Les principales de ces tumeurs sont : L emphysème

L'œdème, l'inflammation, les abcès et phlegmons des tissus intrà , . -, • Les pénostites et exostoses; "Ura-orhitaires; Les caries et nécroses;

l'hydropisie inflammatoire de la capsule de Ténon ■ U goitre exophlhalmique.;

Enfui, les corps étrangers demeurés dans Vorbitc.

GIRAUl) -TEULON. - LA VISION.

706 VISION BINOCULAIRE. [29*

sous la caroncule, ou, plus exactement, la tangente verticale au bord interne de la pupille doit passer par le point lacrymal inférieur. — Mais il y a là des variations physiologiques assez étendues. — L'ouverture horizontale du champ de mobilité, varie entre 8o° et 110°. — Il sera très utile de comparer les deux yeux.

Pour les directions en haut et en bas, on se donnera d'autres points de repère, ou bien on comparera les deux yeux.

L'absence de toute résistance ou entrave matérielle, objective, à l'accomplissement du parcours de cet arc excursif étant démontrée à l'observateur par son exploration directe, l'origine ou le siège de la discordance survenue dans le jeu synergique des deux yeux doivent être recherchés dans l'appareil moteur lui-même ou dans le système supérieur (nerveux) qui le gouverne.

§ 419. — Premier symptôme de la dissociation de la vision binoculaire. Définition du strabisme.

Voilà donc le chirurgien en présence d'une anomalie survenue dans les mouvements synergiques du globe, et devenu certain que la discordance observée par lui ne peut avoir d'autre siège que l'action motrice même ou musculaire de l'appareil oculaire.

La première et la plus caractéristique de ces perturbations est fournie par l'observation suivante :

L'un des yeux étant toujours en rapport avec l'objet de l'attention (autrement dit, son pôle ou sa fossette centrale étant constamment le lieu de l'image de l'objet), Vautre œil ne conserve plus ce même rapport. Cette rupture de l'harmonie des mouvements oculaires a nom strabisme.

Cette définition, qui appartient à Donders, est généralement acceptée.

Dans cette définition, le strabisme est, comme on peut le remarquer, envisagé comme un fait entièrement subjectif, et qui, par conséquent, peut n'être pas apparent.

Les personnes étrangères à la science n'expriment, au contraire, par ce mot qu'un fait objectif. Le sujet observé paraît avoir les yeux discordants, il a un trait dans le regard, ou même les yeux carrément de travers.

Dans le plus grand nombre des cas, l'apparence et la réalité marchent de conserve : il y a, à la fois, déviation visible et déviation réelle.

Il se rencontre cependant certains cas plus nombreux qu'on ne pense, et dans lesquels des yeux qui, à un examen superficiel, semblent strabiques, et dont l'harmonie subjective est.au contraire, parfaite; et l'aspect opposé n'est pas moins fréquent.

leçon.] DU STRABISME. 707

Nous reconnaîtrons donc des déviations simplement apparentes par opposition aux déviations réelles.

Le mécanisme sur lequel repose cette distinction, ressortira très clairement à la lecture des §§ 428 et suivants (même leçon), où seront exposées les conditions productrices du strabisme convergent de l'hypermétropie et du strabisme divergent de la myopie, dans leurs rapports avec la valeur variable de l'angle («) fait par l'axe de figure du globe avec l'axe optique ou ligne de visée (§§ 230 et 265).

I § 420. — Diagnostic entre le strabisme réel et le strabisme apparent : De la déviation primitive et de la déviation secondaire.

Lorsqu'un malade se présente à vous et que votre attention est appelée sur le fait de la concordance ou de la non-concordance de ses lignes de regard, s'il vous semble à vous-même ou aux assistants que le sujet louche, vous établirez aisément le fait de la discordance réelle ou supposée.

Et d'abord, l'étude de la mobilité, la comparaison des limites de l'arc excursif de chaque œil avec ses bornes moyennes (§ 418), vous aura fourni un premier aperçu : mais un autre ensemble de symptômes bien autrement positifs saura bientôt vous éclairer absolumentà savoir, l'analyse de la déviation.

