déjà atteints parla myopie, ou soumis à quelque autre anomalie fonctionnelle, le médecin spécial aura été appelé à assigner les lunettes propres à procurer cette vision à 33 centimètres (voir les §§ 280 et suivants).

La seconde indication à remplir portera sur les objets mêmes du : travail.

Si la distance des yeux au livre doit être réglée aussi expressément, . la dimension des caractères de l'écriture et delà typographie scolaire, facteur essentiel de cette distance, doit être elle-même soumise à une sélection attentive. L'impression des ouvrages scolaires doit être telle • qu'à un éclairage relativement faible, la lecture courante en soit facile à 40 centimètres de distance pour un homme de quarante au-, doué d'une vue moyenne.

Dans un rapport présenté à l'Académie de médecine, par M. M. Per- rin, le 23 mars 1880, à propos d'un travail sur ce sujet, de M. Em. Javal, il a été établi d'abord qu'on devait écarter « à jamais des mains des enfants ces livres dangereux dans lesquels on semble s'être proposé de réunir sur une page, de couleur grisâtre, le maximum de ■ lignes réuni au maximum de lettres dans chacune, combinés avec le n minimum de noir dans l'encre et de blancheur dans le papier manuels et dictionnaires).

« Secondement, que pour équilibrer, dans une juste mesure, les conditions du prix de revient, et celles imposées par l'hygiène de la i vue chez les enfants, on pourrait exiger que les livres scolaires continssent au maximum 7 lettres par centimètre courant, ce qui correspond en général à 8 points typographiques. »

En veillant, par surcroît, à ce que le papier soit suffisamment blanc, et l'encre assez noire, nous admettrions volontiers cette mesure.

Couleur du papier. — M. Javal s'élève contre l'usage du papier blanc el des caractères à encre noire. « Devant eux, dit-il, l'œil est en présence du contraste le <j plus absolu qu'on puisse imaginer. » Il propose d'atténuer les inconvénients de ce contraste en faisant usage de papier jaune pour l'impression des livres. La nature du jaune n'est pas indifférente : « Nous préférons, ajoute-t-il, un jaune résultant de l'absence de rayons bleus et violets, analogue à celui que donnent les pâtes de bois, et qu'on corrige bien à tort par une addition de bleu d'outre-mer, ce qui donne du gris et non pas du blanc. »

La raison de cette préférence pour le jaune, M. Javal l'exprime ainsi : «L'œil n'étant pas achromatique, la vision doit être plus nette, quand on supprime

leçon.] MYOPIE; — HYGIÈNE. 455

l'une des extrémités du spectre fourni par la couleur du papier; ne pouvant amortir le rouge, sous peine d'avoir une teinte d'un vert foncé qui serait insupportable, surtout à la lumière du gaz, il faut recourir à un papier qui réfléchisse le bleu et le violet plus faiblement que les autres couleurs; le papier jaune, de la teinte produite par la pâte de bois, remplit bien ces conditions. » (Ami. d'oc, nov.-déc. 1879.)

Les considérations que nous avons fait valoir relativement au choix de la nuance des conserves (leçon 8e, § 136) nous conduiraient peut-être à nous ranger à l'opinion ouverte ici par M. Javal ; dans quelques cas du moins, à savoir : l'application à des yeux auxquels le jaune est expressément doux et, par exemple, nettement préféré au bleu. Mais ces cas sont exceptionnels, et ce ne pourrait assurément pas être d'une manière générale et particulièrement pour les motifs invoqués par notre confrère, que nous nous rangerions à son avis.

« L'œil, nous dit-il, n'est pas achromatique. » Cette proposition, quoique professée par des maîtres éminents, a été déjà l'objet de notre critique. Si fait, l'œil , fonctionnant physiologiquement, est achromatique. Ses tissus, sans doute, ne le sont pas; ils obéissent en cela à la loi qui régit tous les corps transparents ou réfringents. Mais dans le mécanisme de la réfraction oculaire, les aberrations de réfrangibilité dans un sens sont neutralisées au foyer par des aberrations symétriques et contraires (voir § 101).

En supprimant, dans la lumière blanche, les rayons de l'une des extrémités du spectre, comme le propose M. Javal, loin de remédier à un prétendu achromatisme de l'œil, on mettrait, au contraire, en évidence ses composantes chromatiques, naturellement équilibrées.

Il n'y a donc, suivant nous, nulle indication de principe à condamner le papier blanc au point de vue de l'achromatisme.

D'autre part, le contraste offert dans la lecture par l'opposition du blanc au noir, est-il bien une circonstance que l'on doive si expressément s'attacher à prévenir?

S'il s'agissait d'un éclairage éblouissant, on pourrait discuter cette opportunité ;' mais, dans les conditions communes à tout milieu d'étude, la lumière, de l'avis même de notre confrère, est moins en excès qu'en déficit. Ce contraste semblerait donc, à priori, plutôt avantageux que nuisible, et c'est sur lui, en définitive, que se fonde la perception des caractères.

Avant d'établir une règle finale à cet égard, nous réserverons donc cette question, attendant, pour la résoudre, les enseignements que nous apportera la pratique. Et ils pourront ne pas trop se faire désirer, un de nos plus éminents éditeurs ayant commencé à livrer au public des ouvrages imprimés sur le papier indiqué par M. Javal1.

Question de l'éclairage. — Ces prémisses posées, nous arrivons à l'élément capital qui doit relier l'organe du travail à son objet, à la question de l'éclairage dans ses rapports avec le travail de près.

Cette étude, malheureusement, est encore des plus neuves et des moins avancées, et les satisfactions à en retirer ne sont pas proportionnées à son importance.

1. N. fi. — En écrivant ces lignes, nous ne nous doutions pas que l'ouvrage qui les porterait à la connaissance du public, serait lui-même édité sur ce papier nouveau Il contribuera donc lui-môme à l'élucidation pratique de ce polit problème. Nous

''nous cependant à dégager complètement, en cette circonstance, notre responsabilité et vis-à-vis de nos lecteurs, et vis-à-vis de la science appliquée. C'est absolu-

'"' a"otr s"' et en (Iehors de nolre Participation, que ce papier a *té l'objet du chou- de nos ôd.teurs. (Nofr> (lp 1 r auteur.)

456 DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. [igc

Bornons-nous, pour le moment, à extraire des longues discussions - — et quelquefois vives — auxquelles cette question a donné lieu dans ces derniers temps, les préceptes qui ont surnagé, étant ou évidents, ou i communément acceptés.

A cet égard, une première distinction est à faire : nous avons à i envisager l'éclairage naturel et l'éclairage artificiel.

a) Éclairage naturel. — Nous n'énoncerons, en ce qui regarde l'éclairage naturel, qu'une première pi^oposition assez banale pour dispenser de toute discussion : cet éclairage doit être aussi distant: de l'éblouissement que de l'insuffisance. Il est inutile, en effet, de: chercher à démontrer que l'éclat direct de la lumière solaire est autant à éviter que l'obscurité relative qui porterait le travailleur à se trans- • porter pour lire auprès de la fenêtre, comme on le fait à l'invasion du crépuscule.

