DES AMÉTROPIES COMPLEXES PAR ASTIGMATISME OU ASYMÉTRIE
§ 296. — Définition. — Analyse géométrique de l'astigmatisme.
Dans les leçons précédentes, la question de la réfraction oculaire est envisagée en partant du principe, en réalité très peu distant du fait, que l'appareil réfringent physiologique est composé de surfaces réfringentes centrées, c'est-à-dire symétriques par rapport à un axe de révolution qui leur est commun. Dans cette sorte d'appareils, ie faisceau lumineux résultant et qui doit dessiner, à sa rencontre avfî l'écran intérieur, l'image de chaque point visible extérieur, appartient à la forme conique, c'est-à-dire possédant un somme! unique constitué par la rencontre en un môme point de tous les rayons composant le faisceau.
Mais les organes élémentaires de l'œil, très voisins de ces figures centrées, ne sont pourtant pas des corps fabriqués sur le tour comme le seraient d'exactes surfaces de révolution. Et il n'est pas sans • exemple, loin de là, que deux coupes planes de ces surfaces, passant i par l'axe commun (coupes méridiennes), ne soient pas absolument identiques ou superposables. Dans de tels cas, le foyer dans l'un de ces ;
leçon.] ASTIGMATISME. 475
i méridiens ne coïncide pas exactement avec celui de l'autre méridien considéré ; l'un d'eux tombant sur l'axe commun plus ou moins loin de la lentille que le second. Alors le faisceau pénétrant (résultant) n'a plus la forme conique exacte, c'est-à-dire ne possède plus un sommet unique : il est asymétrique comme les surfaces qui le produisent ; il n'y a plus de foyer unique. On a appelé cette conséquence as tigma-
i tisme, c'est-à-dire réfraction sans foyer unique (a privatif, anypu. point).
La forme d'un tel faisceau est très compliquée. Le moyen de la reproduire en stéréotomie et ses propriétés géométriques ont été i étudiés et découverts par notre illustre géomètre Sturm.
Voici, dans le résumé de cet important travail, ce qu'il nous importe : de connaître : l'auteur a cherché à y établir ce que peut devenir, dans un système optique de l'espèce du nôtre, le cône réfracté, si la . surface réfringente, au lieu d'être celle d'une sphère, était un ellipsoïde (ovale) à axes inégaux.
Dans le cas d'un cône circulaire, considéré jusqu'ici, le faisceau intérieur, coupé par un écran ou la rétine, donne, avons-nous vu, au foyer, un point; en deçà et au delà de ce foyer, un cercle plus ou moins grand suivant la distance. Ces trois cas représentent l'œil emmétrope — hyperope — myope.
Avec une surface réfringente ellipsoïdale, il en est autrement :
1° Au lieu du point focal du cas précédent, nous rencontrons un petit cercle c (fig. 90); puis en deçà et au delà, une ellipse, ayant le grand axe dirigé en sens contraire, suivant que la coupe est faite en deçà ou au delà du cercle précédent. ^ 2» A mesure qu'on s'éloigne dudit cercle focal , ce grand axe s'allonge, le petit se raccourcit; le premier finissant par devenir une ligne droite, le second se réduisant alors à un point, et réciproquement. Ce point correspond à l'état exact de la réfraction dans le méridien contenant celui des axes de l'ellipse qui s'évanouit.
Ainsi (fig. 90), au momo.nl. ou L'ellipse à grand axe vertical es
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devient la ligne droite vv' verticale, l'axe horizontal de ladite ellipse, se réduit au point K, lequel est le point exact de concours des rayons i dans le méridien horizontal H H'. La distance OK est donc la longueur! focale exacte dans ce méridien.
Les choses se passant en sens contraire en deçà du cercle focal c; au moment où l'axe horizontal de l'ellipse cv devient la droite hori-i zontale h h', l'axe vertical de l'ellipse devient le point u, foyer des rayons parallèles dans le méridien vertical.
En résumé, les points K et m étant les foyers exacts des ravonsfl parallèles, le premier dans le méridien horizontal, le second dans le > méridien vertical, que nous supposons ici les plus différents entre eux,.* tous les autres méridiens forment leurs foyers successifs entre K et u; et la surface d'enveloppe de tous ces triangles partiels est la surfaces conique asymétrique de Sturm, ou la forme du faisceau intérieur» réfracté.
On y reconnaît en outre une certaine petite circonstance très inté-' ressante, à savoir : qu'au lieu occupé par chacun de ces foyers partiels,le méridien perpendiculaire à celui considéré est représenté par une ligne droite.
Ainsi quand un point lumineux extérieur éloigné fera foyer exact dans le méridien vertical, son image dans le plan horizontal, sera une* ligne droite horizontale et réciproquement. Cette remarque nous sera^ ultérieurement d'une grande utilité pratique.
§ 297. — Classification.
Puisque dans l'œil astigmatique, un point lumineux situé à l'hori-i zon, ne pourra avoir d'image exacte que dans un seul méridien (en^ admettant qu'il y en ait un remplissant cette condition), cet œil nei sera emmétrope que clans cet unique méridien. Tous les autres seront; nécessairement amétropes.
Plusieurs cas pourront se présenter.
1° Il y a un méridien emmétrope.
a) Ce méridien présente une réfraction plus grande que tous les autres; ces derniers sont donc tous hyperopes, ou en déficit de réfraction. Dans la fig. 90 ce méridien exact serait le vertical dont le foyer est en u.
b) Ledit méridien {emmétrope) présente une réfraction plus petite que tous les autres : ces derniers sont donc tous myopes : c'est le cas du méridien horizontal dans la fig. 90; le foyer emmétrope est en K->
c) Enfin le méridien emmétrope est quelqu'un de ceux dont le foyer tombe entre u et K. Les autres méridiens sont donc les uns du côté de K, c'est-à-dire hyperopes, les autres du côté de u, ou myopes.
Dans les deux premiers cas, on aura un astigmatisme simple, tous
LEÇON.] ASTIGMATISME. *//
les' méridiens amétropes sont soit hyperopes, soit^ myopes et se combinent avec un méridien emmétrope . Dans le troisième, l'astigmatisme est mixte : on y reconnaît des méridiens de toutes les formes.
Enfin, il n'existe pas de méridiens emmétropes : c'est-à-dire que la rétine dans cet œil est au delà de K ou en arrière de u. Tous les méridiens sont donc amétropes et dans un seul sens, tous par excès, ou tous par déficit de réfraction.
Ce genre d'astigmatisme est dit composé.
§ 298. — Des méridiens principaux.
Dans la pratique, on désigne sous le nom de méridiens principaux, ceux qui correspondent aux points limites u et K, c'est-à-dire dont l'état de réfraction offre la plus grande différence (ce sont généralement des méridiens assez voisins des méridiens cardinaux de l'œil).
§ 299. — De l'astigmatisme normal.
Tous les yeux sont astigmates, si l'on s'arrête aux termes précis des définitions qui précédent; l'absolue symétrie des formes ne se rencontre pas dans la nature organique.
Au point de vue pratique, cependant, on ne considérera pas comme astigmates ceux chez lesquels la différence d'action réfringente entre les deux méridiens principaux ne dépassera pas une demi-dioptrie.
C'est à partir de cette quantité seulement que la correction de cette anomalie peut devenir nécessaire; encore faudra-t-il excepter les cas « nombreux » où l'astigmatisme se lie, comme circonstance secondaire, à une amétropie de degré très élevé. Dans ces derniers cas, au moment où les conseils de l'oculiste sont réclamés , l'acuité visuelle s'est vue, par suite d'une longue suspension d'activité fonctionnelle, assez atténuée pour ne se montrer sensible qu'à la correction de l'amétropie principale. Ainsi un individu âgé de 35 ans se présente avec une hyperopie manifeste de 1/9(4°), dans un œil dont l'acuité est réduite à 1/5 par exemple; on en peut généralement conclure que cet affaiblissement est un effet de l'absence prolongée d'usage habituel. Eh bien I dans un tel cas, la correction de l'hypermétropie avec le verre de 9" ou + 4D, suffit à l'individu; il n'apprécie pas celle que l'on pourrait y ajouter, après constatation môme objective, d'un astigmatisme de 1/36 dans un des méridiens.
Nous ne nous occuperons donc en clinique que de l'aberration perturbatrice de la fonction ou de l'astigmatisme anormal.
§ 300. — De l'astigmatisme irrégulier.
On a distingué, dans les traités classiques, deux sortes d'astigmatisme que l'on a désignés sous les noms de réguliers et d1 'irréguliers.
*7» DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. Hgc
L'astigmatisme régulier est celui que nous venons de définir, h chacun l'entend de la même manière.
Mais l'astigmatisme irrégulier reçoit, suivant les auteurs, deux définitions absolument différentes.
Voici celle que lui donnent les auteurs français; nous en empruntons cà l'exposé de M. Javal la formule qu'il emprunte lui-même à M. Gavarret.
