ANOMALIES DE LA RÉFRACTION DYNAMIQUE OU ACCOMMODATION

§ 316. — Rappel des définitions.

Au § 200 (13e leçon) et lors de la classification sommaire des lésions fonctionnelles de l'appareil visuel, nous avons dû ouvrir un chapitre spécial à l'histoire des anomalies de la réfraction dynamique, ou accommodation, ainsi que nous l'avions fait pour la réfraction statique.

Le moment est arrivé de nous occuper de ces anomalies, qui sont ici les effets de perturbations survenues, non plus dans le système optique lui-même, mais dans le système (dynamique) des forces musculaires qui président à cette fonction.

Ces forces sont elles-mêmes sous la dépendance d'un système d'innervation assez complexe dont les troubles s'accusent naturellement par le déficit ou l'excès, la paralysie ou le spasme.

Les altérations fonctionnelles dont nous aurons à nous occuper, exigent donc que nous rappelions d'abord ici les faits d'anatomie et de physiologie nerveuses sur lesquels se fonde la mise en mouvement de ce délicat appareil; en un mot, que nous présentions le tableau des cordons nerveux qui donnent la vie au système ciliaire, que nous retracions leurs origines et leurs modes spéciaux d'intervention.

Eu égard à leur étroite connexité; nous y joindrons les modifications concomitantes que peut présenter l'iris, organe musculaire puisant son innervation aux mêmes sources que l'accommodation, et qui Qffre sur le muscle ciliaire l'avantage d'être constamment accessible à l'observation directe.

C'est même par cet organe que nous commencerons cette étude.

§ 317. — Des mouvements de l'iris. — Physiologie.

Les mouvements de l'iris ne sont point volontaires, ni directs : ils sont l'effet d'une action réflexe proprement dite (de la sensibilité sur le mouvement), ou le résultat d'une synergie musculaire.

Le mode réflexe se rencontre dans l'effet produit sur le degré de l'ouverture pupillaire par l'abord soit subit, soit en excès, de la lumière dans l'œil; en ce cas, la réaction s'opère de la sensibilité Spéciale de la rétine sur les nerfs moteurs.

5U* DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. [20c-

Au môme ordre de faits appartient la contraction pupillaire qui suit toute excitation périphérique portée sur les tuniques extérieures du globe.

On a, d'autre part, un effet de l'effort synergique musculaire dans le rétrécissement pupillaire qui s'observe d'un côté, quand on fait tomber brusquement un faisceau de lumière sur l'autre œil : même action sympathique s'observe dans la contraction pupillaire qui accompagne les efforts accommodatifs ou le mouvement de convergence des axes optiques.

De ces deux derniers effets, MM. Donders et Listing avaient conclu que l'iris pouvait être considéré comme soumis à l'action de la volonté. « On peut, ont-ils dit, en agissant par la puissance de l'attention sur l'accommodation et la convergence des axes optique! modifier à son gré l'ouverture pupillaire. »

Nous considérons pour notre compte cette interprétation comme excessive; nous ne nous croyons pas en droit logique d'appeler ces mouvements volontaires, non pas seulement par cette considération que notre volonté ne parvient à les produire que par voie indirecte, mais par un motif plus puissant encore. Si, en effet, notre intelligence, nos connaissances acquises ne nous avaient pas appris l'existence de cette loi synergique, notre volonté demeurerait sans aucune relation avec l'iris. Cette influence ne se manifeste donc pas chez l'homme en général, mais seulement chez le savant instruit de son pouvoir indirect. Est-ce bien là la caractéristique d'une opération physiologique?

§ 318. — Anatomie.

Organes constitutifs de la membrane iris, en état de modifier l'ouverture pupillaire : Fibres circulaires; fibres radiées (§ 71).

Ces organes consistent en deux groupes de fibres musculaires lisses, et un réseau vasculaire important.

Des deux groupes musculaires, L'un est incontestable et constitue le sphincter pupillaire : il entoure cet orifice d'un anneau de 1 millimètre environ de hauteur, et est composé de fibres circulaires.

Le second, composé de fibres à direction radiée, est peut-être moins démontré que probable. Les anatomistes sont à son égard un peu moins unanimes. Cependant la démonstration physiologique peut suppléer ici à la description môme du muscle. La dilatation énorme que prend la pupille en certaines circonstances nécessite l'admission, dans l'iris, d'un organe soit contractile, soit au moins d'une élasticité soumise à l'action nerveuse et telle que la pourrait produire un ensemble de forces dirigées suivant les rayons du cercle irien.

A l'article accommodation, nous avons décrit une organisation tout à fait semblable dans le muscle ciliaire (§ 90).

jkçoN. |

§ 319. — Innervation de l'iris et du muscle ciliaire.

Cela posé, trois origines sont reconnues fournir à l'innervation de la membrane, après avoir rempli le même rôle à l'égard du muscle ciliaire. Ces deux appareils moteurs sont, en effet, animés par les nerfs ciliaires émergeant du ganglion ophthalmique ; et ce ganglion lui-même s'abreuve à trois sources :

1° Une courte racine est fournie par l'oculo-moteur ;

2° Une longue lui est envoyée par la branche nasale de l'ophthalmique (origine sensitive) ;

3° Une troisième émane du grand sympathique au cou. . Sur la constatation anatomique de ces trois origines de conducteurs nerveux, et après avoir fait appel à la physiologie expérimentale, on a pu conclure d'une manière très générale et, en somme, positive dans son ensemble :

1° Que la contraction des anneaux musculaires (sphincters) do l'iris et du muscle ciliaire est sous la dépendance directe de la première de ces branches (oculo-moteur).

2° Que l'action dilatatrice directe était, par contre, l'effet de l'activité propre de la racine sympathique ; mais en notant toutefois que cette activité était d'un tout autre genre que la précédente ; qu'elle consistait en une exaltation persistante delà tonicité des fibres radiées ou méridiennes desdits muscles, tonicité régulatrice de l'équilibre de la membrane.

^ En somme, si les oscillations physiologiques de la pupille, sous l'influence de l'éclairage, de l'accommodation et de la convergence des axes optiques, sont des manifestations produites par le système moteur spinal, le système ganglionnaire ou sympathique en est à la fois l'antagoniste tonique et le régulateur.