Ce point-là est admis de tous; mais non le « modus fa'ciendi» des- • tiné à y satisfaire, comme on le verra ci-après.

On a sans doute, et d'un avis unanime, proscrit l'introduction directe du soleil dans les classes, et particulièrement par une paroi faisant t face aux élèves. C'est par une lumière diffuse, mais suffisante, qu'ilsdoivent être éclairés.

Le second point, contesté celui-là, a porté sur la question de savoir si le jour serait admis par la droite ou par la gauche, ou à la fois et I de droite et de gauche.

On a, d'un commun accord, éliminé la supposition de l'accès de la i lumière par l'arrière : il est clair qu'une telle disposition ne saurait : être favorable à l'éclairement, puisque chacun se porterait ombre1 à soi-même.

La question véritablement controversée porte donc sur ce point : La lumière doit-elle être unilatérale (et d'après la tendance générale de la gauche vers la droite) — ou bilatérale, c'est-à-dire entrant par les deux faces à la fois.

Cette question de détail, objet de graves discords, nous a paru comporter quelques malentendus.

Nous la distribuerons sous trois chefs distincts :

1° L'éclairage doit-il être nécessairement, soit bilatéral, soit unilatéral?

2° Peut-il, aussi avantageusement, venir de haut en bas, et un peu d'arrière en avant (puisqu'il est entendu de tous qu'il ne doit pas • tomber directement sur les yeux des élèves)?

3° S'il est unilatéral, doit-il venir de gauche à droite, ou de i droite à gauche?

Nous commencerons par exclure ce dernier cas. La lumière devant spécialement porter sur le point auquel notre main est appli

leçon.] MYOPIE; — HYGIENE. 457

quée, ne doit point projeter l'ombre de cette dernière, ou de l'instrument dont elle est armée, sur le chemin que la plume vient de parcourir, et qui donne le sentimeut de la direction à suivre. Or comme on écrit, de gauche à droite, la lumière, si elle est unilatérale, doit plutôt aussi venir de gauche adroite. Revenons donc à la première question :

Faut-il nécessairement que l'éclairage soit ou unilatéral exclusivei ment, ou bilatéral.

La nécessité exclusive de l'introduction unilatérale de la lumière (et naturellement de gauche à droite) a été très savamment soutenue, en 1878, devant le Congrès international d'hygiène. Mais il nous a paru que, dans cette circonstance, il y avait eu quelque malentendu. Ainsi l'objectif prédominant dans la pensée des partisans de cette opinion nous a semblé reposer sur un ordre de considérations quelque peu étrangères à l'objet même en discussion. Ainsi l'éminent architecte qui a le plus insisté sur cette nécessité, paraît avoir, en une certaine mesure, dépassé l'objet unique offert à la discussion — l'hygiène de la vue — pour porter presque exclusivement son attention sur un ordre de considérations beaucoup plus élevé sans doute, mais un peu supérieur aux difficultés à résoudre. Cet objectif; M. Era, Trélat l'a placé dans la réunion des conditions les plus favorables au développement du sens de la forme plastique chez les écoliers, sur le mode d'éclairage de nature à procurer la distribution de l'ombre et de la lumière la plus propre à faire naître chez les jeunes sujets le sentiment des reliefs et des contrastes.

Or si tel est bien le but qui doive diriger dans la construction d'un atelier de peintre ou de sculpteur, on voit assez que telle n'est pas la destination principale d'une salle d'école. Pour cette dernière, ce n'est pas la répartition plus ou moins savante des ombres portées qu'il s'agit de régler, c'est tout uniment un éclairement suffisant qu'il faut répandre sur chaque place, et dans une direction qui ne puisse produire ni éblouissement ni fatigue.

Or ce dernier résultat nous semble pouvoir être atteint, soit par l'une des méthodes, soit par l'autre; et si les condition?, locales ne permettent de procurer que par l'une d'elles la quantité de lumière voulue, nous ne croyons pas que par ce fait la question de l'hygiène de la vue se trouve compromise.

Mais si, sans accroissement de dépense, la quantité de lumière nécessaire et suffisante peut être introduite d'un seul côté, toutes les opinions se trouvant satisfaites par cette solution, il nous semble que l'on peut sans péril décider qu'en un tel cas la lumière sera admise par une seule face, de haut en bas et de gauche à droite.

Nous renverrons à cet égard à un règlement qui paraît sérieuse-

ment élaboré, celui du royaume de Wurtemberg, et dont les conclusions encore un peu indécises se rapprochent des précédentes.

« Un éclairage suffisant et bien distribué est d'un besoin impérieux pour tout local scolaire. Il sera d'autant moins assuré que la lumière tombera de plus haut. Le jour de face dans la paroi où est adossée La chaire doit être absolument condamné. »

Quant aux proportions à établir entre la surface des baies ouvertes à l'accès de la lumière et celle de la classe, c'est une question technique à réserver aux architectes et qui doit dépendre des conditions locales. Leur préoccupation principale devra se borner à assurer, suivant l'heureuse indication formulée par M. Javal, une quantité de lumière suffisante et même abondante à la place la moins favorisée de la salle.

b) Lumière artificielle. — L'éclairage artificiel comparé à l'éclairage naturel, comporte et des analogies et des différences.

Occupons-nous d'abord de ces dernières; les analogies devant conduire aux mêmes conclusions.

Or les différences sont de deux sortes, différences de qualité, différences de quantité. Elles n'ont pasmoins d'importance l'une que l'autre.

En ce qui concerne la quantité, M. Javal résume heureusement leurs rapports :

« La différence capitale entre l'éclairage naturel et 1 éclairage artificiel réside dans l'excessive faiblesse de ce dernier. Pour prouver combien est faible le plus brillant éclairage artificiel, il suffit de faire remarquer combien est insignifiante la clarté répandue en plein jour par la plus forte lampe. » (Javal.)

Si donc nous avons dû conclure, en ce qui concerne l'éclairage naturel, que, sous la réserve de ne pas être éblouissante et de ne pas frapper de face lès yeux du travailleur, la quantité de lumière que l'on peut introduire dans une salle d'étude ne pouvait guère, dans la pratique, être trop abondante, un « à fortiori » logique doit nous montrer que jamais, sous des réserves analogues, un éclairage artificiel ne peut être, nous ne disons pas trop fort, mais plutôt su f fisanl.

Cette proposition est pour répondre aux préoccupations qui d'habitude paraissent absorber les familles. Toutes les infirmités oculairedes enfants qui commencent leurs études sont invariablement rapportées par les parents à l'influence pernicieuse de l'éclairage au gaz. Et, en cela, ce n'est pas seulement la qualité de cet éclairage, c'est la quantité qu'ils semblent généralement accuser, son excès de propriétés lumineuses.