« Lorsque l'asymétrie des surfaces réfringentes consiste en ce que ■ la courbure, différente dans les divers méridiens, augmente ou diminue progressivement d'un méridien principal à l'autre, et reste»' sensiblement constante dans l'étendue découverte d'unmème méridien, on dit que l'astigmatisme est régulier. Dans ce cas, l'expérience ij d'accord avec le calcul, prouve que l'amétropie peut être corrigée, et 8 qu'il suffit de combattre les effets de l'asymétrie des deux méri- J diens principaux, pour que la correction soit effectuée dans tous les méridiens. »
« Lorsque la courbure, restant constante dans l'étendue découverte-: d'un même méridien, ne varie pas d'un méridien principal à l'autre • suivant la loi précédemment énoncée, c'est-à-dire de façon unifor--i mément ou régulièrement progressive, il n'est pas possible de faire-i disparaître les troubles de la vision : et on est alors en présence d'un I astigmatisme irrégulier. »
M. Donders donne de Y astigmatisme irrégulier une autre définition : cet éminent auteur applique cette dénomination à :
« L'aberration de réfraction que peuvent éprouver les rayons ■ lumineux dans un même méridien.
« Elle dépend expressément, ajoute l'auteur, de la structure de la,' lentille et sa principale manifestation est le phénomène de la pohjopie I ■uni-oculaire. »
Nous sommes obligé d'introduire ici une distinction importante qui nous empêche d'admettre la définition de l'illustre Hollandais. LC' mécanisme diop trique qui préside à la formation des images multiples dans les phénomènes de la polyopie uni-oculaire, n'est pas du tout du même ordre que le mécanisme de l'astigmatisme. L'image ae l'objet, dans ce dernier cas (astigmatisme), n'existe point à proprement parler. «, ffTrypa, pas de point focal; et par conséquent pas d'image véri-H table; mais suivant le degré de l'aberration, ressemblance plus ou moins éloignée et confuse de la représentation rétinienne avec l'objet.
Dans les manifestations de la polyopie uni-oculaire, le mot dont on se sert répond pour nous : plusieurs images du même objet; plusieurs foyers, du même point.
Et si l'on remonte au mécanisme suivant lequel s'accomplit ce dernier ordre de phénomènes, on en comprend à l'instant toutes les -
leçon.] ASTIGMATISME. 479
différences. Toute image cristallinienne exacte est due, physiologiquement, à la superposition parfaite de toutes les images partielles formées par chaque secteur du cristallin (divisé suivant le plan hexagonal de sa structure histologique). Et il n'y apoh/opie ou pluralité d'images, que si l'écran rétinien n'est pas au foyer même de l'appareil.
Dans un tel cas, le cristallin donne donc autant d'images qu'il a de secteurs, et alors, chaque méridien donne deux images.
On voit combien ce cas diffère de la marche des rayons dans l'astigmatisme mathématique, où chaque méridien a un foyer exact, et où l'ensemble n'en a pas du tout.
Les phénomènes de la polyopie uni-oculaire seront donc retranchés pour nous du cadre de l'astigmatisme avec lequel ils n'ont aucun rapport.
Nous leur dénions tout caractère propre à leur laisser attachée la dénomination d'astigmatisme, même en y ajoutant l'épithète d'irrégulier.
Et nous limiterons cette dernière appellation aux anomalies visuelles dans lesquelles l'image exacte fait défaut, non seulement parce que tous les méridiens du système n'offrent pas la même quantité de réfraction, mais encore parce que un même méridien, ou plusieurs, n'y ont pas même de foyer individuel exact.
L'astigmatisme régulier sera donc, au point de vue clinique, celui dont les aberrations opposées maxima se relient entre elles d'une manière uniforme et continue et peuvent être ainsi atteintes par nous et soumises à nos moyens correcteurs.
L'astigmatisme irrégulier sera, au contraire, l'aberration caractérisée par des inégalités dans les variations de valeur réfringente entre deux méridiens successifs, dans laquelle nulle loi géométrique ne préside au passage d'un méridien au suivant et qui échappe ainsi à toute correction du domaine de la physique mathématique.
Dans cette classe se rangeront tous ces phénomènes connus sous le nom de métamorphisme des images comme en offrent, le kératoconus, les facettes de la cornée, enfin les déformations encore moins nettement définies de cette membrane et consécutives à des lésions de la nutrition locale.
§ 301. — Siège de l'astigmatisme.
L'astigmatisme (ou asymétrie de l'œil) appartient-il à un seul des systèmes dioptriques de l'œil ou bien à tous les deux?
A tous les deux sans aucun doute; nous le savons déjà en ce qui concerne la cornée, dont les nombreuses mensurations ont depuis longtemps démontré l'irrégularité de courbure entre les méridiens
480 DIOPTRIQDE PATHOLOGIQUE. ,,jL
opposés. La surface de celte membrane est manifestement asymétrique (ellipsoïde à axes inégaux, base de la théorie de Sturm).
Mais les nombreuses observations cliniques de Knapp, continuées par Donders et bien d'autres depuis, ont démontré que les inégalités de réfraction entre deux méridiens opposés, et mesurées subjectivement, donnent la plupart du temps des chiffres différents de ceux obtenus parla mensuration directe de la courbure de la cornée. Il y a donc nécessairement une part à faire, dans le chiffre total, à l'influence d'une asymétrie du 2» système composant le système dioptrique de l'œil, à savoir : le cristallin.
Cette influence s'exerce tantôt dans le' sens de celle de la cornée tantôt en sens opposé : c'est-à-dire soit en accroissant, soit en réduisant le chiffre dû à cette dernière.
Ce dernier cas est le plus souvent observé : l'asymétrie du cristallin compense plus fréquemment qu'il n'accroît l'asymétrie de la cornée.
Il n'est pas hors de propos, après avoir fait la part des surfaces réfringentes et de leur asymétrie dans la production de l'astigmatisme, de mentionner le rôle que peut jouer également dans ces phénomènes Y irrégularité desurface ou plutôt de direction de l'écran profond qui reçoit les images.
Quelques observateurs, M. Russel de Baltimore et nous-même avons rencontré de ces cas où l'ophthalmoscope révélait dans les membranes profondes une asymétrie d'inclinaison, un défaut de perpendicularité sur l'axe du système (staphylômes deScarpa, étendant leur influence déformatrice jusque clans la région de la macula), tout à fait en rapport de direction avec le sens constaté de l'astigmatisme. — Ces questions ne sont pas terminées et leur étude est constamment à l'ordre du jour.
§ 302. — Symptoinatologie.
Dans l'astigmatisme, l'acuité de la vision est plus ou moins altérée, et elle l'est, en général, depuis la première jeunesse. Mais M symptôme lui est commun avec les amétropies élevées qu'il accompagne assez ordinairement, et n'apporte pas de renseignement dominant.
L'éveil, à son endroit, est surtout donné par la déformation éprouvée par les images, déformation qui offre un caractère régulier ainsi que l'astigmatisme lui-même. Ce caractère est représenté dans les divers dessins de la figure 90, § 296, où se trouvent tracées lesr intersections du faisceau] lumineux pénétrant dans l'œil astigmate. Ainsi les objets ronds prennent une apparence ovale; de deux lignes ■ égales perpendiculaires entre elles, l'une parait notablement plus •
J.EÇON.] ASTIGMATISME. 481
nette que l'autre, et leurs longueurs semblent inégales; et si on met devant l'œil un premier verre convexe d'un certain degré, puis un verre concave d'une force analogue, les impressions changent subitement de sens : l'ovale à grand axe horizontal devient un ovale à grand axe vertical et réciproquement ; un carré apparaît comme un rectangle et le grand côté change de sens avec celui du verre interposé. Ces symptômes se montrent dans la lecture des grandes lettres capitales : les déformations que nous venons de signaler y sont saisissantes.
Ces impressions sont manifestées souvent par les attitudes que prend le sujet pour distinguer avec plus de netteté les figures régulières qu'il a besoin de mieux définir. Ainsi sur un cadran éloigné, ne distinguant les aiguilles que lorsqu'elles marquent certaines heures, il incline la tête dans le sens suivant lequel les diamètres utiles sont le plus facilement observés.
Dans un grillage à intervalles carrés, ne voyant nettement que les barres verticales par exemple, le sujet en renversant la tête à angle droit, change l'impression perçue et ne voit plus désormais que les barres horizontales.
Voulez-vous procéder alors à la recherche d'un verre propre à améliorer la vision du sujet, vous n'y pouvez parvenir. Dans ses efforts pour se procurer une image plus distincte, le malade modifie incessamment son accommodation. Celle-ci, en deux instants très voisins, va améliorer ou, au contraire, affaiblir la perception sur un méridien ou sur l'autre. De sorte que le choix d'un verre approprié devient pour ainsi dire impossible. Et pourtant il n'existe point là d'amblyopie, et c'est bien à un vice de réfraction que vous avez affaire. Si, en effet, conformément au précepte diagnostique du § 93, leçon 5e, vous interposez entre l'œil et les objets une carte percée du' trou d'épingle, à l'instant vous rendez la vue nette.