3° L'influence de la cinquième paire sur les mouvements de l'iris •et sur l'accommodation reste encore à déterminer. La cinquième paire est un nerf de sensibilité : cependant son irritation amène la contraction de la pupille, et par sa seule action réflexe oculaire; car ce fait s observe encore, bien que le sympathique et l'oculo-moteur aient été 'Il visés.

Ces conséquences, venons-nous dédire, sont l'exposé du fonctionnent général de ce mécanisme spécial; mais la physiologie expéimentale fait constater certaines exceptions à ces lois générales et comme un chevauchement mutuel de certains de ces effets si bien uuterenciés en apparence.

Ainsi, comme nous venons de le dire, une action réflexe de la cin- Iu'"me paire sur les mouvements de l'iris s'observe encore après la

section du sympathique et de l'oculo-moteur. 11 faut donc, pour concevoir un pareil cfl'et, admettre l'existence soit de quelques lilets moteurs entremêlés aux cordons émanés de la branche ophlhalmique (et la chose n'est nullement improbable), soit l'existence indépendante de cellules ganglionnaires dans le district oculaire.

Or, Muller et Schweigger ont, en effet, démontré la présence, tant dans le ganglion ophthalmique, que jusque dans le stroma choroïdien lui-même, de nombreuses cellules nerveuses propres, permettant de soupçonner dans ces milieux la naissance de fibres nerveuses nouvelles.

Ces données physiologiques et anatomiques établies, si nous voulons passer de là à la symptomatologie des variations pathologiques de l'équilibre pupillaire et de ses conséquences, nous serons singulièrement secondé dans cette étude par l'exposition préalable des effets produits par la mydriase artificielle.

§ 320. — Mydriase (Mydriasis, de auu^o;, obscur.)

On appelle ainsi : la dilatation anormale de la pupille, avec persistance de V immobilité de l'iris.

Pour avoir une idée nette du mécanisme qui produit cet état anormal et des symptômes multiples qui l'accompagnent, il convient que nous commencions par l'exposition préalable des effets que détermine la mydriase artificiellement obtenue.

§ 321. — Des mydriatiques et de leur action en général l.

De tous les mydriatiques, le plus puissant, le plus régulier dans son action est l'atropine, ou mieux encore son sulfate neutre. La solffi tion la plus propre à produire, sans danger, des effets rapides et complets, est celle au centième ou cent-vingtième, employée en collyre.

1. Le règne végétal fournit un nombre assez grand de mydriatiques dont les plus actifs se rencontrent parmi les solanées : tels sont le datura stramimium, la jusquiame (Hyoscyamus nirjer), la belladone, le plus puissant de tous, et dont l'alcaloïde (atropine), nous fournit mieux que tout autre agent les éléments de la présente) étude.

On a préconisé récemment une autre substance, la Duboisin myoporofdes — ■ plante australienne de la famille des scrofulariées, dont un extrait aqueux, emploi en collyre au vingtième, donne des résultats analogues à ceux procurés par l'atropine.

Quelques-uns la considèrent comme plus active que cette dernière et moins proprequ'elle à provoquer l'irritation conjonetivale.

Elle provoque rapidement la mydriase et la paralysie de l'accommodation. Cependant, la généralité des observations ne semble pas établir une différence bien : notable entre son énergie et celle de l'atropine. Quant aux chimistes, ils ne semblent pas non plus bien persuadés que cette substance diffère de l'atropine autrement que par des prix considérablement plus élevés.

S. U. — Les doutes qui se font jour dans les lignes qui précèdent trouvent une singulière confirmation dans les conclusions suivantes d'un intéressant mémoire

LEÇON.] MYDRIASE. 507

Les phénomènes principaux qui suivent l'instillation d'une goutte de ce collyre dans l'œil sont les suivants :

1° Dilatation graduelle de l'ouverture pupillaire commençant au bout de dix à quinze minutes, et amenant, après autant de temps, l'immobilité entière de l'iris ;

2° La diminution et bientôt la perte totale de l'accommodation ; le punctum proximum recule jusqu'à se confondre avec le punctum remolum, lequel demeure sensiblement invariable (ce qui confirme l'absence de toute activité accommodative négative1).

Cette seconde action (portant sur le muscle ciliaire), s'opère entre vingt-cinq ou trente minutes et deux heures.

Le retour à l'état primitif commence plus ou moins vite après ces deux heures ; mais il n'est complet qu'entre dix et quatorze jours ; cependant, dès le quatrième jour, ses effets ont cessé d'être pénibles.

Quant au mode de pénétration de l'atropine dans l'économie, après son application entre les paupières, les expériences de MM. de Graëfe etDonders ont surabondamment démontré qu'elle a lieu par absorption directe opérée par la cornée.

Chacun connaît ces intéressantes expériences dans lesquelles l'humeur aqueuse d'un lapin, soumis à l'instillation de l'atropine, a pu, au bout d'un quart d'heure, servir de collyre mydriatique pour d'autres animaux. Plus la cornée est mince, plus l'action est rapide.

sur les alcaloïdes mydriatiques, que nous venons de recevoir de notre savant collègue le professeur Regnauld et de son collaborateur le docteur Valmont : ■ '« De ce premier travail sur les alcaloïdes mydriatiques, nous n'hésitons pas à tirer les conclusions suivantes :

« 1° Pour les besoins de la thérapeutique générale et ophthalmologique, recourir uniquement à Vatropine.

0 « 2° Ne jamais prescrire la daturine; qui est de l'atropine extraite à grands frais du stramonium, ni Vhyoscyamine, dont le nom est appliqué souvent à l'atropine impure. b

« 3° Les préparations pharmaceutiques obtenues à l'aide des feuilles, ou mieux des semences de datura et de jusquiame, exécutées par un pharmacien instruit et soigneux, suffisent aux exigences de la thérapeutique.

« 4° Le nouvel alcaloïde mydriatique, la duboisine, extraite du 'duÛoîsia »n/opomrtes, jouit, en ce moment, d'un grand crédit près de quelques ophtalmologistes. iNous nous proposons de l'étudier dès que nous l'aurons tiré nous-mêmes de la Plante, assez rare en France, qui le contient. Débarrassés de l'invincible défiance que nous inspirent les échantillons commerciaux, nous verrons si l'unification de la ("'"T",'0 f de '*l'yoscyamine (Ladenburg) mérite plus de créance que ïassimila- ""ii de la datunne cristallisée à l'hyoscyarninc. »

(Profr Regnauld et Dr Valmont.)