Ce que nous venons de dire tout à l'heure fait justice de cet élément de l'accusation.

leçon. [ MYOPIE; — HYGIENE. 459

D'une manière générale, l'éclairage, même au gaz, d'une salle est plutôt insuffisant qu'excessif. Son infériorité relativement à la lumière diffuse d'un jour ordinaire le démontre suffisamment; si vers quatre à cinq heures, et plus tôt en hiver, l'insuffisance du jour oblige les enfants à se rapprocher de leur papier (condition directe de la fabrication de la myopie), la grande différence signalée ci-dessus entre les deux quantités d'éclairement afférentes au jour et à la lumière artificielle ne peut qu'inspirer du doute sur la valeur efficace de cette dernière.

Or, cette infériorité écrasante impose comme compensation le rapprochement des foyers lumineux; et c'est ici que se montre la qualité nuisible du nouvel éclairage. La lumière artificielle, la seule jusqu'à présent en usage, est fournie par la combustion des hydrocarbures, laquelle contient une immense quantité de rayons jaunes rouges, et, mêlés à eux, non moins de rayons calorifiques. Or, ces foyers sont nécessairement plus ou moins rappi'ochés, quelquefois à la hauteur même des yeux : il y a donc un courant notable de calorique chevauchant vers les organes sur les ondes purement lumineuses.

Or, quoique les milieux antérieurs de l'œil jouissent de grandes facultés d'absorption des ondes calorifiques, il n'en est pas moins vrai que ce qui en arrive à la rétine peut être, dans certaines conditions, en excès relativement à une saine nutrition des membranes profondes.

L'éclairage au gaz, et même avec les plus belles lampes Garcel, doit donc, dans toutes les conditions, être considéré comme faible en lumière et trop fort en chaleur.

Ce dernier excès semble plus particulièrement être le défaut du gaz : il convient donc de placer les becs au-dessus de la tête des écoliers, et le plus loin possible, sous réserve d'un éclairement suffisant. Mais, on le voit, les conditions à remplir présentement sont plus ou moins contradictoires entre elles.

Notre conclusion d'hygiéniste spécial sera donc de réduire le plus qu'il se pourra les applications de la vue de près à la lumière artificielle, affectant, dans la distribution du temps, les études du soir à l'enseignement oral , aux descriptions faites au tableau — sur lequel on peut accumuler à la fois, sans péril, les rayons lumineux et calorifiques.

Ces conclusions nous amènent à parler des autres sources d'éclairage ; de la lumière au magnésium, de la lumière électrique. Celles-ci sont aussi riches en rayons purement lumineux ou photochimiques, que dépourvues de rayons calorifiques.

Seulement, n'étant pas encore entrées, vu leur prix de revient, dans un usage tant soit peu commun, elles sont trop peu connues

pour qu'on puisse encore en parler avec assurance, et songer à les • employer communément.

Nous ne possédons' sur leur compte que l'observation suivante due^ à L. Foucault, et relative à la lumière électrique; elle contient t quelques détails précieux sur l'influence exercée sur l'œil (et non, comme nous l'avons répété jadis, d'après la plupart des auteurs, sur ses milieux) par la lumière électrique.

Dans de nombreuses observations , puis dans des expériences expressément : répétées ad hoc, M. Foucault a acquis la démonstration des mauvais effets produits ■ sur l'organe de la vue, et plus particulièrement sur son épidémie (épithéiium). Ce ne ; sont point les symptômes de la rétinite, de la choroïdite, ni de l'hyperesthésiede la | membrane sensible qu'on observe après une exposition plus ou moins prolongée de l'organe à la lumière électrique. C'est une phlegmasie de la muqueuse (conjonctivite), douloureuse comme toute conjonctivite, et compliquée d'un trouble de la i cornée qui perd son poli comme dans les kératites superficielles. Cet état s'accom- pagne d'une rougeur érysipélateuse de la peau de la face et surtout des paupières « et du front, et a une durée variable qui peut se borner à quelques heures, quand I l'observation à la lumière électrique n'a pas été prolongée outre mesure. Sous ce ! rapport, l'effet de la lumière électrique serait très comparable à l'insolation, au i trouble de la vue produit par une longue exposition à l'éclat de la neige (Snowblmdness). Le verre coloré à l'oxyde d'urane est d'un effet merveilleux pour se \ garantir de ces troubles fâcheux. (VŒU. Paris, 1867.)

Les discussions qui précèdent mettent en plus grande évidence que jamais l'importance des conseils que nous formulions en 1867, dans • notre petit traité de l'œil, sur un dernier ordre de considérations à soumettre aux administrateurs de l'hygiène de l'enfance, et qui nous j serviront ici de conclusion :

« Il n'est pas de médecins, disions-nous, qui, dans son intervention journalière auprès des familles, n'ait occasion de protester contre la coutume souveraine encore — quoique amoindrie pourtant aujourd'hui — dans les écoles soumises au régime universitaire, des études continues prolongées outre mesure, jusqu'à des trois ou quatre heures • ininterrompues.

Pour tout jugement médical, une telle continuité de tension cérébrale constitue évidemment une des plus hautes infractions qui se ; puissent commettre en matière d'hygiène, appliquée surtout à la jeunesse. L'anatomiste se représente instinctivement ce que deviennent, au bout de ces longues heures, la pie-mère congestionnée, les ! poumons gorgés de sang noir, et cette vue ne le rassure point.

L'observateur moins spécial, ou l'homme du monde, au moment où l'ouverture des portes pour la récréation donne issue à ce flot bruyant, où des clameurs confuses et universelles viennent étourdir et faire, en un moment, bourdonner les oreilles, comprend instinctive-

ment aussi qu'une puissante réaction s'opère dans ces jeunes natures, réaction provoquée par un immense besoin de changement d'équilibre circulatoire. Les circulations pulmonaire et cérébrale s'insurgent à la fois et protestent par leur voie naturelle, le larynx.

Eh bien ! nous rappellerons au médecin que l'appareil de la vue a une pie-mère, lui aussi, la choroïde; la choroïde, cette fine éponge gorgée aussi de sang, mais moins habile à s'en débarrasser que le réseau vasculaire des voies respiratoires. Ah! si elle pouvait protester, elle aussi ! Mais, hélas ! elle ne le fait que sous la lumière de l'ophthalmoscope, ou par les progrès de la choroïdite séreuse, lesquels ne se montrent qu'au jour où ils sont déjà en droit d'alarmer.

Nous ne voulons pas insister: une question ainsi posée ne réclame pas de longs développements. Si les hauts conseillers de l'Instruction publique ne se sentaient pas suffisamment incités à l'étudier par la gravité de ce simple aperçu, nous ne croyons pas à une influence plus efficace de vains frais d'éloquence.

§ 292. — De la myopie dans ses rapports avec le service militaire.

Le titre seul de ce chapitre permet d'en saisir immédiatement toute l'importance ; et la plus brève réflexion fait embrasser avec la même rapidité les nombreuses questions qu'il devra poser et résoudre.