Cette circonstance nous rappelle en exemple le fait d'un officier de marine à vue très imparfaite pour la lecture, et qui offrait l'organe le pins délié des officiers de son bord pour distinguer un mât de vaisseau à l'horizon. Il n'avait pour cela qu'à incliner de 90 degrés la tête «ur l'épaule. Une ligne verticale étant toujours vue nettement dans le mendien vertical, on devait conclure de cette remarque que, chez cet officier, le méridien horizontal était celui frappé d amétropic et le méridien vertical régulier (§ 296).
Chaque praticien a nombre d'exemples de ce genre dans ses notes. Immédiatement après ces symptômes, dont la seule énonciation Mcntunsigne diagnostique, viennent se placer les réponses afférentes aux epreUVes de la vue faites par le médecin spécialiste. Au premier rang se rencontre 1 impossibilité de reproduire au moyen de quelque
r.KRAUO-TF.ULON. - LA VISION. 3,
DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. |if)c
verre sphérique que ce soit, le degré d'acuité visuelle que procure la lecture au trou d'épingle. On en comprend aisément la raison : dans les circonstances les plus favorables, soit à l'œil nu, soit, avec un verre sphérique, un point lumineux a, dans l'œil astigmate, un cercle pour image. Au trou d'épingle, ce point a pour image un point (voir la fig. 90 en c).
Enfin l'un des effets les plus ordinaires de l'astigmatisme est celui qui suit invariablement l'emploi de tous les systèmes asymétriques, à savoir le phénomène de la dispersion ou chromatisme, l'irisation des bords des images (voir § 101, leçon 6e).
Dans cette circonstance, l'amétropie joint son influence à celle de l'asymétrie et les bords colorés changent de nuance avec le sens de l'aberration focale.
L'optomètre de M. Helmholtz (§ 101) est ici d'une application saisissante et devient un des moyens les plus sûrs de préciser les facteurs dioptriques de l'astigmatisme.
Enfin l'astigmatisme devient évident par la réponse que fait un i malade, lorsque l'on place devant son œil un écran portant une fente étroite (1/2 à 3/4 de millimètre).
Il y a, à la vérité, pour tout le monde, une inclinaison de cette fente ! par laquelle la vue est rendue plus perçante. Mais dès que, entre; deux inclinaisons perpendiculaires entre elles, la différence est assez! sensible pour que le sujety reconnaisse une image relativement nette dans un sens, et sensiblement confuse dansl'autre, l'astigmatisme n'es plus douteux.
§ 303. — Étude optique de l'astigmatisme.
Deux éléments sont à déterminer dans l'analyse d'un œil astigma-tique :
1° La connaissance de la direction des deux méridiens principaux ;
2° Le degré de l'astigmatisme, ou plutôt l'état delà réfraction dans, chacun des méridiens principaux.
Commençons par la recherche de la direction des méridiens principaux, par rapport aux méridiens cardinaux de l'œil.
§ 301. — Détermination des méridiens principaux. — Première indication.
On sait qu'un trou d'épingle, percé dans un écran obscur cl place contre le jour, donne à l'œil normal qui le vise, l'apparence d'un pelit cercle très net, entre les limites de l'accommodation, et d'un cercle plus ou moins diffus, présentant sur sa surface le spectre du cristallin, dès que l'on sort de ces limites, en se rendant myope ou hypermétrope par uli verre approprié (§ 171). Dans le cas d';i>tig-
LixoN.j ASTIGMATISME. 483
matismc,il en est autrement. Au lieu d'un cercle on voit une ellipse, et, suivant qu'on se fait myope ou hypermétrope, le grandjaxe change de sens et finit même par devenir une. ligne droite. On est tout à fait dans le cas de la figure 90.
On a, dans cette expérience, un moyen de déterminer approximativement la direction des méridiens principaux de l'œil asymétrique. On sait que l'on appelle ainsi les deux méridiens, en général rectangulaires, entre lesquels existe la plus grande différence de réfraction.
Nous supposerons, dans les développements qui vont suivre, que ces méridiens sont le vertical et l'horizontal. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et dans les hauts degrés d'asymétrie, il sera important de connaître la vraie position de ces méridiens. Les deux axes de l'ovale dessiné par le trou d'épingle donnent la direction de ces méridiens principaux.
Du reste, les épreuves premières de cette symptomatologie permettent de se procurer, dès le début de l'examen du malade, la direction très approximative des méridiens principaux (voy. § 296, la définition).
On précise ensuite leur direction réelle, soit au moyen de la fente sténopéique, soit par les épreuves portant sur un système de lignes perpendiculaires entre elles (voyez les méthodes de Donders S8 307 et d'Otto Becker, 309). ' '
Le paragraphe réservé aux déterminations subjectives du degré de l anomalie dans chaque méridien principal, celui consacré au diagnostic ophthalmoscopique, compléteront ce chapitre à la satisfaction du clinicien.
§ 305. - Diagnostic et détermination des méridiens principaux, au moyen des verres plan-cylindriques.
quel ZZm VMngmte drSrVeS ~ On sait
quel es 1 effet d un verre cylindrique : ce verre, clans le plan perpen-
1 n iH h aX6' TreSGnte Un cercle eti°uit ^ la propriété des les sphenques c'est-à-dire qu'il possède une action réfringente
2~v PTrtl°nneUe " S°n ^ de «"urbure. Dans le plan Parallèle al axe, la section a lieu, non plus suivant un cercle mais 'vantdeux droites parallèles : dans ce plan il n'y a pofo t deZ '«fnngcnt (§ 123). y 1 tl ellet
Quand on place un semblable verre (supposons le convexe) devant 1 œil, la refraction est augmentée d'une amnliiô A , ■ , 7 ^ perpendiculaire à l'axe; elle paîmod fivT" f"". Parallèle à cet axe. P modlf3ee daûa ^ plan
U Ven'° P^^rique est donc un instrument parfaitement
4S4 DÏOPTRÎQUE PATHOLOGIQUE. ^9«S
conçu pour modifier la quantité de réfraction, en plus ou en moii dans un méridien déterminé, en laissant intact le méridien perpendiculaire. Ce méridien laissé intact est le méridien parallèle aux arêtes ou à l'axe du cylindre.
b) Leur emploi comme moyen de diagnostic de V astigmatisme . - L'état d'astigmatisme d'un œil peut être aisément démontré par l'apposition, devant lui, d'un verre plan-cylindrique convexe.
Quel'onfasse tourner une semblable lentille devant l'œil à éprouver, autour de l'axe optique comme axe de rotation; si l'œil en expérience est normal, et l'objet visé un cercle, à mesure que le verrei tourne, chaque méridien à son tour reçoit une quantité de réfraction (la même) en excès ; mais, comme ils sont tous égaux, aucune différence n'est observée dans le degré de netteté, entre une position du; verre et une autre. Le cercle devient un ovale dont le grand axe.1 tourne avec le verre. L'œil, au contraire, est-il déjà et par lui-même plus ou moins asymétrique, l'addition de la quantité de réfraction, apportée par le plan perpendiculaire à l'axe du verre, au méridieE doué par lui-même d'une réfraction en excès, rendra cette différend d'autant plus sensible. Inversement, quand le verre aura tourné de 90° la différence sera diminuée dans la même proportion.
En d'autres termes, dans la position la plus défavorable de la leni tille, on obtient la somme, et dans la plus avantageuse, la différent des actions astigmatiques de la lentille et de l'œil. Au moyen d'una simple lentille plan-cylindrique de 1/80, par exemple, il est rare qu'on ne décèle pas un certain degré d'astigmatisme dans un wâ qu'on pouvait supposer normal. Il y atoujours deux positions parth culières, dans l'une desquelles la netteté est plus troublée, lïmagi étant au contraire moins confuse dans la position perpendiculaire-li
— L'angle que fait l'axe du cylindre avec le méridien horizont de l'œil, détermine alors, clans ces deux cas extrêmes, la position di méridiens principaux.
§ 306. — Degré de l'astigmatisme.
On appelle ainsi le chiffre exprimant la différence d'action réfrii gentc exercée par les deux méridiens principaux (ou les plusiné gaux). Ce chiffre s'exprime en dioptries, ou par la différence de* inverses des longueurs focales qui neutralisent l'amétropie da chacun de ces deux méridiens.
La détermination de ce chiffre résout en principe toute la questic de l'astigmatisme, puisqu'on définitive, cette anomalie ne consis qu'en une différence.
Cependant, dans la pratique, celte donnée est à vrai dire insufl sante; car il importe, pour sa correction optique, de connaître
LEÇON.] ASTIGMATISME. 485
eux-mêmes les états de la réfraction correspondant aux deux méridiens principaux. Ce sont les méridiens anomaux eux-mêmes que 'on attaque, pour en corriger l'état amétrope ; on ne résoudrait en ïfïet qu'une partie du problème, si, par exemple, après avoir corrigé a différence du degré de myopie de deux méridiens opposés inégalement myopes, on s'abstenait de remédier à la myopie elle-même.