1. L'immobilité du punctum remotum est, en ces circonstances.' le fait général

JP^nt il n est pas i sans exception; et on constate quelquefois un léger recul

e l 60 et même de 130 du punctum remQtum (de 1/2 à l dioptrie métrique) par le

£ de 1 atropine. Mais cela n'arrive guère que chez les sujets habitués 'à uJsorte

SSl .T r 1 accommodation comme chez les hypermétropes, les lN»-,niatiques et quelques amblyopes (tjs, 152, 227).

Quand, à la suite d'une friclion sur le front, la dilatation s'observe, il I y a lieu de soupçonner qu'un peu de substance a touché la conjonctive. Ajoutons que lorsque l'absorption a lieu par la méthode hypodermique, les deux yeux ensubissent, en général, à la fois, l'influence Si l'on suit pas à pas les phénomènes que nous venons de résumer, on observe :

1° Que le sphincter de l'iris est graduellement paralysé. Bientôt, j mais plus lentement, le même fait se constate dans le muscle ciliaire. Il y a donc premièrement un effet stupéfiant produit sur les fibresnerveuses de l'oculo-moteur ;

2° Que le muscle dilatateur se contracte puissamment.

Cette proposition est la conséquence d'une remarque de Ruete : « Dans les paralysies morbides complètes de l'oculo-moteur, la;, mydriase ne dépasse pas une étendue moyenne : la pupille y atteint i seulement le double environ de son diamètre ordinaire. Si, en ce cas, | on emploie une goutte de collyre d'atropine, on voit bientôt la pupille i couvrir la presque totalité de la surface occupée normalement par l'iris. Cette amplification considérable de l'ouverture pupillaire net peut être due qu'à une influence active des fibres radiées, provoquée t elle-même par une action stimulante de l'atropine sur le nerf sympa- -: tbique. Et comme cet effet persiste assez longtemps, qu'il offre un caractère évident de permanence, on doit y voir la marque de soni origine dans les cellules ganglionnaires elles-mêmes, dont la perma-J nence d'action est l'un des attributs. » (Cette remarque sera invoquée* dans l'étiologie différentielle des mydriases.)

3° Action sur le trijumeau. — L'action de l'atropine sur le trijumeau est sans doute narcotisante; cependant aucun effet direct et formel n'a pu être encore constaté. Après la division de ce nerf, ou sad paralysie d'un côté, les mêmes différences s'observent, à droite et ai gauche, après l'instillation de l'atropine, que dans le cas de non-division. De Graëfe attribuait à l'atropine une influence dépressive sur la. tension oculaire, cependant, sans trop insister sur une propriété" encore mal assurée.

§ 322! — Mydriase : Symptomatologie.

Au point de vue symptomatologique, la mydriase offrira donc< deux classes d'effets bien distincts : ceux comprenant, à la fois,« l'iris et le muscle ciliaire, ceux bornés au premier de ces organes.

a) Ê'ffett limités à l'iris. — Ces effets seront bientôt décrits, ils se bornent :

1° A la dilatation visible de la pupille ;

2° A son indifférence vis-à-vis de ses stimulants naturels : la lumière, les efforts accommodatifs, la convergence des axes:

LEç0N.] MYDRIASE. B09

3° Aux conséquences de la dilatation delapupille, comme leblouisi sèment sous l'influence d'une lumière un peu forte ; à un trouble plus grand que de coutume dans les conditions de la non-adaptation de l'oeil à une distance donnée; à l'irisation des bords des surfaces brillantes dans ce même cas.

b) Effets de la participation du muscle ciliaire à l'influence parait/tique. — Suspension plus ou moins complète du pouvoir accommodatif, caractérisée par :

1° Le recul absolu du punctum proximum allant rejoindre le punctum remotum;

2° Son recul incomplet (presbytie prématurée), si la suspension est incomplète.

En clinique, il y a ici des distinctions à produire, et la symptomatologie ne se dessine pas sans certaines différences suivant les états divers de la réfraction statique.

Chez Y emmétrope, le punctum proximum est seul à subir un effet îmarqué de la part de la paralysie morbide ou artificielle (mydriajtique) : ce recul du point p annulera la vue nette pour les objets plus ou moins rapprochés, tandis que la quasi-invariabilité du point r ne changera rien, ou du moins très peu, à la netteté des objets distants.

Quant au myope et à l'hypermétrope, les effets seront chez eux très différents :

Chez le myope, le recul du point p jusqu'en r ne produit qu'une presbytie très relative et qui même peut passer inaperçue : dans une myopie forte, en effet, le sujet n'aura à reculer son livre qu'à une distance insignifiante, et à peine s'en apercevra-t-il de ce chef, c'està-dire dans les occupations rapprochées.

C'est pour le loin simplement qu'il se plaindra ; mais alors et seulement, de l'accroissement de trouble apporté à sa vue à distance nous supposons que sa myopie n'est point préalablement neutraisée par les verres appropriés), par l'agrandissement des cercles de liffusion. Ce sera, à proprement parler, la mydriase seule qui le troublera.

Une myopie faible accusera à la fois, au contraire, e't les effets d'une égère presbytie dans la vision de près, et ce*ux de la mydriase dans ;i vision de loin. Cela se comprend tout seul.

V hypermétrope sera le moins bien partagé de tous ;. sa vue sera sérieusement troublée et pour le près et pour le loin.

Chez lui, en effet, la paralysie du muscle ciliaire a reporté au delà je l'horizon et son point;? et son point r; il ne peut donc, à aucune Ijstance, voir nettemenl sans verres convexes, et il lui en faut «le •iflerents pour la vue distante et la vue rapprochée,

A coté de ces effets directs de la paralysie ciliaire, il y a un

510 DIOPÏRIQUE PATHOLOGIQUE. [JO»

certain ensemble de symptômes secondaires ou consécutifs à noter r également.

§ 323. — Symptômes secondaires ou indirects de la paralysie ciliaire.

a) La dïplopie ou plutôt polyopie uni-oculaire. — Ce symptôme

un des plus marqués parmi les effets indirects de la paralysie accom-J •modative. Son mécanisme est exposé au § 171, 11e leçon.