De tous les étais de la vue, la condition optique de l'organe qui rendra le sujet le moins propre à voir de loin sera évidemment celle offrant avec le service militaire le plus d'incompatibilités. Or de tous les troubles fonctionnels dépendant de la seule qualité réfringente de l'appareil, c'est la myopie qui remplit le plus communément cette fâcheuse condition.

D'autre part, comme on l'a surabondamment vu tout le long de cette leçon, la myopie est une maladie de fabrique humaine ; elle est une expression regrettable, mais incontestable, du degré de civilisation, et particulièrement du degré de culture intellectuelle d'une population donnée. On doit donc en voir le chiffre proportionnel s'élever progressivement, ainsi qu'il le fait visiblement depuis le commencement de ce siècle, dans le percentage de la population annuellement appelée à former les contingents de l'armée.

La première question qui se pose devant l'administrateur éclairé est celle de savoir si ce nombre proportionnel ne peut arriver à un chiffre tel que, sous peine de réduction des contingents, il n'y ait obligation à incorporer un nombre plus ou moins grand de myopes. Elle est elle-même résolue par l'affirmative, dans la pratique, car la seule question qu'en réalité se posent les gouvernements à ce propos est la

462 DIOPTRIQDE PATHOLOGIQUE. [18«

suivante : A quel degré de myopie s'arrêtera-t-on dans le départ à opérer entre les sujets atteints de cette maladie à incorporer ou à exclure ?

Mais la solution de cette question en suppose préalablement résolue une autre : à quel degré d'affaiblissement visuel pour le fonctionnement au loin ou à distance, correspond un degré de myopie donné? On comprend, en effet, qu'un myope jouissant d'une acuité parfaite dans la lecture à 25 centimètres, par exemple, soit absolument inhabile à remplir un service n'exigeant qu'une perception même de moitié inférieure à la précédente, dans la vision à distance, si sa myopie n'est pas préalablement neutralisée.

Ces premières données doivent donc être préalablement fixées, avant que l'on puisse songer à définir le degré de myopie limite à inscrire dans la loi de recrutement.

a) Du minimum d'acuité visuelle au loin, compatible avec le service militaire. — C'est pour cela que, dans un travail produit devant l'Académie de médecine (juin 1875), nous demandions que l'autorité compétente voulût bien réunir les éléments propres à l'établissement des coefficients visuels à imposer aux différentes catégories qui composent aujourd'hui l'armée, à savoir:

1° Le service actif ou armé chez le simple soldat ;

2° Les cadres, ou les éléments de leur formation dans l'avenir (volontariat et écoles militaires) ;

3° L'armée territoriale ;

4° Les services auxiliaires et spéciaux de l'armée.

Ces questions, il semble qu'il soit presque naïf d'en réclamer la solution, et il est difficile d'imaginer qu'on en soit encore à les poser. Rien n'est plus vrai cependant ; car un seul article du règlement organique du recrutement s'en occupe, et d'une manière aussi sommaire que dépourvue de base critique. Ce règlement se réduit, en effet, à cette simple et unique disposition : « Rendra inapte au service :

« L'amblyopie ou réduction de l'acuité visuelle à un quart. »

En d'autres termes, l'autorité militaire se contente, pour le service, d'une vue distante ne mesurant que le quart de la vue normale.

Or comme, d'autre part, l'administration déclare dans les considérations générales, servant de préambule à son règlement, que pour être admis dans l'armée tout homme doit jouir de la plénitude de ses facultés physiques et intellectuelles, on ne peut s'empêcher de trouver entre ces deux ônonciations une contradiction méritant tout au moins une explication.

Une vue, réduite au quart de sa valeur, ne permet point à un soldat de viser une cible au delà de 150 mètres ; telle est la limite imposée au service militaire par le règlement d'avril 1873. Cette limite est-elle"

véritablement bien choisie ? La mission du soldat armé n'est-elle pas plus délicate que cela ? Pour nous, il nous paraissait nécessaire qu'une sentinelle avancée pût voir à la distance où elle-même peut être vue. Et si, dans les armées européennes, l'acuité parfaite, ou égale à l'unité, était admise quelque part, je crois qu'il deviendrait obligé de la décréter aussi chez nous. Ainsi l'armée anglaise était disposée à admettre ce chiffre 1 ; mais nous voyons clans le Manuel publié par le chef du service de santé de cette armée, M. Longmore, qu'on a cru devoir l'abaisser à 1/2, de peur de ne pas trouver de sujets en nombre suffisant pour son recrutement.

On sait d'ailleurs que ce recrutement est fondé sur le système des engagements à prime, et non sur la conscription de tous les citoyens.

On voit que la question, si sommairement tranchée parla circulaire du 3 avril 1873, est un peu plus complexe qu'il ne paraît au premier abord, et que si l'on demandait à un chef de corps quel minimum il serait disposé à accepter dans la vision des sentinelles avancées, ce n'est pas à coup sûr du quart d'une vision parfaite qu'il aurait l'idée première de se contenter.

Il demanderait assurément des vues parfaites et ne consentirait à une exigence moindre, que sur la démonstration de l'impossibilité de lui procurer un nombre suffisant de soldats doués de cette vue parfaite.

11 y a donc là bien des données à réunir et à emprunter à des sources diffé l'entes.

Pour ces motifs, ne considérant pas notre expérience d'ophthalmologiste comme suffisante en matières aussi complexes, nous demandions pouc les étudier la formation de commissions formées de physiologistes, de physiciens, d'administrateurs, d'officiers appartenant aux armes savantes, à la marine, etc.

Ces commissions auraient à déterminer à quels exemples ou à quels types, dans l'exercice de la vision commune à distance, et sous l'in- Btaence des différents dégrés de pureté, d'hygrométrie ou de température de l'atmosphère, on peut comparer approximativement les échelles mathématiquement construites comme celles qui, dans nos cabinets, servent à la détermination de l'acuité visuelle.

Pour leur servir de point de départ, noua ajoutions, comme exemples pratiques :

Laissant de côté l'influence du degré de saturation de l'atmosphère par l'humidité ou les réflexions diffuses de la lumière, on peut consiaérer comme représentant l'acuité normale, ou égale à 1, une vue en état de compter à une distance de 660 mètres environ Une file de 5 à 6 hommes se touchant par la poitrine et de profil. Leurs têtes, mesu-

rant 20 centimètres, seront ainsi- séparées par des intervalles de même valeur.

Pour donner quelque élasticité aux expériences, admettons pour i distance 500 mètres au lieu de 660, telle sera donc la mesure de l'acuité 1. Les commissions de l'armée ou de la marine devront donc décider si cette bàse, qui s'approche de la condition physiologique, . est de rigueur, ou bien s'il est permis, sans nuire au service, de se contenter du même résultat à 250 ou à 300 mètres, par exemple; : ce qui équivaudrait à une réduction de l'acuité à 1/2, ou même à 150 mètres, distance qui correspondrait à une proportion de 1/4.