En s'attacbant, au contraire, à neutraliser l'état anormalde réfraction dans chacun des deux méridiens, on a restitué non seulement un Eil symétrique, mais un oeil emmétrope.
Tel va être l'objet des épreuves suivantes :
§ 307. — Détermination du degré de l'astigmatisme.
Méthode de Donders. — Après avoir déterminé la direction des ûéridiens principaux, la faculté accommodative étant paralysée par 'atropine, on placera successivement devant chacun de ces deux néridiens l'optomètre ou lunette sténopéique à fente.
On fera alors, pour chacun de ces méridiens, et à travers cette ente isolatrice, l'essai et la mesure de la vision comme on la prati- [ue dans la méthode de Donders (§ 115) pour l'œil entier. Les verres phériques positifs ou négatifs de la boîte d'essai seront, dans l'ordre roissant de leur force réfringente, successivement apportés devant t contre la fente sténopéique, et l'on s'arrêtera à celui qui procure 3 degré de vision en rapport avec l'acuité préalablement estimée u trou d'épingle (§112 bis).
On aura ainsi, dans la longueur focale du verre neutralisant, la istance du punctum remotum dudit méridien, comme dans le cas e l'amétropie sphérique (§203 et suivants).
N. B. On fera bien, avant de se prononcer, de faire la même echerche, sans employer l'atropine, et de le faire tant pour le loin, ue pour la distance du travail, 30 à 35 centimètres . Très souvent es contractures inégales du muscle ciliaire ignorées de l'explorateur endent ces résultats plus ou moins discordants; et plusieurs déterminations à quelques jours de distance sont nécessaires avant que le raticien ne soit assuré d'être au moins très près de la vérité.
§ 308. — Optomètre astigmatique do M. E. Javal.
« L'appareil de M. E. Javal est, à proprement parler, un optoletre binoculaire. Avec les deux yeux largement ouverts, le malade 3garde à travers deux lentilles convexes de 5 pouces de longueur •cale un carton sur lequel sont tracés deux cadrans horaires identités; 1 ecartcment des centres des cadrans est le même que celui des Mres des lentilles et que celui des yeux. L'œil gauche ne peut voir
438 DIOPTRIQDE PATHOLOGIQUE. r18e
que le cadran de gauche et l'œil droit, que celui de droite. Ajoutons que, du centre du cadran placé en face de l'œil soumis à l'exploration, partent des rayons noirs indiquant les heures et demi-heuresl'angle compris entre deux rayons successifs est donc de 15°. »
On place d'abord le carton au foyer de l'appareil lenticulaire;
Le malade fusionne les deux images ; les axes de ses yeux sont alors nécessairement parallèles; la fixité de la position relative des axes optiques immobilise suffisamment l'état d'accommodation des yeux.
Gela fait, on éloigne autant que possible le carton objectif; les images sont confuses, mais restent fusionnées. Puis on rapproche graduellement le carton objectif jusqu'à ce que le malade prévenu dise: Les rayons en étoile du cadran horaire sont tous grisâtres ou confus, sauf une que je vois nettement. Gette réponse indique :
1° Que l'œil observé est astigmate ; . 2° Que l'image du carton objectif est au foyer du méridien principal à minimum de courbure.
3° Que le méridien principal opposé, ou au maximum de courbure, est dans le plan du rayon horaire, seul vu nettement, et le méridien principal à minimum de courbure, dans un plan perpendiculaire au plan précédent.
« Gela posé, on fait passer devant l'œil à examiner une série des lentilles cylindriques divergentes, de puissance successivement crois-santé depuis 1/96 jusqu'à 1/5; cette série contient vingt combinaisonsi différentes. L'appareil est disposé de manière qu'au moment où chacune de ces vingt combinaisons passe devant l'œil, l'axe de la1. lentille cylindrique divergente soit dans le plan du méridien principal à minimum de courbure; dans cette situation, le verre cylindrique, ne déplace pas le foyer de ce méridien, mais recule le foyer du méri-i dien principal opposé, ou au maximum de courbure.
« On fait passer successivement devant l'œil examiné les diverses combinaisons de la série, en commençant par la plus faible, jusqu'à ce que le malade dise : je vois tous les rayons en étoile du cartonhoraire avec la mêmenelteté.
« A ce moment évidemment, le foyer du méridien principal à maximun de courbure est reculé jusqu'à coïncider avec le foyer non> déplacé du méridien principal à minimum de courbure. L'examen est terminé, le praticien possède tous les renseignements; nécessaires pour la correction de l'astigmatisme.
« En effet : 1° Il sait que l'œil examiné est astigmate ;
« 2° Il connaîtl'angle que font avec l'horizontale les deux méridien? principaux ;
« 3° Il a déterminé l'orientation de l'axe et le numéro delà lentille
leçon.] ASTIGMATISME. 487
divergente cylindrique, nécessaire et suffisante pour faire coïncider les foyers des deux méridiens principaux. » (Em. Javal : Traité de M. de Wecker).
§ 309. — Méthode d'Otto Becker.
L'exposition de cette méthode exige celle de la proposition préliminaire suivante :
« Lemme. — Le trouble qui s'observe quand un œil astigmatique considère un groupe de lignes parallèles juxtaposées à intervalles égaux, est produit par l'aberration de réfraction du méridien perpendiculaire à la direction desdites lignes parallèles . »
On en comprend aisément la raison. Isolons, par la pensée, et expérimentalement par une fente sténopéique plus ou moins étroite placée devant et contre l'œil, dans une direction parallèle aux lignes considérées, le méridien oculaire parallèle à ces lignes. Quels que soient l'espèce et le degré de l'aberration qui peut exister dans ce méridien, les effets n'en peuvent sortir; les cercles de diffusion déterminés par chaque point de chaque ligne ne peuvent donc que s'aligner sur ces mêmes lignes ; ils n'auront d'autre effet que de les allonger, mais ne sauraient empiéter sur leur largeur.
Faisons maintenant tourner la fente de 90°, plaçons-la perpendiculairement au sens des lignes parallèles ; pour peu qu'il y ait aberration de réfraction clans le méridien isolé par la fente, les cercles de diffusion de chaque ligne se manifesteront maintenant exclusivement dans ce méridien. Ils empiéteront donc du noir sur le blanc des intervalles et inversement, s'accusant dans le sens perpendiculaire aux lignes, conduisant, en un mot, à leur confusion. D'où la proposition formulée en tête de ce paragraphe. On comprendra maintenant, avec la plus grande facilité le principe et l'application de la méthode de Becker.
Cette proposition est, d'ailleurs, la simple conséquence de l'analyse géométrique de la forme des cônes asymétriques réfractés dans un œil astigmate, analyse donnée dans le § 296, et qui se termine par la conclusion suivante :
« Quand un point lumineux éloigné (faisceau incident de rayons parallèles) fera foyer exact dans le méridien vertical, son image, dans le méridien horizontal, sera une ligne droite horizontale, et réciproquement. »
En d'autres termes, l'état de la réfraction dans un méridien quelconque est accusé par la manière dont sont vues les lignes perpendiculaires à ce méridien : vu nettement, le groupe formé de lignes horizontales accuse Vétat normal de la réfraction dans le méridien vertical ou perpendiculaire; et inversement.
488 DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. j19c
Méthode d'Otto Becker. — L'accommodation étant paralysée par l'atropine, le malade est mis, à distance (6 ou 7 mètres), en face d'un tableau offrant un certain nombre de groupes de lignes noires parallèles, séparées par des intervalles blancs de même étendue, à savoir de 4 millimètres environ, ce qui représente, à 20 pieds, une acuité de perception de 20/40 ou 1/2. Ces lignes sont orientées sous des inclinaisons variables de 30° en 30°, en six groupes correspondant aux douze méridiens horaires du cadran ; mais pour éviter l'incertitude qui résulterait de leur disposition uniformément inclinée, les groupes sont disposés en six plaques irrégulièrement jetées sur le tableau.
[Imaginez que dans la figure 91 les six groupes de l'une des moitiés
de la circonférence soient jetés sans ordre sur un tableau, et vous aurez le plan suivi par M. Otto Becker.]
Placé devant ce tableau, à la distance indiquée pour laquelle les rayons sont censés parallèles (6 à 7m), un œil astigmate accuse immédiatement une perception très différente pour chacun de ces six groupes; mais parmi eux Yun sera vu moins obscurément que les autres, peut-être:
même tout à fait clairement ; en
Fig. 91.
revanche, le groupe de direction perpendiculaire à la sienne sera vu le plus confusément de tous.
On comprend déjà que ces deux groupes correspondent aux méridiens principaux.
Si l'un de ces deux groupes est vu tout à fait nettement, une première conclusion pourra être tirée : c'est que le méridien perpendiculaire à sa direction est exactement emmétrope.
Supposons maintenant le cas le plus général : aucun des groupes l n'est vu clairement.