Fréquemment le malade n'accusera que deux images ; il dira qu'il voit double. On aura soin alors de lui faire fermer alternativement l'un et l'autre œil, pour reconnaître s'il voit bien effectivement double de A chaque œil. Il ne faut pas, en effet, confondre la polyopie uni-oculaire« symptôme cristallinien, avec la diplopie binoculaire, symptôme de lai paralysie motrice dans la vision associée.

b) De la micropie. — En même temps que s'affaiblit le pouvoir i accommodatif, et tant que la paralysie n'est pas complète, il arrive souvent que le sujet voit les objets plus petits qu'ils ne lui apparaissent i ordinairement; c'est la condition décrite depuis longtemps sous le4 nom de micropie.

Mais si ce symptôme est, en effet, connu depuis longtemps, soni mécanisme a été, en effet, lettre close jusqu'à la découverte du mécanisme de l'accommodation.

Il existe un rapport régulier et habituel entre le degré de conver-J gence dans la vision associée, ou, plus généralement, entre la distanceJ réelle de l'objet vu, et le degré de tension accommodatrice correspondant à cette distance.

Cette tension est d'origine musculaire et le sujet a conscience de« son degré ; de telle sorte que l'étendue de la distance de l'objet vu est j accusée plus ou moins confusément dans le sensorium par l'état de lad conscience musculaire accommoda tive. Supposons maintenant unM diminution morbide de la puissance accommodative ; le sujet qui en est atteint est obligé, pour y voir nettement, à un plus grand effort que d'habitude; il dépense une somme d'influx nerveux plus grande -i sur l'organe insuffisant. Il y a chez lui, en conséquence, erreur du sensorium sur la distance ; il la conçoit ou la sent plus petite. (L'effort habituel ne croît-il pas à mesure que diminue la distance de l'objet vu?)

Mais l'objet, lui, n'a pas changé de place : l'angle visuel sous lequel il est Vu, son image, en un mol, n'a pas varié, elle n'a pas grandi comme elle l'aurait fait si l'objet s'était rapproché. Or, la notion de grandeur des objets repose sur deux éléments : l'ouverture de l'angle visuel ou la grandeur de l'image, et la dislance supposée de l'objet. La première demeure ici constante, mais la seconde est supposée on

I leçon.] MYDRIASE. SU

) conçue moindre qu'elle n'est en réalité; l'objet doit donc paraître plus ! petit (car s'il s'était rapproché comme le sensormm l'imagine, son I image se serait agrandie) (voir § 364).

c) Chromatisme ou irisation des bords des images. — Si nous nous jl reportons au § 101, 6e leçon (Achromatisme de l'œil), nous reconnaîtrons immédiatement les motifs qui font de l'irisation des bords des I surfaces éclairées une des conséquences obligées de l'aberration H focale de l'œil et, par conséquent, de la paralysie des forces qui en | procurent l'adaptation.

§ 324. — Étiologie générale.

Après les détails donnés plus haut sur la constitution de l'iris, du cercle ciliaire e.t sur leur innervation, on comprendra que la dilatation anormale et persistante de l'iris ou du cercle ciliaire reconnaîtra deux causes, l'une d'ordre paralytique, portant sur les sphincters irien et ciliaire, l'autre, d'ordre spasmodique, fixée sur les fibres méridiennes ou radiaires, et développée sous une influence morbide du système ganglionnaire.

a) Mydriase paralytique. — La mydriase d'origine paralytique reconnaît d'abord pour causes toutes celles pouvant amener la suspension d'action de la troisième paire ou les paralysies musculaires de l'œil ; mais en outre, également, l'anéantissement du point de départ de l'action réflexe quimet en mouvement le diaphragme pupillaire, à savoir l'impressionnabilité de la rétine à la lumière.

Dans ce dernier cas, la pupille, immobile lorsque la lumière vient à frapper l'œil considéré, réagit, au contraire, en même temps que sa congénère, si la lumière est dirigée sur l'autre œil. C'est là un caractère différentiel absolu et qui annonce l'état final ou momentané id'insensibilité de la rétine (amaurose ou amblyopie prononcée). La forme paralytique reconnaît pour la seconde de ses origines la paralysie de la troisième paire (oculo-moteur).

Mais cette paire nerveuse régit également, sauf le droit externe et le grand oblique, tous les muscles extrinsèques de l'œil, et, en sus, l'élévateur de la paupière supérieure.

La mydriase et ses manifestations multiples ne nous donnent donc qu'un des symptômes de la paralysie de l'oculo-moteur. Elle peut aussi être accompagnée de tous les autres symptômes de cette paralysie, si celle-ci est complète, c'est-à-dire :

1° De l'abaissement plus ou moins marqué de la paupière supérieure ;

2° Du strabisme divergent ou encore en liant ou en bas, et des manifestations diplopiques qui en sont le symptôme initial (voir eçon 34°).

ù,~ DIOPTRIQDE PATHOLOGIQUE. ^

Ces symptômes suffiront, en général, pour caractériser la forme • paralytique de ce genre de mydriase.

Cependant, il arrive parfois que la dilatation anormale de la pupille se trouve réunie à la paralysie contraire, celle du mouvement en dehors : ces cas rares peuvent s'expliquer par ce fait, signalé pour la i première fois par Pourfour du Petit, de la relation anormale établie entre le système moteur et le ganglion ophthalmique, par un rameau de la sixième paire, au lieu d'un rameau de la troisième.

Dans de telles circonstances, la mydriase paralytique reconnaît pour point de départ éloigné les causes générales de la paralysie de l'oculo-moteur. Ces causes sont de deux ordres : périphériques ou i profondes.

Nous désignons sous le nom de périphériques : 1° les impressions s éprouvées par les filets terminaux de la troisième paire, comme en : pourraient amener les refroidissements, les rhumatismes ; 2° les compressions éprouvées par les branches diverses de la troisième paire, après son émergence de la fente sphénoïdale, par le fait soit de traumatismes, producteurs d'épanchements séreux ou sanguins, d'abcès, . soit par toute espèce de tumeur développée dans l'orbite ou sur ses* parois.