Cette première question a fixé, dans les mômes termes, l'attention i du Congrès International, tenu à Bruxelles en 1875, et voici l'opinion i à laquelle il s'est arrêté :

« La section est d'avis qu'il est nécessaire de déterminer exacte- • ment le degré minimum d'acuité visuelle compatible avec le service • militaire. Aussi, bien qu'il ressorte des débats que ce degré minimum i est probablement compris entre 1/4 et 2/5 de l'acuité visuelle normale • pour l'œil droit, l'œil gauche pouvant ne posséder qu'une acuité moindre, il est désirable que ce point soit exactement déterminé par des recherches nouvelles qui seraient basées sur une connaissance parfaite des exigences du service. »

Nous nous étions rangé à cet avis, moins par conviction que pour avoir une première base établie, servant aux observations futures. Nous ne retirons pas cette adhésion, mais nous ne cesserons pourtant pas d'insister sur la nécessité d'une discussion approfondie, par des commissions compétentes, du point de savoir si on ne doit pas abandonner 1/4 pour 2/5 ou 1/2, et peut-être pour le chiffre 1 luimême.

§ 293. — Équivalence fonctionnelle à établir dans la vision à distance entre l'amblyopie et la myopie.

Si maintenant l'on suppose que l'acuité minima compatible avec le service militaire, soit pour l'armée en campagne 1/2 ou 2/5, et pour les services auxiliaires 1/4 de la vision physiologique, une question nouvelle surgit, la suivante :

Un myope doué de la vision parfaite ou de l'acuité = 1 pour une distance inférieure à celle de son punctum remotum, lorsqu'il chercha avoir au loin sans lunettes, devient, pour cette distance, relativemeifl amblyope. Pour résoudre la question principale posée en tête de ce chapitre, « à quel degré de myopie poser la limite de l'incorporation, » il faut donc préalablement avoir déterminé à quel degré d'amblyopê peut être assimilé, dans la vision à distance, un excès donné de réfraction.

leçon.] MYOPIE ; — SERVICE MILITAIRE. 465

Cette question ayant donc été explorée préalablement, mais de façon tout à fait sommaire, et pour obtenir des limites approximatives (le temps nous manquait pour faire, davantage), nous sommes arrivé à cette conclusion que : à des excès de réfraction croissant dans l'ordre suivant,

jj 0-è-2J4-r8'-ou<,-tD-1,>8-2D-

l'acuité visuelle correspondante, pour la vision à distance, décroissait dans la proportion suivante

Rapports que nous déclarions être loin de considérer comme définitifs ou absolus, mais qui nous paraissaient propres à montrer l'urgence des études que nous réclamions, et même à leur servir de base première ou provisoire.

Ces résultats, d'ailleurs, ont été concordants avec ceux recueillis dans quelques cliniques allemandes; et les ayant visés, le Congrès de Bruxelles a pensé pouvoir assimiler provisoirement, au point de vue de la vision à distance, à une amblyopie de 1/10 une myopie de 3 unités métriques ou de 1/12 à 1/13.

Des recherches plus récentes, inspirées à M. le docteur Noël, secrétaire de la section ophthalmologique du Congrès de Bruxelles, par la discussion qui eut lieu sur cette question, ont conduit, dans cette même voie, ce regretté confrère à des résultats reposant sur un plus grand .nombre d'observations et, par conséquent, plus précis.

Voici les conclusions auxquelles est arrivé cet observateur :

« A des myopies de 1/60, 1/48, 1/42, correspondent respectivement des acuités de 2/3, 1/2, 2/5;

« Dans les myopies de 1/30 à 1/20, le coefficient de l'acuité (S) tombe au-dessous de 1/4;

« Ce coefficient atteint seulement 1/7 en moyenne pour les mvomes de 1/18 à 1/15; v y p os

« Cette moyenne devient l/12 delS dans les myopies de 1/13 à 1/10- « Elle se soutient à 1/14 de S pour les degrés de 1/10 à 1/6 5- mais elle tombe lourdement à 1/30 chez les myopes de 1/6 et de 1/5 '» On voit par ce tableau plus concluant quenos expériences, puisqu'il pose sur un nombre d'observations plus grand que les noires,^'

ï As' ïaaTJ8 T n0S]Ch!,rreS'.en ce ^ °°ncerne * myopies « 1/18 et au-dessus, et que la loi qui paraissait se dégager de nos

Mat a ImT ^ n°mbl'eS suffî-mment grands.

Mais la différence qui s'observe entre ces deux séries défaits,

d'abord n'est pas assez grande pour infirmer nos résultats généraux, et, secondement, ne s'accuse qu'au delà des limites qui, d'un avis una^ nime, rendent impropre au service militaire. .

M. Noël conclut, comme nous, qu'à partir de 1/30 (nous mettions, nous, 1/24), la myopie non corrigée rend absolument inapte à servir en campagne.

M. Noël nous apprend encore que la loi de diminution progrès-! vide l'acuité au loin, à mesure que lamyopie augmente, n'est qu'uneloi des moyennes ; elle permet, en effet, des différences de 1 à 2, du simple au double, pour un même degré donné d'excès de réfraction. 11 y a donc là un nouveau coefficient à chercher et que l'on pourrait appeler celui de V équation personnelle, et qui varie, pour un degré donné de

myopie, entre - et — .

De nouvelles études seront donc encore de quelque utilité avant que l'on soit tout à fait fixé sur la loi même qui préside à ces rapports. Il existe nécessairement quelque élément, dans le phénomène, dont l'influence variable se dérobe encore au calcul; selon toute apparence, cette variable doit dépendre des différences de dimensions de la pupille suivant les sujets et suivant les circonstances.

Quoi qu'il en soit, nous répéterons avec plus d'autorité, en nous appuyant sur l'avis du Congrès de Bruxelles, ce que nous énoncions déjà en 1870 (Gazette hebdomadaire, 19 août 1870), « qu'un myope de 1/12 peut difficilement, sans lunettes, reconnaître unepersonnedéterminée, ou pointer une pièce d'artillerie, ou viser avec les nouveaux engins de guerre. Nous n'hésitons pas à dire, ajoutions-nous, qu'en proscrivant le port des lunettes dans le rang, une sentinelle, une< vigie, affectées d'une myopie de 1/8, nous paraissent exposées àdei' cruelles méprises.

« La mesure changerait, bien entendu, de base, si la question des lunettes recevait une solution nouvelle. Armé du n° 8, un myope dece degré peut rendre les meilleurs services, et, à fortiori, toutes les myopies de degré moindre. »

C'était, si nous ne nous trompons, la première fois que se posait sérieusement en France cette question de l'admission régulière deslunettes clans les rangs de l'armée ; nous étions alors à l'ouverture de la triste série de nos désastres, et les six mois qui commençaient allaient accumuler pour nousles raisons d'étudier administrativemenl ces réformes. Aussi, nous confiant dans une expérience avec laquelle nous croyions le public médical plus familier que depuis il n'a paru l'être, répétions-nous avec une pleine espérance, le 22 juin devant l'Académie de médecine :

« 11 est incontestable aujourd'hui que, dans une population donnée,

le nombre des myopes et le degré de la myopie sont en rapport constant avec le degré de sa culture intellectuelle.