On procède alors comme dans l'analyse d'une amétropie simple, par la méthode de Donders. On prend un des verres faibles de la série sphérique convexe : Tous les groupes deviennent plus confus. Le sujet n'a donc aucun méridien hypermétrope.
On passe alors à la série contraire : Le premier verre (faible) essayé rend tous les groupes moins confus, et la confusion diminue encore de verre en verre pour tous les groupes, jusqu'à un certain verre qui donne à l'un deux une netteté parfaite. Admettons que ce verre négatif mesure 3 dioptries métriques, et que le groupe vu nettement soit celui dont l'inclinaison répond au diamètre du cadra»
LEÇON.J ASTIGMATISME. 489
horaire allant de I à VIlh ; nous devrons, d'après le principe exposé au commencement de cet article, conclure que le méridien perpendiculaire à ce diamètre, c'est-à-dire le diamètre de IV à Xh offre une myopie de 3 dioptries.
Poursuivons ; si le premier groupe delà VIIU est vu nettement avec le verre ( — 3D)( les autres sont encore plus ou moins confus. Continuant l'essai par les verres concaves, nous prenons le numéro suivant : ce verre produit l'effet, singulier au premier abord et cependant tout à fait logique, d'obscurcir le groupe vu nettement tout à l'heure et d'éclaircir d'autant l'un des groupes suivants ; et cet effet se continue jusqu'au moment où tous les groupes précédemment éclaircis sont redevenus troubles, le dernier étant à son tour perçu nettement. Celui-ci est le groupe perpendiculaire au premier neutralisé, celui qui correspond au diamètre horaire de IV à Xh. Admettons que le verre qui en a procuré la vue nette au détriment de tous les autres, soit le n° 5 (dioptries métriques) : le méridien perpendiculaire à celui-ci, ou correspondant au diamètre de VII à lh, est donc affecté d'un excès de réfraction de 5 dioptries.
Conclusion : Les deux méridiens principaux sont ceux de I à VIIh : l'autre de IV à Xh ;
Le premier est affecté d'un excès de réfraction de S dioptries ; le second d'un excès de 3 dioptries.
L'astigmatisme est donc composé, myope dans ses deux méridiens principaux ; il mesure (5 — 3) ou 2 dioptries.
On comprend que pour le cas d'un astigmatisme composé hypermétrope, la conduite à tenir serait identique; mais au moyen de la série positive ou convexe.
Astigmatisme mixte. — Deux mots sur ce cas en apparence plus complexe.
Le premier verre essayé (le concave le plus faible, supposons-nous) peut éclaircir un certain nombre de groupes, mais en même temps, obscurcir les autres.
La conduite à tenir n'en est pas plus compliquée. On comprend tout de suite que les groupes obscurcis par le verre concave doivent déceler l'hypermétropie. On ne se préoccupe pas des groupes ainsi obscurcis; et on poursuit l'essai sur ceux qui s'cclaircissent jusqu'au dei nier groupe vu nettement. Ce groupe est perpendiculaire au méridien affecté du plus fort excès de réfraction.
On revient alors sur ses pas et on prend les verres convexes en commençant par le plus faible, et la môme série de circonstances se déroule en sens inverse.
Le groupe rendu net, le dernier, par le verre convexe le plus fort ne ceux successivement essayés, est perpendiculaire au méridien
4!,U DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. [11|c
affecté du déficit de réfraction le plus élevé dans l'œil en question.!
Supposons que ce soient les méridiens vertical et horizontal qui aient, répondu à ces épreuves, le premier accusant un excès de réfraction de 3D , le second un déficit de 2D ; nous dirons que l'astig- J matisme observé est mixte, myope dans le méridien vertical, hypermétrope dans l'horizontal et qu'il mesure (3 -f 2) ou 5 dioptries.
Pour la netteté de la démonstration du procédé, nous supposonici, dans l'œil examiné, l'accommodation paralysée.
Disposition de nos échelles optométriques permettant l 'application de cette méthode. — La nouvelle édition de nos échelles optométriques si (voir § 112), est disposée de façon à permettre l'application de la; méthode d'Otto Becker, aussi bien que celle de Donders. Nous avons • même essayé de tirer parti de l'ingénieuse idée du premier, pour donner à nos échelles la propriété de procurer, en même temps, la , mesure de l'acuité visuelle et de servir ainsi de types internationaux. ..
Nous avons cependant introduit une légère différence entre les-j tableaux dressés par M. Otto Becker et les nôtres. Au heu de ne prendre que la demi-circonférence du cadran horaire, c'est-à-dire ; six groupes, nous avons pris les douze groupes et, de plus, les avons laissés à leur place géométrique. Il nous avait paru, dans la pratique, que l'on désignait plus aisément les méridiens principaux quand les groupes occupent leur place réelle que lorsqu'ils sont disséminés sans ordre.
Ce qu'il y a de certain, c'est que l'aspect que prend la couronne circulaire formée par les groupes, frappe incontinent l'observateur astigmate et lui permet de désigner immédiatement la direction des ■ méridiens principaux.
Supposons qu'il s'agisse d'un astigmatisme simple par excès ou i par défaut, par amétropie du méridien horizontal par exemple, le vertical demeurant emmétrope.
Le mécanisme de la vision des lignes de M. Otto Becker, expliqué au § précédent, nous apprend que la couronne circulaire formée par les groupes de lignes va immédiatement être déformée, et de la manière suivante.
Dans le méridien amétrope, ici l'horizontal, l*amétropie s'accuse par le seul allongement des lignes, dont les intervalles demeurentij clairs et distincts. La couronne circulaire s'étale donc dans ce méridien sans cesser d'être nette, elle empiète en dedans du cercle et déborde en dehors.
Dans le méridien emmétrope perpendiculaire à celui-ci, le vertical, effet contraire ; les intervalles deviennent brouillés, le groupe de lignes grisâtre : mais nul allongement ne s'y peut observer.
Les deux circonférences qui limitent ladite couronne devien-
LEÇON.] ASTIGMATISME. 491
nent alors deux ellipses à grands axes opposés, et les directions de ces axes donnent extemporanément celles des méridiens principaux; entre ces ellipses, un groupe relativement net, mais le plus allongé, correspond au plus grand épaississement de la zone circulaire déformée, et décèle le méridien le plus amétrope.
Nous laissons au lecteur la tâche de parachever cette démonstration en ce qui regarde l'astigmatisme composé ou mixte.
Dans la pratique, on peut s'aider immédiatement des verres cylindriques. Ainsi dès que l'amétropie de l'un des méridiens principaux a été changée en emmétropie par un verre sphérique quelconque, et qu'ainsi on a rendu l'astigmatisme simple, les verres plan-cylindriques peuvent achever l'opération ; il suffit de les présenter avec leur axe couché dans ce méridien devenu emmétrope. Le reste ut suprà.
§ 310. — Lentille de Stokes.
On a recommandé, pour l'analyse pratique de l'astigmatisme, une certaine lentille ainsi construite :
Elle est formée de deux lentilles cylindriques, l'une plan-convexe de + 1/10 (3D.7S), l'autre plan-concave de — 1/10 (— 3D.75), mises en rapport par leur face plane. Enchâssées dans une monture circulaire, elles peuvent tourner l'une sur l'autre. Quand leurs axes sont parallèles, elles forment un double cylindre à surfaces parallèles : la réfraction à l'entrée est compensée par la réfraction à la sortie, Y effet réfringent est donc nul. Si maintenant, on rend les axes perpendiculaires entre eux, en faisanttournerl'une deslentillesde 90°, alors, dans le plan perpendiculaire à l'axe de la lentille convexe, on a un excès de réfraction mesurantl/10, l'action de la lentille concave se trouvant annulée dans ce plan; tandis que dans le plan perpendiculaire à l'axe de cette dernière, c'est l'inverse : L'action positive est annulée et celle seule de la lentille négative — 1/10, se fait sentir. Entre les deux méridiens perpendiculaires, la différence d'action réfringente est donc :
, I f J\ , 1 "MO \ 10/ S'
Pour les diamètres intermédiaires, l'astigmatisme a pour mesure : As = m. sina, m étant l'astigmatisme maximum de l'appareil (ici 1/5), est n l'angle des axes des cylindres.
Cet instrument utile sans doute pour la démonstration professorale ae I astigmahsme, n'a pas, au point de vue clinique, une valeur égale.
ae donne, au plus, que l'expression môme du degré de l'astigmatisme, en supposant que l'opération (longue et délicate) ait été bien faite.
Mais il n'apporte qii'après des calculs plus ou moins longs les renseignements désirables sur le genre et le degré de l'amétropie dans les méridiens principaux.
§ 311. — Du diagnostic objectif ou ophthalmoscopique de l'astigmatisme. Détermination de ses éléments principaux et de son degré.
« La méthode de diagnostic ophthalmoscopique de l'astigmatisme proposée par M. Knapp, dès 1861, consiste à examiner la forme de la papille du nerf optique.