Parmi les causes centrales ou profondes, on distinguera, ou oni supposera l'existence d'une cause de compression întra-crânienne , de?i même ordre que celles dont nous venons de faire l'énumération, etl localisée entre l'origine de la troisième paire à la protubérance etl son point d'émergence du crâne.

On y ajoutera les influences, pourrait-on dire générales ou compro- mettant l'économie dans son ensemble, comme les fièvres grave? ou leurs reliquats, les affections diathésiques ou constitutionnelles, lesempoisonnements ou intoxications de toutes sortes; en particulier l'empoisonnement diphtbérique et la syphilis qui, dans ce cadre3 tiennent de beaucoup la plus grande place.

b) Forme spasmodique. — La forme spasmodique de la mydriase est peut-être plus difficile à distinguer; elle suppose un état irrita tif du système ganglionnaire. On le rencontre, en effet, comme symptôme de l'hclminthismc, de l'hystérie, de l'hypochondrie.

De Graë'fe y a reconnu dans plusieurs cas un état irritatif de la t substance cérébrale, précurseur fréquent de paralysie par épanche- ment ou hypersécrétion intra-cràniennc. Aussi professait-il qu'une mydriase sans cause apparente devait éveiller l'attention du praticien, . et lui faire redouter d'avoir à constater, dans un délai plus ou moins? court, l'apparition de quelque paralysie des muscles moteurs de l'œil, ou même du nerf de la sensibilité spéciale. Comme indice, ou plutôt I comme élément positif de diagnostic différentiel, entre la mydriase

co

LEÇON.] MYDRIASE. 513

paralytique et celle par action convulsive, nous rappellerons ici la ■emarque due à Ruete et reproduite ci-dessus; à savoir : l'étendue ionsidérable ajoutée à l'état mydriatique, premièrement produit par une paralysie complète de l'oculo-moteur, à la suite d'une instillation d'une solution forte d'atropine. A chaque instant, dans la pratique, cette remarque permet de distinguer entre une mydriase spontanément produite et celle amenée par l'atropine. Cette dernière offre deux ou trois fois la surface de la première.

§ 325. — Traitement.

Il portera sur la cause première si l'on a été assez heureux pour la dégager de ses obscurités. (Consultez le chapitre Étiologie.)

Secondement, sur les symptômes qui présentent souvent eux-mêmes des indications spéciales.

Ainsi la confusion des impressions, le défaut de netteté, l'irisation des images, la polyopie uni-oculaire, la micropie, en un mot tous les phénomènes ressortissant à la paralysie ciliaire ou accommodative disparaîtront, comme par enchantement, devant l'emploi du verre correcteur de l'anomalie accommodative. On se rappellera seulement comme restriction, qu'en de tels cas le verre correcteur n'a d'effet que pour la distance même pour laquelle il a été calculé et choisi pour repondre aux besoins personnels du sujet. Suivant les cas, il y aura heu â lui en donner deux, l'un pour le loin, l'autre pour le près

Si ses occupations exigent une certaine variation de la distance à aquelle doit s'exercer son attention, on suivra les directions conseillées dans l'aphakie, et fondées sur les variations de réfraction déterminées par l'éloignementou le rapprochement, entre certaines limites du verre correcteur.

La seconde indication à remplir est la diminution de l'ouverture pupdlaire qu il importe de procurer au malade, dans le cas où ce dernier peut être exposé à un jour un peu vif. On a employé dans cet objet la feve de Calabar, avec succès assurément, mais avec un succès Phemerç. Son action ne dure généralement pas plus de qu W heures. I] est vrai qu'on peut y recourir chaque jou , si elle ne déter

*ne injection sous-cutanée d'une soluUon de morphine; ,1 e pas un moyen à employer longtemps. La lunett sténopXue rou d épingle ou à fente horizontale, trop rarement employé e peu " 7 re"dre; en SCmbIab,cs circonstances, de grands services '

un a longtemps recommandé contre la formp nn^i r moyens propres à déterminer une action » T

«* le territoire de la cinquième paire o en 1 1 P I / ^

GltUUD-TEULON. — LA VISION

ol* DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. |2Qc

le premier de ces objets, on a fait usage de l'instillation sur la conjonctive d'une goutte de teinture d'opium plus ou moins étendue on a touché le bord cornéal au nitrate d'argent — sauf à combattre après cela, les effets d'une irritation trop grande par les antiphlogistiques ou les émollients.

Les efforts de convergence peuvent s'obtenir en faisant lire de très près avec des verres convexes relativement forts. Mais tous ces moyens sont d'un résultat un peu problématique.

On sait que l'un des effets les plus immédiats de l'ouverture de la chambre antérieure et de l'issue de l'humeur aqueuse est la contraction instantanée de la pupille. Se basant sur cette propriété, on a fondé une méthode de traitement sur la paracentèse de la cornée.

Mais, à la réparation delà plaie succédant sans retard la reproduction de la mydriase, il fallait répéter à bref délai la ponction, etle remède devenait plus dangereux que le mal.

Gomme moyen empirique, on peut conseiller, au moins l'essai, pendant quelques jours, des courants voltaïques constants et continus,: suivant la méthode de Remak; dans le sens dit «ascendant, » c'est-à' dire le pôle cuivre ou positif sur le globe, et le pôle opposé derrière l'oreille, ils ont parfois une réelle efficacité; moins pourtant que 1 courant contraire dans le cas de myosis ou d'accommodation spasmodique.

Ce n'est pourtant pas un moyen à négliger.

Sous le rapport du pronostic, la forme spasmodique présente plus de chances au traitement, comme par exemple dans l'helmin tliisme, etc.

Mais il n'est pas aisé de reconnaître avec certitude, si l'on a à com battre l'une ou l'autre de ces formes, au moins après la disparition de la maladie première.

La mydriase irienne seule, ou encore accompagnée de quelque paresse accommodative, survit souvent à la disparition de la maladii première; si l'accommodation n'y prend que peu de part, l'aflecttoi ne gêne plus guère que par l'éblouissement qui en est la conséquence

Des lunettes-conserves peuvent parer alors à cet inconvénient.

La prolongation indéfinie de cet état est cependant assez sérieuse elle conduit à l'atrophie même de la membrane.

§ 326. — Myosis (p.uw, je ferme).