« D'une façon sommaire, on peut dire que sur le nombre total des appelés, plus ou moins instruits, les myopes peuvent figurer dans les proportions du dixième au cinquième ; et sur celui des très instruits peuvent monter au tiers. Il n'est pas à croire que l'armée renonce délibérément à la possession d'un tel élément de force dans ses rangs.

« Une somme de connaissances de plus en plus élevées devient aussi nécessaire aujourd'hui aux officiers et même aux sous-officiers, qu'une excellente portée de vue est indispensable au simple soldat. »

Or, l'acquisition de toutes ces connaissances est, comme nous lavons surabondamment démontré dans cet article, grevée d'un coefficient fatal de myopie. Il est donc inévitable que, de jour en jour, les cadres de notre armée aient à s'ouvrir à un nombre plus grand de myopes, et par conséquent aux lunettes elles-mêmes. Et ces considérations nous conduisaient aux conclusions suivantes :

«Désormais, au lieu de repousser du volontariat (pépinière des cadres), et d'admettre dans le service actif la myopie, plus ou moins faible, ce serait directementle contraire qu'il faudrait faire : Repousser du service actif ou armé simple la myopie, quel qu'en soit le degré, et ouvnr -par l'admission des lunettes dans les cadres - à la myopie |e 1/12 et peut-être même de 1/8 - l'accès du service militaire aux instruits. »

Ces conclusions n'ont fait que précéder de peu celles adoptées à Bruxelles et que voici :

«Avant de s'occuper des formes particulières d'amétropie, l'as-*

semblée, après des débats prolongés, a voté à l'unanimité cette proposition préalable : 1

« 1° Considérant que l'interdiction des lunettes dans les rangs peut

IteSen 7 r CadreS' Gn faiSant rdégUer bien des homme s n e hg ente dans les services auxiliaires, est d'avis qu'il y a lieu

d admettre l'usage des lunettes dans les armées.

« 2° En supposant que l'usage des verres correcteurs soit admis dans les armées, la section prend les décisions suivantes •

« Le plus haut degré de myopie compatible avec le service mili

tzzi rris; compiètTnt par M de

WKt que, ce degré correspond à une myopie de 1/7 n„ i;fi T ues verres correcteurs. IJuuucb,

*68 DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. \é

avec le service militaire doit être au-dessous de 3 unités métriques ou de 1/12 à 1/13 de l'ancienne nomenclature. »

Après l'éclat de la discussion intervenue sur ce sujet devant l'Académie de médecine de Paris, et l'admission implicite ou déclarée, par les représentants du conseil de santé dans l'Académie, de toutes les considérations qui précèdent, il est difficile de penser que l'administration de la guerre conserve les dispositions édictées par elle dans l'instruction du conseil de santé du 3 avril 1873, et qui fixaient à 1/4 le degré limite de myopie compatible avec le service; et difficile aussi par conséquent, qu'elle ne mette pas à l'étude la question pratique de l'admission des lunettes dans ledit service. L'administration s'y est d'ailleurs publiquement engagée par l'organe de l'un de ses représentants les plus élevés (Bull, de ÏAcad., 4 janvier 1876).

§ 294. — Des voies et moyens de diagnostic et de mesure de la myopie dans leurs applications au service militaire.

Sur la question d'application pratique renfermée dans ce titre, l'Instruction ministérielle du 3 avril 1873 s'exprimait ainsi :

« Le myope devra pouvoir lire à une distance très rapprochée du nez, sans verres, ou à 25 centimètres avec des verres bi-concaves 6 ou 7, et distinguer les objets éloignés, ou lire à une distance minima de 2 mètres, de gros caractères d'imprimerie (le n° 20 de l'échelle typographique), avec des verres bi-concaves n° 4. »

En 1875, devant l'Académie, de même qu'en 1870, dans l'article précité, nous n'avons pas eu de peine à démontrer l'inanité d'un procédé aussi étranger que celui-là aux lois de la physiologie de la vision dans leurs rapports avec la question pratique à résoudre. Parfait. Si l'individu examiné est de bonne foi, il est absolument illusoire en matière de recrutement. Le médecin-expert qui s'en tiendrait aux directions données dans cet article risquerait tout autant de faire incorporer comme dissimulateurs de vrais myopes d'un degré supérieur même à un quart, que de déterminer la libération de sujets affectés de myopies, soit très légères, soit même nulles.

Si l'on consulte le tableau statistique exposé plus haut (§ 275), et qui développe l'échelle de décroissance de l'acuité visuelle absolue correspondante à l'accroissement du degré de myopie, on voit même que, parmi les myopes de 1/4, il n'en est certainement pas un sur cent qui puisse, avec le n°4,lire à 5 mètres len° 20 de l'échelle typographique. Strictement parlant, la méthode, à sa limite, serait donc fausse. Mais que devient-elle cette méthode, si on la compare aux résultat? immédiats fournis par l'examen ophlhalmoscopique? Ici plus de place à la fraude, plus d'hésitation dans le diagnostic. Non seulement la déter-

mination de la myopie, mais la mesure de son degré, se voient obtenues en quelques minutes par l'observation directe, et cela sans la moindre question adressée au sujet. Le médecin-expert constate du premier coup d'œil l'existence du staphylôme, et, par la distance à laquelle il en voit l'image renversée, juge instantanément de celle du punctum remotum du sujet, c'est-à-dire mesure le degré de l'excès de réfraction. Il y a plus; par l'aspect du staphylôme, de son étendue, de sa profondeur, de l'état de la choroïde, il lui est permis de se faire une idée de l'état de l'acuité (voy. les §§ 219 et suivants).

Contrairement à toute légitime attente, cette proposition a trouvé devant l'Académie une contradiction énergiquement résolue , et l'objection suivante nous a été opposée :

« Autant le miroir oculaire est précieux pour établir le diagnostic de l'amétropie, a-t-il été dit, autant il est défectueux et peu pratique, surtout lorsqu'il est employé de la façon indiquée, pour en mesurer le degré. D'abord, en ce qui concerne la myopie, ce procédé n'est applicable qu'aux degrés qui sont assez élevés pour que l'image renversée soit à portée de la vue de l'observateur. » [On remarquera que ce sont ces degrés précisément qui doivent exclure de tout service militaire sans lunettes.] « Mais même dans ces cas particuliers, l'évaluation de la distance delà susdite image à l'œil observé est-elle donc chose si facile et si sûre? Il faut, pour y arriver, connaître exactement la distance de l'observé à l'observateur, et savoir la situation du punctum proxïmumde ce dernier, lequel est loin d'être fixe. Et puis enfin, le plan de cette image si laborieusement déterminée ne marque le punctum remotum qu'autant que l'accommodation de l'œil observé est complètement relâchée, ce qui, je crois, n'est pas fréquent. » Et l'orateur rapporte deux cas dans lesquels une myopie de 1/9 et de 1/11 d'après la mesure par le procédé de Donders, lui aurait fourni, par le procédé ophthalmoscopique ci-dessus décrit, un punctum remotum à 4 pouces.