« Supposons que cette papille soit, en réalité, parfaitement ronde : un instant de réflexion nous apprend que dans un œil astigmatique, elle apparaîtra ovale1. Mais comme il arrive souvent que la papille est anatomiquement ovale, le procédé ophthalmoscopique n'est devenu applicable que grâce aune observation de M. Schweigger, d'après laquelle, si la papille s'allonge dans un sens dans l'image droite, par l'effet cle l'astigmatisme, elle subit, dans l'image renversée, un allongement en sens contraire. L'ingénieuse remarque de M. Schweigger m'a permis, par exemple, ajoute M. Javal, de diagnostiquer un astigmatisme de 1/10 chez une malade dont la papille était tellement ovale par elle-même qu'elle paraissait à peu près ronde, dans l'image renversée. Avec quelque habitude , le procédé de M. Schweigger permet de reconnaître un astigmatisme de 1/24 environ, et son auteur ne procède jamais à la recherche subjective du défaut, quand l'ophthalmoscope ne lui a rien indiqué.
« Une légère modification permet d'augmenter un peu la sensibilité du diagnostic ophthalmoscopique de l'astigmatisme.
« Au lieu d'examiner successivement à l'image renversée et à l'image droite, je. préfère employer exclusivement l'image renversée, et faire varier la distance de la lentille renversante à l'œil observé, autant que cela se peut faire, sans que le champ devienne plus petit que la papille. S'il y a astigmatisme, l'image de la papille se déforme pendant ce mouvement et affecte un allongement de sens inverse aux deux extrémités de la course de la lentille. » (Em. Javal).
Ce paragraphe résume, jusqu'à 1869, l'histoire de l'application de l'ophthlamoscope au diagnostic objectif de l'astigmatisme. A cette époque, ayant reçu de M. Javal communication de ce dernier perfectionnement apporté par lui dans la méthode, nous avons cru utile de soumettre à la critique de l'analyse géométrique les variations de grandeur des images ophthalmoscopiques de la papille du nerf optique,
1. Dans l'examen à l'image droite, le diamètre de la papille semble plus irrand dans le méridien de la plus forte courbure, moins grand dans celui du minimum de courbure; — le contraire a lieu pour l'image renversée (Knapp).
( Dondkrs, Astigmatisme.)
LEÇON.] ASTIGMATISME. *»J
dans les différents états de la réfraction statique, pour différentes lentilles, et des distances variables de ces lentilles à l'œil (Ann, d'ocul. et Journal de Robin, septembre et octobre 1869).
Les principales conclusions de ce travail, dans leurs rapports avec les anomalies de la réfraction et les indications diagnostiques qu'elles peuvent fournir, ont été déjà exposées leçon 9e, §§ 144-148 : nous y renvoyons le lecteur , elles forment le préliminaire obligé de ce qui va suivre.
Pour chacune d'elles, il n'aura qu'à substituer le mot « méridien » myope ou hyperope, au mot œil myope ou hyperope.
Cette connaissance prise, on peut procéder ainsi qu'il suit :
Dans l'œil emmétrope (l 'accommodation étant paralysée) , pour toute distance de la lentille, l'image du disque optique reste identique à elle-même et de même grandeur Qg. 43, § 147.
Dans un œil simplement amétrope,par excès ou par déficit, l'image grandit ou diminue avec la distance de la lentille, mais demeure toujours dans sa forme, géométriquement semblable à elle-même; circulaire, si le disque optique est circulaire; ovale, s'il est ovale.
Dans un œil astigmatique, l'éloignement de la lentille fait varier non seulement les dimensions, mais la forme même de l'image du disque optique. Ovale, à grand axe dirigé dans un certain sens, lorsqu'une faible distance sépare l'œil de la lentille, Yimage devient exactement circulaire quand cette distance égale la longueur focale de la lentille; à une distance plus grande, la direction du grand axe de l'ovale change, et est désormais perpendiculaire à sa précédente position.
Cette première épreuve permet donc de déterminer si un œil est ou non astigmatique, et si oui, la direction de ses méridiens principaux.
Il suffit de placer la lentille ophthalmoscopique aussi près de l'œil qu'il se pourra. On constate alors si la papille est naturellement ronde . ou ovale, et, dans ce dernier cas, enjquel sens. On éloigne maintenant la lentille de l'œil, jusqu'à sa dislance focale. L'image demeure, supposerons-nous, exactement la même comme forme, ronde si elle était premièrement ronde, ovale et dans le même sens jusqu'à la distance focale et même au delà.
Première conclusion. — L'œil n'est pas asymétrique; si lapapille est ovale, c'est bienlàsaformeanatomique,etnon un effet de la réfraction. L'image, au contraire, change de forme : ovale premièrement dans un certain sens, elle devient ronde à la distance focale, puis à partir de ce point, la lentille s'éloignant toujours, l'ovale change de sens : le grand axe de vertical qu'il était devient horizontal, ou inversement. Conclusion. — L'œil est assurément astigmate : La papille en est
anatomiquement circulaire. L'ovale est dû aux inégalités de, la réfraction.
Secondement, la direction des deux axes les plus différents en dimensions est' celle des méridiens principaux. Mais on peut aller plus loin :
Détermination du sens de famétropie (excès ou déficit) dans ces deux méridiens. — Dans les observations qui précèdent, lorsque la lentille (positive c'est la seule, avons-nous dit, dont, pratiquement, il puisse être question), dans les observations précédentes, disons-nous, lorsque la lentille est tout près de F œil:
« Le diamètre le plus grand de l'ovale appartient au méridien le moins réfringent. »
De cette position à celle qui correspond à la distance focale de la lentille, et où l'image est exactement circulaire, les diamètres les plus petits se sont accrus, les plus grands ont diminué.
« Ceux qui ont grandi révèlent des méridiens myopes; ceux qui ont décru les méridiens hyper opes. » Si' les deux méridiens rectangulaires ou principaux ont décru ou grandi à la fois, celui qui a décru ou grandi le plus vite appartient au méridien le plus amétrope. Au delà de la distance pour laquelle l'image est exactement circulaire, les rapports sont intervertis, et l'observation de ces nouveaux rapports devra confirmer les résultats précédents.
Ayant reconnu la direction des méridiens principaux et le sens de leur amétropie, on peut non moins aisément en déterminer la mesure ou le degré.
Mesure du degré de V amétropie dans les méridiens principaux amétropes. 1° Méridien hyperope. — On vient de reconnaître qu'un méridien principal est hyperope; on désire mesurer le degré de l'anomalie. A cet effet, on place devant l'œil et près de lui, une lentille convexe assez faible pour permettre de voir, à l'image droite, le diamètre correspondant au méridien; c'est, je suppose, l'axe vertical de l'ovale.
Changeant successivement la lentille pour celle immédiatement plus forte dans la série, on fait croître progressivement ce diamètre, jusqu'à ce qu'il devienne infiniment grand ou éloigné, ou confus dans ses délinéaments. Cette dernière lentille neutralise l'/iyperopie dans ce méridien.
Méridien myope. — Le procédé est identique : seulement au lieu d'une lentille convexe, on prend une lentille concave en commençant par la plus faible de la série. L'image du diamètre myope est encore fenverséc. En faisant progressivement croître la force de la lentille, (Jette image grandit progressivement et devient de plus en plus confuse. A un moment donné, cette image réapparaît plus ou moins nette : c'est l'image droite qui se révèle. On a alors dépassé la neulra*
LEÇON.J ASTIGMATISME. 495
lisation du méridien myope. Sa mesure est donc dans la lentille concave immédiatement précédente.
Cette étude, qui confirme les résultats généraux obtenus par nos prédécesseurs dans cette voie , les rectifie ou les perfectionne en quelques points.
D'abord démontrant avec Knapp, que si, lors de l'observation ophthalmoscopique par le procédé de l'image renversée, d'un œil astigmatique, le diamètre le plus grand de l'image ovale du disque appartient, en effet, au méridien le moins réfringent, ce rapport n'est exact qu'entre l'œil et un éloignement de la lentille égal au plus à sa propre longueur focale.
Secondement, démontrant qu'en ce point même les deux diamètres principaux donnent, quelle que soit l'amétropie, des images égales à celles que donne, pour toute distance, l'œil emmétrope, la méthode permet de reconnaître, en ce lieu exclusif, l'image ëxacte de la forme anatomique même de la papille.
On remarquera cependant que, dans cette circonstance, pour égales qu'elles soient en dimension, ces images ne font point partie du même, cercle réel. L'une, celle du méridien myope est en deçà, l'autre, celle du méridien hyperope, au delà du foyer principal antérieur de la lentille mobile, et d'autant plus loin de ce dernier point, l'une et l'autre, que le degré de l'amétropie correspondante est plus élevé, et ' la lentille ophthalmoscopique plus faible.