On appelle ainsi l'état opposé à celui que nous avons décrit sous I nom de mydriase, à savoir un rétrécissement prononcé et permanent» l'ouverture pupillairc, indépendant de toute altération matérielle de tuniques oculaires, et accompagné d'une immobilité sinon complète variable, du moins, en de très étroites limites, de ladite ouverture.

leçon.J MYOSIS. gj5

De même que dans la mydriase, mais en sens opposé, le rétrécissement myotique de la pupille se lie à l'action du muscle qui préside à l'accommodation.

Un coup d'oeil jeté sur les effets produits par les substances myotiques sur l'iris et le muscle ciliaire, en physiologie expérimentale, jettera donc un grand jour sur la symptomatologie morbide et sa signification.

Un assez grand nombre de substances exercent sur le rétrécissement de la pupille une action incontestable; telles sont le semen santoninum, le daphné mézereum, l'aconit, le seigle ergoté, la ciguë la digitaline, la morphine (antagoniste de l'atropine en cette circonstance, comme dans ses autres effets), mais au premier rang, la fève de Calabar (physostigmavenenomm), et son alcaloïde, l'ésérine

Nous choisirons donc la fève de Calabar pour type de ces recherches expénmentales.

§ 327. — Effets des substances myotiques.

Parmi les principaux effets observés après l'application de la solution de la fève de Calabar ou de l'ésérine sur la conjonctive, on doit citer la contraction de la pupille, celle de l'appareil accommodatif, et après quelques minutes, de'légères convulsions de la paupière intérieure. r 1

; M. de Wecker attribue à l'ésérine la propriété de diminuer la tension oculaire et, par la contraction des vaso-moteurs, de réduire également les sécrétions conjonctivales et la diapédôse en général

a) Action sur la pupille. - La contraction de la pupille commence après cinq ou dix minutes, atteint son maximum entre trente ou quarante, dumnu* lentement après trois heures, et disparait compL-

ziz: eLvjr^jr' remplacée ******** - P u t

ddatahon. L effet gênerai est plus rapide que celui de l 'atropine

Leflet myotique dépasse celui de la plus forte lumière ou de la lus

puissante accommodation ; néanmoins l'influence de la lumiè e sur

Papille ne cesse pas pour cela de se faire sentir et un S

de lumière rétrécit encore la pupille. Celle-ci es un il! , r

on constate des irisations chromatiqn le Z^Z^ *

neux surfaces blanches) est 1*^)^%^™

^^"tendueTePllrnn^ «"—les oscillations

51» DIOPTRIQDE PATHOLOGIQUE. |2nc

ment compte de la diminution constatée dans l'acuité visuelle, les oscillations devant porter sur l'accommodation comme sur L'iris

L'éclairage est diminué ; cela se comprend de soi. Si l'autre œil est libre, on peut comparer les images de l'un et de l'autre, en provoquant la diplopie au moyen d'un prisme.

La teinte répandue sur les objets du côté myotique rappelle les ; éclipses de soleil.

Les cercles de diffusion étant fort rétrécis, la vision en tire avan- tage pour les objets situés au delà des limites de l'accommodation en i exercice; la ligne d'accommodation de Czermak (§ 98, 6e leçon) est t notablement accrue.

Par la même raison, la polyopie uni-oculaire se trouve, de fait, écartée de la scène : le faisceau lumineux y est trop réduit pour emprunter plusieurs secteurs du cristallin.

b) A ction exercée sur V accommodation. — L'action exercée sur l'ac- \ commodation se manifeste par le changement de position des points \ p (rapproché), r (éloigné).

Le mouvement de ce dernier vers le sujet embrasse les deux tiers \ de l'étendue normale de cette fonction à l'âge du sujet. Le point rap- \ proché suit la même marche, mais conserve plus d'élasticité quele<| point r, lors du retour à l'état antérieur. Il y a donc, pendant le retrait de Faction spécifique, accroissement relatif du champ accommodatif. ;

On doit aussi signaler ici le grand effet produit sur l'accommoda- -j tion par la plus légère manifestation de la volonté. On accommode pour.la vision de près, et, inversement, on relâche son accommoda- il tion (pendant cette période de retrait) avec une merveilleuse facilité.

c) Macropie relative. — Nous avons exposé au § 323, même leçon, i! comment, sous l'influence de la paralysie accommodative, les objets; paraissaient plus petits. Par un mécanisme inverse, sous l'influence d'un myosis, soit naturel, soit artificiellement produit, les objets: doivent paraître plus grands. Dans ce dernier cas (myosis artificiel . pendant la période de retrait, ce symptôme peut très rationnellement faire défaut.

Comme l'atropine, la fève de Calabar, employée en collyre, nuit par absorption directe : l'humeur acpieuse, après sa pénétration, devient elle-même un collyre myotique.

Joborandi et Pilocarpine. — Une substance nouvellement introduite dans la thérapeutique, le Joborandi, et son principe actif, la Pilocarpine. doivent être mentionnés ici, quoique leur histoire ne soit pas complète encore.

L'infusion île .luhoramli, prise à l'intérieur, provoqueune crampe accommodativi modérée, avec rapprochement des points p et r, ainsi que des scotômes scintillants; la sécrétion des larmes est quelque peu augmentée.

Le chlorhydrate de Pilocarpine, employé en collyre à 2.5 pour 100, produit uni tension modérée de l'accommodation avec myosis considérable.

LEÇON. MYOSIS. 517

Cette mention servira de point d'attache à un exposé plus étendu des propriétés générales de cette substance, lorsque l'observation prolongée de ses applications en aura déterminé d'une manière plus affermie les indications cliniques.

§ 328. - Pathogénie.

Si l'un étudie l'action des myotiques dans leurs rapports avec les sources diverses d'influence nerveuse, qui régissent tant les mouvements de l'iris que ceux des muscles ciliaires, on est conduit, en sens inverse, aux mêmes conclusions que dans l'analyse de la mydriase.

Le myosis peut ainsi se voir attribué, soit à une influence active des racines motrices spinales (oculo-moteur), soit à une action dépressive, parétique, exercée sur le grand sympathique; mais toujours avec cette sorte d'anomalie expérimentale observée dans l'étude des agents mydriatiques, et qui s'accuse par ce fait : que, malgré la section de l'une ou l'autre de ces communications nerveuses, les effets qui leur correspondent s'observent encore, quoiqu'à un moindre degré.