Négligeant, par un légitime sentiment de convenance, la discussion de 1 observation personnelle qui termine cette argumentation et ne nous arrêtant qu'aux principes, il nous a été facile de faire justice en leur nom de l'objection précédente.

Prétendre, disions-nous, que l'accommodation se contracte spontanément sous mfluence de la lumière ophthalmoscopique, sans dû n T , " °bJetraPP*-°ché Phoque fortement l'attention iom n I. ' Ces seKmeUre^ratuUement en contradiction avec les faits jou.nellemcnt observés, et avec une des lois les mieux établies (mv Donders) dès les débuts de l'ophthalmoscopie. Tous le îo s Co t

quand toute épreuve de l'hypermétropie manifeste s'est montrée

470 DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. [4 gc

sans résultat. Comment se démentirait-elle dans le cas de la myopie, état dans lequel l'accommodation montre autant de dispositions à se relâcher qu'elle en déploie à s'exercer dans l'hypermétropie?

Il fallait donc des raisons moins opposées que celle-là à l'expérience ophthalmoscopique, pour justifier l'abandon, fait par l'auteur de ces objections, d'un principe dont il s'était autrefois fait lui-même le porte-voix dans les termes suivants : « Le miroir ophthalmoscopique conduit à un diagnostic aussi sûrque rapide, lorsque la myopie est assez élevée pour que le punclum remotum soit situé à 6 ou 8 pouces; et le procédé, ajoutait-il, est d'autant plus précieux qu'il est exclusivement objectif. »

Or, ce n'est pas seulement jusqu'à 6 ou 8 pouces, mais bien jusqu'à 12 et même 16 pouces, que le procédé est applicable, même pour un presbyte, s'il a soin de corriger sa presbyopie. Et l'on peut dire que lorsque, dans cet examen, l'observateur est forcé à un recul gênant pour lui, lorsque les détails relativement grands de l'image lui deviennent trop confus, il est, lui-même, au delà de 18 pouces du sujet, et l'image au delà de 12 pouces.

Dans ce dernier cas, le médecin est donc certain que le sujet offre une myopie légère ou admissible dans le service, étant donné que 1/12, chiffre admis parle Congrès de Bruxelles, soit celui définitivement fixé par la loi.

Si, au contraire, le médecin n'est pas obligé à se reculer, dans les conditions ordinaires de l'examen ophthalmoscopique par un emmétrope, pour voir nettement l'image renversée, la myopie dépasse nécessairement 1/12 et emporte ainsi l'exemption.

Si ces chiffres avaient été choisis tout exprès pour se prêter à l'examen ophthalmoscopique, ils ne seraient pas plus concordants.

Ces conclusions sont d'ordre banal en opbthalmologie et les An- • glais, gens pratiques, les ont édictées en règle dans leur règlement militaire :

« Dans les conditions d'exploration ci-dessus décrites, dit M. Longmore, chef du service de santé de l'armée anglaise, un œil emmétrope ne fournit que la lueur oculaire, sans détails visibles tir ses parties profondes. — Si ces détails apparaissent à l'œil nu, on 1 peut en conclure que l'œil est myope ou hypermétrope. — Pour savoir lequel des deux, l'observateur transporte doucement sa tète adroite ou à gauche, et remarque si les images vues et provenant du fond de l'œil se meuvent dans un sens contraire à son propre mouvement, ou dans le môme sens.

« Dans le premier cas, sens contraire, l'œil observé est assurément myope ; il est hypermétrope dans le second. »

Toutes ces propositions, disions-nous, sont aujourd'hui banales en

ophthalmoscopie, et nous noas serions abstenu d'y insister, si l'opposition qu'elles ont rencontrée devant une haute assemblée savante ne nous obligeait à y revenir. L'autorité qu'elles pourraient emprunter à la scène sur laquelle elles se sont produites risquerait de fausser l'enseignement ; et un objet de cette importance efface toute autre considération.

A la méthode ophthalmoscopique ou objective si parfaitement appropriée, si exclusivement douée pour la question qui nous occupe, on a cru pouvoir proposer de substituer l'emploi de l'optomètre de MM. Perrin et Mascart. « Cet instrument, d'après une expérience quotidienne, a-t-on dit, et vieille de plusieurs années, permet, en une ou deux minutes, de mesurer le degré de la myopie, et possède, en outre (qualité tout à fait supérieure, si elle avait été fondée) l'avantage de déjouer mieux que tout autre moyen, les tentatives de simulation ou de dissimulation, et enfin de faire connaître du même coup l'étendue de l'accommodation, et le degré approximatif de Vacuité visuelle. »

Ces trois dernières propositions étaient-elles justifiées?

Pour la dernière, disons tout de suite que non. Dans l'exposé même des propriétés de leur instrument, en 1869, MM. Perrin et Mascart établissent « que la grandeur de l'image, supposée égale à l'unité dans la position qui correspond à l'emmétropie, augmente progressivement dans les deux sens, avec le mouvement de la lentille mobile, de façon à atteindre, aux deux extrémités de sa course, le double de la grandeur première. » Il est donc absolument impossible, sans une table particulière des grossissements répondant à chaque degré d'amétropie, de mesurer, même approximativement, l'acuité visuelle avec cet instrument.

Cette variation de grandeur de l'image, croissant, dans les deux sens, au fur et à mesure que l'on s'éloigne davantage de l'état emïnétropique, ou du parallélisme des rayons, en d'autres termes avec chaque variation de la réfraction en plus ou en moins, présente un élément presque aussi incompatible avec la détermination précise de l'amétropie ou des limites de champ de l'accommodation, qu'avec celle de l'acuité. Au moment, en effet, où la réfraction atteint sa limite, et doit alors s'accuser par le trouble de l'image, l'accroissement de celleci, augmentant la facilité de perception, peut permettre au sujet de franchir, sans s'en rendre compte, cette limite; et l'on est exposé ainsi à noter un chiffre excessif pour l'anomalie, ou à attribuer au champ accommodatif des limites trop étendues. Aidé d'une table des grossissements correspondants à chaque variation de la réfraction, on pourrait, à la rigueur, surmonter ces difficultés; mais avec combien de temps et de calculs ! (voir § 206.)

On peut donc affirmer, en s'appuyant sur la seule théorie, que les

*/Z DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. [ig*

renseignements apportés par l'instrument en question, nuls en ce qui concerne l'acuité, deviennent, par cela même, plus que problématiques en matière même de réfraction.

Cela posé, comment pourrait-on admettre que cet optomètre fût plus en mesure que toute autre méthode subjective de déjouer la simulation ou la dissimulation?