Présentant au sujet, dans le plan vertical médian, un objet quelconque de moyenne dimension et suffisamment propre à attirer l'attenfaon vous croyez remarquer, supposerons-nous, que pendant que Un des yeux est fixé très directement sur l'objet, l'axe optique de

autre œil, également fixe, se dirige d'un certain nombre de degrés en dehors ou en dedans de l'objet visé. L'objet cependant paraît simple ou unique. F

Vous couvrez alors avec la main l'œil supposé sain, mais de façon ■pourtant, tout en lui interceptant la vue de l'objet offert à son atten tion, a ne point perdre de vue, vous-même, les mouvements qu'il pourrai bien exécuter sous votre main. Vous reconnaissez alors qu'au moment de l'interposition de la main, l'œil qui précédemment dar dait son axe optique, à droite ou à gauche de l'objet, se redZse Zr M fixer sur lui. En même temps, l'œil voilé , Jnrl nn \earesse P0M Position nouvelle. Il a exécutéle ^^«^^1^ T nère, et dans le même sens, comme loi, du 7egZ aslL* 7*"

"fait maintenant avec la direction de l'ob et le , , '

faknii rn,lf„a i , .. . 1 oojet le même anale que

•aisaiL I autre dans la première partie de l'épreuve

La déviation, suivant l'expression très heureuse de M T„Ina fi ■ ■ semble ainsi voyager d'un œil à l'autre JuleS °Ueni1 '

Cette déviation de l'œil sain, sous la main qui Le couvre, porte le

708 VISION BINOCULAIRE. [29«

nom de déviation secondaire, par opposition avec celle de l'œil strabique qui est appelée primitive.

Elle met nettement en lumière le fait subjectif qui caractérise essentiellement le strabisme. Elle démontre effectivement que lorsque l'un des yeux est, par son pôle, en rapport avec l'objet visé, la ligne de regard de l'autre œil ne concorde pas avec cet objet.

Dans le strabisme simplement apparent, le fait de cacher l'objet à l'un des yeux n'entraîne aucun mouvement dans l'autre. L'absence de déviation secondaire dans l'œil voilé, ou de déplacement de l'œil non couvert, indique suffisamment que le strabisme n'était qu'apparent, puisque chaque œil demeure fixé sur l'objet quand on cache celui-ci à l'autre œil.

§ 421. — Assurer d'abord la valeur de ces épreuves en déterminant si le strabisme n'est pas dû à l'amblyopie de l'œil dévié.

Mais pour que cette épreuve ait une signification, ainsi, d'ailleurs, que toutes celles qui vont suivre, il est un premier soin qui s'impose : c'est de savoir si l'œil dévié répond bien lui-même aux sollicitations lumineuses; et non seulement s'il voit, mais s'il distingue suffisamment.

Quand nous voyons un œil demeurer paresseux ou immobile devant l'appel de l'attention vers un objet qu'on lui présente, il se peut, enn effet, que cette immobilité reconnaisse une autre cause que l'altération des forces motrices, par exemple, l'insuffisance de l'impressioni sensorielle produite par l'image de l'objet; que celle-ci soit due à unei anomalie de réfraction, ou à un affaiblissement de la sensibilité réti-t nienne, ou même simplement de la transparence des milieux.

Il y aurait donc ici suspension du mouvement par affaiblissement visuel ou amblyopie.

Il ne suffira donc pas de constater Y absence du redressement de là déviation apparente, dans l'épreuve précédente, pour être autorisé i conclure à l'absence corrélative du strabisme.

Il faut de plus avoir constaté, soit objectivement, soit subjective-, ment, l'existence d'un degré de vision suffisant dans l'œil suspect. I

Ces bases posées, étudiant le strabisme, nous lui reconnaissons bientôt deux formes très nettement différentes, et portant chacune ses symptômes caractéristiques.

§ d22. — Deux classes parfaitement définies dans le strabisme.