Il suit de là que dans les cas où ces anomalies ne sont pas de degrés très différents, et la lentille ophthalmoscopique assez forte, la distance des deux images ne sera point telle que, vues monoculairement, elles ne puissent être assez distinctes toutes les deux à la fois, pour être rapportées par le sensorium à une distance moyenne unique. Le disque optique donnerait alors la sensation d'une figure à diamètres égaux, ou exactement circulaire (en supposant, bien entendu, une conformation normale du disque optique lui-même). Pour des asymétries très élevées dans lesquelles, par exemple, les images seraient à une distance mutuelle trop grande pour permettre leur fusionnement même approximatif par une accommodation unique de l'œil observateur, on tomberait alors sur un de ces de-rés j&trêmes et rares d'ailleurs, pour lesquels l'astigmatisme se caractérise par des aberrations méritant le nom de métamorphisme des images et qui échappent à la possibilité d'une correction mathématique.
Nous ajouterons pour terminer que, dans la pratique, à l'exemple «B bchweigger, nous ne nous lançons jamais dans une recherche Objective détaillée d'un cas d'astigmatisme, sansavoir préalablement reconnu a l'ophthalmoscopc le changement de sens des diamètres de
4!Jtj DIOPTRIQDE PATHOLOGIQUE. ),,,
J'ovale d'une position de la lentille très voisine de l'œil, à une distance double de sa longueur focale.
§ 312. — Correction optique de l'astigmatisme.
Un œil est astigmatique; on a déterminé la direction de ses méridiens principaux (nous supposerons ici, pour la commodité du langage, que ces méridiens sont le vertical et l'horizontal).
Comment remédiera-t-on à l'inégalité de réfraction ainsi constituée >| et mesurée? Gomment modifiera»-t-on d'une quantité voulue, et différente pour chacun d'eux, la réfraction dans deux méridiens rectangulaires entre eux? Très simplement. On se reportera d'abord au § 123, . dans lequel, décrivant les verres plan-cylindriques, nous avons montré que, par une position convenable de ces verres devant l'œil, on J pouvait ajouter ou soustraire une quantité de réfraction donnée dans* un méridien oculaire, sans altérer celle du méridien perpendiculaire. .
Dans un plan perpendiculaire à son axe ou à ses arêtes, le verre plan-cylindrique jouit de toutes les qualités réfringentes des lentilles • sphériques, mais dans le plan parallèle à cet axe, il agit comme une glace aux faces parallèles, il n'altère point la réfraction.
Si donc on a une série dioptrique régulière de verres cylindriques, . ayant choisi le numéro correspondant à l'effet que l'on veut produire, et plaçant l'axe dans le plan que Von ne veut pas altérer, le méridien perpendiculaire sera modifié de la quantité de réfraction voulue, et dans le sens positif ou négatif suivant la qualité convexe ou concave 1 du cylindre.
Cela posé, la solution thérapeutique du problème clinique est t proche :
L'astigmatisme, ou inégalité de réfraction dans deux méridiens de l'œil, suppose que l'un au moins de ces deux méridiens est amétrope. .
Ce sera le premier cas à considérer : L'astigmatisme est. simple : en i d'autres termes, l'un des méridiens principaux est emmétrope, les méridien perpendiculaire est amétrope : connaissant l'espèce et le degré * de cette amétropie, on choisira dans la série cylindrique le verre î mesurant, dans le plan perpendiculaire à son axe, la quantité de » réfraction voulue et on le placera devant l'œil, « en ayant soin àt*. diriger son axe dans le sens du méridien que l'on veut respecter. » Rien i de plus simple.
Deuxième cas : Les deux méridiens principaux sont tous deux ù amétropes. La règle la plus naturelle et la plus simple, consisterai! à chercher, pour chaque méridien principal, le verre plan-cylindrique correcteur de son amétropie propre (comme nous avons fait dans le cas précédent) ; puis d'accoler les deux verres en question par leurs surfaces planes, en plaçant les axes desdits verres à angle droit
entre eux. (Ces verres se collent ensuite ensemble, au moyen du baume de Canada.)
Cela fait, on placera l'axe de l'un des cylindres dans le plan du méridien principal qu'il ne doit pas altérer. La position de l'autre sera conséquemment correcte aussi.
Voilà pour la théorie.
Quant à la pratique, il y a avantage à tailler les deux surfaces dans le même verre : les deux plan-cylindriques pouvant se séparer dans les chocs, s'ils sont simplement accolés. De plus, il est assez difficile de polir les deux surfaces d'une même lentille bicylindrique, de façon à maintenir les axes de ses deux surfaces parfaitement à angle droit l'un avec l'autre, pendant toute la durée de l'opération du polissage.
On s'y prend donc autrement. On commence par corriger en pensée l'amétropie la plus élevée des méridiens principaux par un verre plan-sphérique^
Supposons que ce méridien ainsi corrigé soit amétrope par déficit, et d'un degré mesuré par H dioptries métriques.
Voilà ce méridien corrigé ; il est désormais emmétrope. Mais, en le corrigeant, on a ajouté H dioptries à tous les autres méridiens,' et, en particulier, à celui perpendiculaire au précédent. Or celui-ci, le plus dmerent du précédent, était, je suppose, myope àM dioptries. Le voilà donc maintenant devenu chargé de deux excès de réfraction ■ le de-ré M qu'il présentait précédemment, le degré H qu'on vient d'y ajouter. Il offre maintenant un excès de (H -f- M) dioptries.
Pour neutraliser cette anomalie, il faudra donc lui opposer un verre plan-cylindrique de ( H + M) négatif, dont l'axe lui soit perpendiculaire, ou dirigé dans le méridien auquel rien n'est plus à ajouter ni a retrancher. '
On taille donc un cylindre de (H + M) dioptries, négatif, dans le plan-sphérique positif de longueur focale^ , et on donne à l'axe du cylindre la direction du méridien que l'on ne se propose pas d'al-
Des exemples élucideront cette pratique.
1" cas : Astigmatisme simple (myopique). - Un sujet nous présente un mend.cn vertical (M V) affecté d'un excès de réf action m Ju n dioptries ; et un méridien horizontal (M H) emmétrope. L v r
, . . I ! H)' axe ou arêtes dudit verre devront donc être placés
t ir" !;ehmérifn-Mais7dans '«MV, on doit sousua
co C0U""' Y^plan-cylindnque négatif devra donc
correspondre à un foyer de 20 centimètres, ou mesurer o dioptries
GUUUD-TEULOK. - LA VISION.
498 DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. |Qf
2° cas : Astigmatisme composé (myopique). — Un sujet présente dans son M V, 5 dioptries d'excès de réfraction, et 4D dans le M II.
Le premier moyen à employer consisterait à prendre deux verres plan-cylindriques l'un de 4, l'autre de 5 dioptries, de les accoler par leurs faces planes, constituant ainsi une lentille Ghamblant, puis dj placer l'axe de chacun dans le méridien perpendiculaire à celui qu'il doit corriger, à savoir l'axe du verre de 4 dioptries dans le méridien vertical, et réciproquement pour l'autre.
Mais nous avons dit plus haut pourquoi il était plus avantageux d| s'y prendre comme nous allons le faire voir dans le cas suivant :
3e cas: Astigmatisme mixte (hypermétropique et myopique). — Un sujet nous présente un M Y avec un déficit de réfraction de 5 dioptries ; et un M H avec une dioptrie d'excès.
Plaçons devant cet œil un verre sphérique mesurant -f- 5D nous corrigeons le méridien vertical, rendu ainsi emmétrope. Mais, par là, nous avons en même temps ajouté au méridien horizontal 5 dioptries : or, il en avait déjà une de trop pour être emmétrope ; c'est donc de 6D qu'il excède maintenant l'emmétropie.
Il faudra donc tailler, dans le verre sphérique -f- S-, une courbure cylindrique concave mesurant 6D , et placer l'axe de ce cylindre dans le méridien vertical que le verre sphérique rend emmétrope.
4° cas : Presbytie chez un sujet atteint d'astigmatisme hypermétropique simple. — Nous avons déjà corrigé, pour la vision de loin, l'astigmatisme hypermétropique simple, en plaçant devant l'œil affecté un verre plan-cylindrique positif approprié. Il s'agissait, supposeronsnous, du méridien vertical frappé d'un déficit de réfraction, mesuré par une lentille de 18 pouces ou 50 centimètres de foyer, soit 2 dioptries. Le sujet porte donc un verre plan-cylindrique de 2 dioptries, positif, dont l'axe est horizontal.
Maintenant il accuse de la presbytie, etne distingue plus nettement au-dessous de 30 pouces ou 80 centimètres ; l'accommodation dont il jouit n'est plus que de 1D .25.
Or pour lire d'une manière continue à 12 pouces ou 33 centimètres, il faut pouvoir soutenir quelques instants l'effort accommodant' à 9 pouces ou 25 centimètres, c'est-à-dire jouir d'un champ accommodatif de 4 dioptries. C'est donc 2D .75 qui font défaut au malade (4 - 1.25) = 2.75.