En d'autres termes, les résultats expérimentaux forcent à invoquer, pour expliquer tous ces faits, l'existence de cellules nerveuses propres intrà-oculaires, douées des facultés des cellules centrales.

En pathologie on reconnaîtra donc, comme pour la mydriase, un état myotique d'ordre spasmodique ou actif et portant sur les origines nerveuses spinales, et, secondement, un myosis paralytique ou parétique et fixé sur le grand sympathique.

Le myosis se rencontre aussi à l'état physiologique : par exemple pendant le sommeil, et secondement dans l'âge avancé. Dans ce dernier cas, on peut l'attribuer peut-être à une dépression progressive et physiologique du système ganglionnaire.

Pathologiquement, il se présente plus fréquemment à la suite ou pendant le cours de certains états nerveux ou fébriles graves Telles sont certaines affections cérébrales, l'apoplexie dans sa phase de réacion, les débuts de la méningite, le tétanos, l'hydrophobie, les accès convulsns de Ihystérie.

S 329. — Diagnostic causal et traitement.

Pour le diagnostic de la nature ou de l'origine du myosis, les carac- *ères généraux du système nerveux chez le sujet, les manifestations que ce système fournit lui-môme dans les différent, appare* a son .nûuence devront naturellement diriger l'opi ni' , du méde^ ItmcTon e^*^«*«j- cause «paralysie »el I, eau

^ Cl Bernard In 7^ V °t beau* de ^.Bernard. La section (paralysie) du grand sympathique es! suivie

01h DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. [20'

d'une augmentation de caloricité constante et notable, accompagnée J d'une grande vascularisation des parties où se rendent ses branches- J phénomène absent dans l'état de spasme du système moteur spinal. '

Pour tout myosis dont la cause nerveuse est encore active, la tem- J pérature et la vascularisation de l'œil affecté pourront donc devenir un indice dans le sens de l'une ou l'autre de ces origines morbides.

Dans les inflammations de l'iris, par exemple, le myosis ne peut-il » pas être attribué à la même cause qui paralyse les vaso-moteurs de la membrane ?

Dans les circonstances contraires, c'est-à-dire en l'absence de toute <| augmentation de caloricité et de vascularisation des parties, il y ai lieu de soupçonner un spasme du sphincter et, par suite, une irritation ij des nerfs spinaux de la troisième paire.

On recherchera dans ces cas-là, avec soin, s'il n'y a pas àaccuserJ quelque intoxication par une des substances ci-dessus dénommé»- :

Santonine, tabac, aconit, seigle ergoté, ciguë, digitaline, mor- phine, et enfin, au maximum, l'ésérine.

Parmi les causes relativement communes de cette seconde classe de i myosis (spasmodique), il y a lieu de placer les efforts intempestive- ■• ment maintenus d'une tension accommodative en excès.

Cette forme se rencontre assez souvent dans l'hypermétropie, dont : elle constitue un des sous-chapitres intéressants sous le nom «d'accom-: modation douloureuse. » Dans ces circonstances, le muscle ciliaire, au lieu de tomber en syncope comme dans l'asthénopie accommoda- 4 tive, se tend et se contracture.

Ce même état s'observe aussi au début de certaines myopies (voiri le § 278, leçon 18°, Myopie apparente).

Comme dans l'hypermétropie avec accommodation douloureuse, il est mis en évidence par l'action de l'atropine qui met à nu l'état de la réfraction statique du sujet.

Nous avons vu dans quelques cas du même ordre, l'anomalie visuelle se présenter sous les traits de l'astigmatisme. L'atropine, en restituant l'état de réfraction symétrique, donnait lieu de conclure que le spasme ciliaire, inégalement réparti, et affectant diversement les méridiens oculaires, était la seule cause de l'asymétrie apparente de l'œil luimême.

Dans cette même classe (comme nous l'avons vu au § 278," leçon 18°, Myopie), doit être rangée sans doute, la myopie m distan: I des anciens. Sa disparition sous l'influence de l'atropine, du repos j prolongé, des verres convexes, des courants continus justifie cette assimilation.

Le traitement par les courants continus est très instructif à ce point de vue. L'emploi de ces courants (appareil et méthode de Remak)^

leçon.] ANISOMETROPIE. 519

est peut-être la plus effective des médications : courants descendants, c'est-à-dire le pôle cuivre derrière l'oreille, le pôle zinc sur l'œil fermé. En quelque deux ou trois séances d'une dizaine de minutes au plus, parfois en une seule, nous avons vu l'accommodation se détendre presque subitement, et une myopie apparente de S à 6 dioptries descendre à une dioptrie ou une demi-dioptrie seulement; de 1/6 à 1/36 ou 1/48.

§ 330. — Anisométropie ; Inégalité de réfraction dans les deux yeux.

Gomme tous les organes de la vie de relation, les yeux présentent une grande symétrie mutuelle. L'opinion courante d'une différence généralement considérable entre l'un et l'autre est une erreur, ou au moins une exagération.

L'égalité y semble, au contraire, la règle non seulement entre les deux yeux, mais entre tous leurs éléments. Ainsi : diamètre du globe et de la cornée, couleur de l'iris, dimension de la pupille, y sont généralement les mêmes; mais les anomalies elles-mêmes, telles que la micropbthalmos, la cataracte congénitale, l'iridémie, la cornée conique suivent encore la loi de parité.

Il en est de même de la condition réfringente des deux yeux. On la reconnaît particulièrement aux degrés de la myopie progressive qui suivent une loi parallèle. L'œil emmétrope, qui peut différer dans ses éléments d'un individu à l'autre, chez une même personne y a ses éléments identiques à droite et à gauche, depuis le rayon de courbure de la cornée, jusqu'à la distribution des vaisseaux tant du tissu sous-conjonctival que des parties profondes, jusqu'à la forme de la papille qui présente des deux côtés les mêmes anomalies, s'il en existe.

^ Telle est la règle — quoiqu'elle ne soit assurément pas sans exceptions; et il est certain que les différences de réfraction peuvent y présenter tous les degrés et toutes les formes imaginables. Cependant la loi probable est généralement celle d'une grande conformité.

§ 331. — Exercice de la vision dans l'inégalité de réfraction des yeux.