Dans l'une des formes que nous allons décrire, on observe que nonobstant le désaccord constaté entre les deux lignes de regard, lew deux organes, celui qui paraît dévié, tout comme son congénère'

leçon.] DU STRABISME. 709

jouissent d'une mobilité sensiblement égale, et dans les deux sens; seulement, le point milieu de l'arc excursif ne concorde plus, soit dans un seul œil, soit dans les deux, avec le point milieu de la fente palpébrale; la cornée n'atteint point l'une des commissures, et se cache, au contraire, trop profondément sous l'autre. (Nous rappellerons cette circonstance à propos de la discussion sur le strabisme double, § 449.)

Dans le second groupe de cas, il en est tout différemment. Le mouvement de l'œil dévié est sensiblement réduit ou même annulé dans un certain sens; quelquefois dans plusieurs. L'objet de l'attention , porté dans certain sens, n'est plus suivi dans son mouvement par l'un des yeux; de telle sorte que, dans ce sens, l'angle de la déviation, nul au point de départ du mouvement, croît avec l'étendue du mouvement.

§ 423. — Premier groupe : La déviation secondaire est égale à la déviation primitive.

A chacun de ces groupes correspondent encore deux différences tout à fait caractéristiques.

Dans la première, concurremment avec la conservation de l'intégrité de la somme de mobilité dans l'œil dévié, on constatera que, sous la main qui le couvre, l'œil sain, au moment où l'œil dévié se redresse, se dévie lui-même d'un angle égal à celui parcouru dans le. redressement de son congénère.

La déviation secondai?^, dans cette catégorie de strabismes, est égale à la déviation primitive.

§ 424. — Deuxième groupe : La déviation secondaire est plus grande que la déviation primitive.

Dans la seconde catégorie, correspondant aux strabismes dans lesquels l'œil premièrement dévié se redresse ou incomplètement, ou même point du tout, sa mobilité propre étant ou réduite ou annulée, iau moment de l'épreuve, l'œil sain, sous la main qui le couvre, exécutera un mouvement dans le sens même des efforts de son congémère, mais d'une beaucoup plus grande étendue.

Dans cet ensemble de cas, la déviation secondaire l'emporte notablement sur la déviation primitive.

^ Cette égalité d'un côté, cette inégalité de l'autre, entre les déviations secondaire et primitive, vont nous fournir deux caractères différentiels des plus précieux entre deux grandes classes de strabismes, et jeter en même temps un grand jour sur leur patliogénie.

710 VISION BINOCULAIRE. [29« '

§ 425. — Signification de ces caractères différentiels : Du strabisme concomitant; du strabisme paralytique.

Que voyons-nous, dans la première de ces catégories? une même I action de la volonté (influx nerveux) déterminant, dans les puissances «u motrices de droite et de gauche, identiquement la même étendue de mouvement. Il est visible que les deux yeux se meuvent simultané- - j ment, sous l'empire d'une impulsion égale; ils conservent, pendant tj toute la durée du mouvement, le même degré de désaccord; l'axe a principal de l'œil dévié formant toujours le même angle (anomal) avec l'axe principal de l'œil sain.

Que conclure de là, sinon que les muscles de l'un et de l'autre œil il sont, pendant toute l'étendue du mouvement, soumis à la même dose <• d'influx nerveux?

La désharmonie observée ne peut donc dépendre que d'un état du 1 tissu musculaire lui-même, d'une disproportion de longueur ou de dé- ■ veloppement entre les groupes antagonistes. L'anomalie est d'ordre anatomique et non liée à l'innervation.

Qu'observons-nous, en opposition, dans la seconde catégorie? Uni même ordre de la volonté auquel répondent, dans les deux yeux, de? effets très différents. Le mouvement que s'essaie à produire l'œil i dévié trahit un effort, et cet effort, supérieur en quantité à V effet obtenu, se traduit dans le déplacement excessif exécuté sympathiquement dans le même sens par l'autre œil, sous la main qui le couvre, . sous l'influence de la synergie nerveuse qui préside aux mouvement? associés.