En supposant même que le champ de l'accommodation, que l'acuité visuelle, fussent aussi facilement déterminés au moyen de cet instrument qu'ils le sont peu, on serait toujours en présence d une méthode exclusivement fondée sur les réponses du sujet, c'est-à-dire de nature subjective, et soumise, comme ces dernières, à tous les mécomptes dépendant, soit d'un spasme, soit d'une intention, soit d'un apprentissage accommodatifs.

Sous ces trois rapports, la prétendue supériorité de l'optomùtre proposé en substitution à quelque méthode, même subjective, que ce soit, se résout en une insuffisance. Quelle peut donc être sa valeur si on la compare à l'épreuve ophthalmoscopique ?

Ce que la discussion théorique pouvait à cet égard faire prévoir, l'expérimentation le confirme promptement. Appelé, par une circonstance imprévue , à étudier la nouvelle combinaison optométrique proposée récemment par M. le docteur Badal, nous avons dû nous livrer à des essais comparatifs entre cet instrument et celui de MM. Perrin et Mascart, etilnous a été vite démontré que si le premier réalise exactement et avec moins de frais et de temps toutes les fonctions de la méthode de Donders, l'optomètre de MM. Perrin et Mascart est parfaitement inférieur à cette méthode classique en toutes les circonstances que nous venons d'énumérer.

Finalement, nous conclurons comme devant l'Académie :

« Il n'est pas admissible'que les décisions formulées par les conseils de revision sur la portée de la vue ou les anomalies de la réfraction continuent à s'appuyer sur la seule analyse subjective de la fonction. L'intervention de l'ophthalmoscope y est absolument nécessaire : seule, cette méthode peut conduire à un jugement certain, et l'acte officiel qui dispose le contraire est en contradiction absolue avec l'état de la science. »

§ 295. — De l'affaiblissement absolu de l'acuité visuelle dans ses rapports avec le degré de la myopie.

I Nous ne nous sommes occupé, dans les pages qui précèdent, que du degré de la myopie, et nous avons laissé de côté un autre des facteurs ! pathologiques que l'on rencontre fréquemment joints à cette anomalie de la réfraction.

Les chiffres que nous avons eus à débattre jusqu'ici supposent,

leçon.] MYOPIE ; — SERVICE MILITAIRE. 473

chez les individus appelés et examinés, une acuité absolue physiologique ou égale à l'unité. Or, l'acuité physiologique est exceptionnelle dans la myopie, ou du moins ne se rencontre que dans les degrés peu prononcés de cet état. On voit représentés dans le tableau, fig. 89, les progrès décroissants de l'acuité visuelle correspondant à la progression opposée de l'excès de la réfraction ou du degré de la myopie.

Les résultats frappants qui ressortent de ce tableau devront être présents à l'esprit du médecin-expert, lors de l'examen des conscrits, comme à celui des commissions expérimentales lors de la fixation des coefficients visuels pour chaque catégorie des services, soit actif; soit auxiliaires ,

Note additionnelle au § 295.

' On lit dans le numéro (mars-avril 1877) des Annales d'oculistique :

« De l'examen de la vision devant les conseils de revision; guide du médecin-expert, par M. Maurice Perrin. (Mém. de médecine, chirurgie et pharmacie militaires ; janv.-févr. 1877.)

« Ce travail, approuvé par le ministre de la guerre, à la date du 27 février 1877, sur la proposition du conseil de santé des armées, est destiné, sans avoir force de loi, à diriger les médecins, et à concourir à éclairer les membres du conseil chargés de statuer.

« Le premier chapitre concerne Vacuité visuelle calculée au moyen d'échelles typographiques mises à la portée des conscrits illettrés. Le médecin-expert doit partir de ce principe que tout conscrit, se plaignant d'y voir mal, doit être mis en présence de l'échelle : si son acuité visuelle pour l'œil droit est supérieure à 1/4, et pour le gauche à 15/200, il est déclaré bon pour le service. Vient ensuite l'examen du champ visuel, autrefois négligé. Toutes les fois que la partie monoculaire du champ visuel binoculaire est abolie, il y a incapacité.

« Pour la myopie, l'auteur considère que l'instrument le plus simple pour la mesurer est l'optomètre, dans la grande majorité des cas. Une myopie égale à 1/6, une acuité supérieure à 1/4, entraîne l'admission, avec l'usage permis des lunettes; sans quoi il faudrait descendre pour l'admission dans l'armée jusqu'au n° 12. En cas de réponse douteuse, il faut recourir à l'examen ophthalmoscopique, méthode qui a l'avantage de laisser de côté toutes les réponses du conscrit.

« Les médecins familiarisés avec l'ophthalmoscope pourront, dit l'instruction, s'ils le préfèrent, recourir à cet instrument, qui permet également de déterminer les anomalies de réfraction d'une manière précise.

« Cette méthode d'exploration donne, non seulement des résultats exacts, mais a, « en outre, l'avantage de ne pas laisser autant de prise à la fraude que l'examen « avec les verres correcteurs. »

Ici le rédacteur des Annales fait en note la remarque suivante : « Cette disposition prouve que la discussion provoquée naguère à l'Académie de médecine de Paris par le mémoire de M. Giraud-Teulon, a porté ses fruits. »]

« Pour l'hypermétropie, M. Perrin n'hésite pas : La paroi, est au miroir oculaire. Une fois reconnue par l'image droite, si l'acuité est au-dessous de 1/4, l'exemption uoit être prononcée.

"Quant aux astigmates, ils doivent être traités comme des amblyopes, à exempter, si n devient plus petit que 1/4. » .

Malgré la satisfaction que témoigne le savant rédacteur des Annales d'oculistique,

474 DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. |fl

et qui pourrait nous suffire personnellement, nous craignons que la science -mèroi pratique - n'ait encore plus d'une critique à adresser à la nouvelle instruction e n attende encore de l'administration de la Guerre un code moins incorrect, part J liôrement en ce qui concerne la myopie, où la méthode subjective prétend encore i la supériorité sur les données ophthalmoscopiques (voir la discussion ci-dessus).

Nous citerons en particulier, à ce point de vue, la conclusion pratique formulé par le Congrès de Genève de 1877, sur la mesure approximative et extemporan^e du degré de la myopie par l'examen objectif, conclusion fort analogue à celle présentée par nous à l'Académie en 1875 : «Lorsque, dans les conditions de distance réciproque d'un examen ophthalmoscopique, on aperçoit nettement l'image myopique, le degré de la myopie est positivement élevé et au moins de 1/8 à 1/10 (3.5 à 4.5 dioptries).»

Ces conclusions sont également proposées par l'auteur d'un nouveau document publié sur cette matière, par M. le professeur Barthélémy, de l'École navale de médecine de Toulon, sous le titre suivant :

Leçons cliniques et instructions raisonnées pour L'examen de la vision devant les conseils de revision et de réforme dans la marine et dans l'armée. J.-B. Baillière

Le médecin des conseils de revision et de milice trouvera dans ce travail un Code pratique très bien fait sur les éléments diagnostiques et déterminatifs d'une conclu sion, en ce qui concerne l'état visuel d'un sujet donné.