La fonction visuelle, dans l'inégalité de réfraction des deux yeux, s'exécutera de l'une des manières suivantes :

11 y aura : vision binoculaire, ou vision alternante, ou bien exclusion constante du même œil.

a) Vision binoculaire ou associée. - Elle a été mise en doute C'était une forte erreur. Elle est régulière et avantageuse, même dans le cas «une d.iïérence assez marquée dans la réfraction des deux organes. Quelquefois, dans le cas d'images très différentes à droite et à gauche

5i0 DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. [20c

y a-L-il pu avoir abstraction psychique de l'une d'elles. Mais, dans la grande généralité des cas, deux images, même assez notablement dissemblables, s'ajoutent et s'améliorent l'une l'autre par leur superposition. Les parties diffuses de l'une s'effacent, et le relief s'aci avec une beaucoup plus grande netteté. La vision stéréoscopique a i surabondamment démontré ce fait.

La seule circonstance dans laquelle la deuxième image trouble souvent la première, c'est le cas d'une opacité (leucôme), dont les» bords réfléchissent la lumière incidente.

Quand, dans les deux yeux, l'état de la réfraction statique est assez notablement différent, l'un d'eux est généralement mal adapté avec son congénère, car l'égalité de l'action accommodative sjmergique reproduit, pour le près, la différence de réfraction existaut déjà pour : les rayons parallèles.

Dans ces circonstances, celui-là des deux réglera le degré d'accom- \ modation qui, avec la moindre tension, procure les meilleures images, j

Mais il faut pour cela que la prépondérance musculaire primitive ! appartienne aux adducteurs : car pour peu que la convergence soit H difficile (insuffisance des droits internes), l'œil le moins bon se metd en déviation et la vision demeure désormais monoculaire.

On pourrait dire, à cet égard, d'une manière générale que, s'ilnya . pas insuffisance musculaire antérieure, la vision binoculaire a lieu i toutes les fois qu'il y a pour ia fonction un résultat utile dans l'asso- ciation des deux yeux.

La déviation apparaît seulement soit dans le cas d'insuffisance réelle, soit dans celui d'un trouble apporté par l'une des images et !: l'abstraction psychique consécutive qu'en fait le sujet.

Dans ce dernier cas, l'organe gênant cède à la prépondérance du groupe musculaire prédominant : c'est, en général, dans l'abduction qu'il se place alors, comme dans l'amblyopie.

On a un exemple d'une fréquence pour ainsi dire banale de ce d mécanisme, clans la production du strabisme divergent qui se manifeste, lors de la vision de près à l'œil nu, dans tout degré élevé de I myopie : cette déviation, souvent amenée par l'amblyopie centrale de l'un des yeux, l'est finalement toujours par la grande difficulté de la convergence rapprochée.

Usage alternait f des yeux. — Il n'est pas rare de rencontrer des cas où l'un des yeux sert à la vision de loin, l'autre à la vision de près. Mais dans ces cas-là, il existe en même temps un certain degré de déviation. Le sujet se trouve dans les conditions de la vision bilalcrale chez les animaux.

LEÇON. 1

ANISOMÉTROPIE.

§ 332. — Du traitement.

Dans les cas où la vision binoculaire est possible, il y a lieu de la faciliter par le choix de verres appropriés. L'œil qui doit être servi le premier et sur lequel on réglera l'autre, est celui qui offre la meilleure acuité, et auquel, en général, correspond le moindre degré d'amétropie.

La condition à remplir en ce cas est : 1° de s'écarter aussi peu que possible des habitudes acquises ; 2° de procurer aux images rétiniennes les dimensions les plus voisines qu'il se pourra.

M. Donders conseille (à un point de vue tout à fait empirique), de donner aux deux yeux le même verre : cette règle nous semble bien absolue et peut équivaloir souvent à l'absence de toute intervention de l'art. Nous ne pouvons, quant a nous, indiquer que les deux règles très générales qui précèdent.

De la ténotomie quand il y a différence de réfraction. — La correction d'un strabisme, en dehors d'un objet purement esthétique, ne doit être tentée que dans les cas où la vision binoculaire peut être restituée, et encore avec la certitude de ne pas amener une insuffisance de nature à produire une myopie. On n'oubliera pas à cet égard que le strabisme externe franc est une des voies naturelles de guérison de l'asthénopie musculaire, ou un préservatif contre la myopie progressive.

Dans de tels cas, il y a donc lieu de le respecter : d'autant plus que la vision peut alors s'établir comme fonction bilatérale, l'un des yeux servant à la vision de loin, l'autre à la vision rapprochée. Nous ne parlons ici que de la déviation en dehors : car pour le maintien de cette vision bilatérale, il faut que les deux yeux jouissent delà vision centrale.

Il est une question particulière dont la solution se rattache aux considérations qui précèdent.

Quelle conduite doit-on tenir à l'endroit d'un œil cataracté et opérable, quand l'autre œil est sain. Doit-on attendre indéfiniment la chute de ce dernier avant d'opérer le premier éteint? Cette question a été étudiée par de Graëfe qui a observé les effets de l'association dun œil privé de cristallin .avec un œil normal. Le bien regretté maître était arrivé à cette conclusion, que : « Tout balancé, l'opération a de grands avantages et peu d'inconvénients pour la vision; elle est donc toujours indiquée, si Ton peut compter sur un résultat opératoire favorable. >> Dans la jeunesse surtout, cette conduite est formellement indiquée. L'opération offrant en elle-même peu de dangers, il fcesl pas indifférent d'acquérir un plus large champ de vision, de diminuer les chances de cécité (amblyopie consécutive) au cas d'une

oil DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. (24e

blessure ultérieure de l'œil sain. Enfin la confiance dans les mouvements, qui suit l'usage de la vision associée, le retour des propriétés de la vision avec le relief corporel suffiraient à compenser les petits désagréments d'une acuité immédiatement moins parfaite.

Toutes les fois que l'on sera conduit à procurer l'exercice de la vision associée par le réaccouplement de deux yeux doués d'une acuité très inégale, il sera indiqué, ou préalablement, ou concurremment, de rétablir ou au moins de relever l'acuité la plus faible par des exercices isolés de l'œil le moins bien partagé; exercices à faire le plus souvent à la loupe, après exclusion de l'œil sain par un bandeau ou un écran.