Telle est la quantité de réfraction que Ton doit apporter au secours de /dus les méridiens dudit sujet. On y parviendra :
1° Soit en taillant un plan-cylindre-convexe -f- 2D, dans la surface plane d'un plan-sphérique de 2D.75 (convexe), et plaçant l'axe du premier dans le sens horizontal ;
2° Soit en prenant un plan-sphérique -f 4D.75, cl taillant sa face
plane en plan-cylindrique-concave — 2D, et plaçant ici l'axe verticalement.
Dans les deux cas, le méridien vertical reçoit -f- 4D.7b\ et le méridien horizontal seulement 2D.75.
5e cas : Presbytie dam un cas d'astigmatisme mixte. — Un œil est hypermétrope de 1/15 qu de 2D.5 dans le M H ; il est myope de 1/12 ou de 3D dans le M V.
Il y a en outre, chez lui, une presbytie à corriger par l'apport de 2 dioptries de secours.
Commençons par neutraliser Famétropie la plus forte, par un verre plan-sphérique : c'est dans ce cas-ci, une myopie de 3D (M V, myope
Pour la correction, dans la vision à distance, ce verre plan-sphérique ( 3D) devra êtFe tail]é gur Ja face pkne de fecon à changer
celle-ci en une surface cylindrique convexe de 2D .5, puisque le sujet est hypermétrope de 2.5 dans le méridien horizontal, et l'axe de ce cylindre sera placé verticalement.
Mais comme il s'agit d'amender, en outre, la presbytie pour la vision de près, et qu'il faut apporter ici, à tous les méridiens, un secours mesurant + 2°, nous n'aurons qu'à ajouter cette valeur dioptrique a la surface sphérique qui mesure - 3D . Cette surface corrigée devra donc mesurer — 3D -j- 2D == 1° .
Pour ce malade, le verre neutralisant pour le loin, sera donc O Sph - 3D; Pl. cyl. -f- 2d .5 (axe vertical), et pour le près :
C Sph — 1D ; PI. cyl; + 2° .5 (axe vertical).
§ 313. - Notation des lunettes cylindriques pour la correction pratique
de l'astigmatisme.
par Cyl ~ ' U''e ïen'e Sphé,'i<|l'e Paf cylindrique
|ua?,™ti!L+Dl»° SP,h-°-JD combinais
Mais le verre une fois taillé, il faut le disposer dans i-, « „ ^'est-à-dire donner à l'axe la- direct convenable *
Pa fit "et "ilhlr ,V,0Si^:,l'ri^U--l--'--'-v,indre n I , nl fait avec le méridien horizontal de l'œil
Wuant a J origine des angles, ou zéro de la divisinn M i ,
o0° DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. [1()c
et. du degré de l'astigmatisme, fait partir les angles du méridien horizontal, de l.'i en 15° de gauéhc à droite, par rapport au sujet comnh dans la lecture commune.
Cette convention est très rationnelle dans sa méthode ou dans cellfl de M. Otto Becker, dans lesquelles c'est le sujet lui-même qui lit o[ indique la direction de l'axe. Mais lors do l'emploi de la méthode de Donders (fente sténopéique), c'est le médecin qui relève l'angle de l'axe, et, dans tous les cas, ce sera l'opticien qui exécutera l'ordonnance. Or l'un et l'autre lisent aussi de gauche à droite, c'est-à-dire en sens inverse du patient.
Il importe donc de formuler de façon très nette et sans obscurité possible, non seulement les divisions angulaires elles-mêmes, mais encore leur point de départ.
Pour respecter les habitudes déjà prises par quelques-uns, nous admettrons donc que le point de départ des divisions soit indiqué par le malade lui-même, c'est-à-dire comme s'il lisait, autrement dit de gauche à droite et en comptant les degrés à partir du méridien horizontal. C'est la méthode même de M. Javal, pour l'exécution de laquelle l'opticien doit se substituer à la position même du malade, et tenir la monture des lunettes l'anneau de l'œil gauche, à sa gauche, l'anneau droit à sa droite.
Mais conjointement à cette notation bien brève, nous" voudrions pour plus de clarté, y accoler les indications proposées par le même auteur dans ses premiers essais sur ce sujet.
On se rappelle que notre ingénieux confrère avait primitivement proposé de désigner simplement les inclinaisons de l'axe du verra cylindrique par le diamètre correspondant du cadran horaire. C'est cette méthode claire et facile que nous avons conservée. Tout opticien comprendra, à la minute, une ordonnance portant que l'axe doit être incliné suivant le diamètre du cadran horaire dirigé, par exemple] dellh à oh. L'intervalle horaire est de 30° comme celui de roptomètrJ de M. Javal; mais rien n'est plus simple que d'y adjoindre la demie dans le sens de la marche des heures, ce qui porte l'intervalle à 15° seulement.
En écrivant l'ordonnance, le médecin n'a donc qu'à y rappeler la convention générale que la lecture et l'application en seront faites par l'opticien comme si le malade et lui-même étaient placés devant l'horloge dont ils suivent les aiguilles dans leur marche. Rien n'eml péchera d'ailleurs d'y inscrire également l'angle; mais nous recommandons de ne pas négliger la désignation des jeux par droit et gauche : il est des précautions trop faciles et simples à prendre cl en même temps trop importantes pour entraîner l'idée d'une inutile prolixité.
Au lieu donc d'écrire silencieusement comme M. Javal,
75° — 20 +'16: 105" — 48 +20 Nous ne craindrons pas les longueurs en notant :
Fig. 92.
ou bien encore, en dioptries, fig. 92 :
OD : XII V2; Cyï. + 0D,75 3 Sph. : + 1°,75 OG : XI V2; Gyl. + 1 »,75 C Sph. : + 2D,25
Les cercles ci-dessus, représentent les anneaux de la monture dans la position qu'ils auraient si le malade et l'opticien regardaient, au travers, le cadran d'une horloge.
§ 314. — Marche et nosologie.
L'astigmatisme est congénital ou acquis. Le plus souvent il est congénital. Il est souvent héréditaire, au même titre que la myopie ou l'hypermétropie, dont il est l'expression isolée ou complexe. Rarement siège-t-il sur un seul œil. S'il est prononcé, il n'est pas rare de rencontrer une asymétrie dans les parties osseuses qui entourent e forment l'orbite. M. Donders considère l'astigmatisme comme fixe ' ^altérable : cela doit être, puisqu'il est lié à un état asymétrique «e la réfraction statique.
Nous croyons cependant avoir observé plusieurs fois, dans l'hypermétropie affectée de spasme aceommodatif, des astigmatismes inte » ents, c est-a-dire différant de gré avec les moments ou
es
ou ^exploration de L'œil, observation qui nous oblige à ouvrir à ^astigmatisme une nouvelle colonne sons la dénomination d'astigma-
vj-jivuih, ouuo in ucnominalu tisme inconstant ou intermittent, ou encore spasmodiqu
§ 315. — De l'astigmatisme intermittent ou spasmodique. — Du degré ou de la mesure d'opportunité à corriger l'astigmatisme.
D'après ce qui précède, l'astigmatisme ne serait qu'une question de chiffres. Tout, dans cet exposé, ressemble à une série de propositions de géométrie élémentaire. Mais avant d'étendre cette appréciation à la pratique, on se souviendra que notre premier soin, en commençant cette étude, a été de supposer l'œil paralysé dans son accommodation. Nous avons, avant de nous engager dans cette étude, commencé par en éliminer la réfraction dynamique, celle qui, soumise au système nerveux et son fidèle interprète, le système musculaire ciliaire, en représente les états morbides variables.
Or cette dernière se permet de se dérober souvent à nos calculs. Elle divorce parfois avec sa sœur, la réfraction statique, et vient grever d'une dose plus ou moins forte de caprice les données fournies par cette dernière. Autrement dit, il n'est pas du tout rare qu'après avoir bien attentivement mesuré les éléments d'un astigmatisme très . régulier, pendant l'absence du pouvoir accommodatif, nous voyions les résultats pratiques obstinément en désaccord avec nos prévisions, quand l'œil a recouvré son pouvoir d'adaptation.
D'où l'indication absolument nécessaire de vérifier et le plus souvent corriger, après le retour de l'accommodation, tous les chiffres relevés en son absence.
Etude pénible; car trop fréquemment on aura de sérieuses modifications à apporter aux premiers résultats.
Mais ce ne serait rien, si l'on pouvait au moins compter sur les corrections amenées par cette seconde étude. Et malheureusement on a souvent à décompter.
Il n'est pas rare que le muscle ciliaire, par les inégalités de son mode de contraction circulaire, ne vienne déjouer les prévisions, que dis-je, les résultats, vérifiés une première fois, du calcul.
Que faire en pareil cas? Le plus sage est de procéder immédiatement en prenant l'œil tel qu'il est avec son accommodation: démesuré! l'amétropie dans ses méridiens principaux, tant à distance que de pi c.-: et de le faire d'abord avec, et secondement sans accommodation, un premier jour ou une première semaine, en recommençant de même quelque temps après.
On arrive ainsi à une moyenne comportant d'assez étroites limite? ; et l'on se contente d'un à peu près qui conduira plus tard à une satisfaction plus complète.
LEÇON