Ces deux circonstances objectives, qui suffiraient à différencier les> deux catégories au point de vue d'une classification matérielle, établissent, au fond, entre elles une telle différence, que la nécessité d'enr forrner deux classes des plus distinctes s'impose immédiatement, au 1 point de vue de leur pathogénie elle-même.

La première de ces classes a reçu le nom de strabisme concomitant ou mécanique.

La seconde celui de strabisme paralytique.

La justification de ces deux dénominations n'exige pas de développements : elles sont la conséquence directe et l'expression même des propositions exposées dans ce paragraphe.

§ 426. — Caractères adéquats fournis par les images doubles dans ces deux

classes de strabisme.

Ces deux genres de strabisme se différencient encore d'une manière générale par un autre caractère non moins essentiel. Puisque, par le fait de la disjonction des axes, les images de l'objet

leçon.] DU STRABISME. 711

fixé se dessinent centralement dans un œil, et excentriquement dans l'autre, le sujet devrait accuser constamment deux images du môme objet; il devrait se plaindre de diplopie.

Or, dans l'une des deux classes de strabisme que nous considérons ici, cette diplopie est, en effet, généralement accusée; dans l'autre, non moins généralement, inconnue. Et pourtant, de part et d'autre, il y a bien deux images non coalescentes.

Or dans cette dernière classe, le strabisme mécanique ou concomitant, où ne s'accuse point la diplopie, on peut souvent, en usant d'artifice, la faire se révéler, et alors, comme dans la classe où elle se manifeste spontanément, on peut, d'après la situation relative des images, caractériser le genre du strabisme : la sensation subjective demeurant aussi affirmative, précise et caractéristique de la déviation que l'observation objective.

On constate ainsi que :

Au strabisme convergent correspondent des images homonymes ; Au strabisme divergent des images croisées ; A l'œil dévié en haut, une image plus basse; A l'œil dévié en bas, une image plus haute.

D'une manière générale, l'image de l'œil sain servant de point de repère, l'image fausse (ou de l'œil dévié) est du côté opposé au sens de la déviation (voir § 501).

Maintenant, si l'on se demande d'où vient la sensation d'images doubles dans l'un de ces strabismes, son absence dans l'autre classe, sans entrer encore dans le pourquoi, nous dirons que, dans ce dernier cas, l'habitude ou d'autres causes ont permis au sujet de faire abstraction de l'image fausse, généralement moins nette que celle de l'œil sain ; de la neutraliser psychiquement : c'est ce qu'on appelle la neutralisation psychique. Nous reviendrons sur ce point.

Mais ce n'est pas tout, et l'analyse de la diplopie ne se bornera pas à nous faire connaître le sens de la déviation.

Elle pourra encore nous fournir, entre les deux classes de strabismes, des signes diagnostiques différentiels correspondant à ceux apportés par l'observation de la déviation. Ainsi, dans les cas où elle existerait spontanément dans un strabisme concomitant, ou si l'on réussit — ce qui est loin d'être rare — à l'y faire apparaître par un artifice quelconque, on observerait entre ses caractères et ceux offerts par la diplopie du strabisme paralytique, des attributs aussi distincts qu'entre la déviation primitive et la déviation secondaire.

C'est ce que nous allons facilement reconnaître :

Supposons que nous soyons parvenu, dans un cas de strabisme concomitant, à faire naître dans l'œil dévié la sensation de l'image qm, ordinairement, y demeure inaperçue, n'est-il pas clair que

712 VISION BINOCULAIRE. [29«

quelle que soit la direction dans laquelle on appelle l'attention du regard, les deux images conserveront, pendant le mouvement des yeux, la môme position, le même écartement relatifs. C'est la conséquence nécessaire de la constance de l'écart qui existe entre les deux axes principaux, quels que soient les mouvements des yeux qui, dans le strabisme concomitant, se meuvent comme en partie liée.

Analysons, en opposition avec ce cas-là, ce qui doit se passer dans un strabisme paralytique. Lorsque, dans un cas de ce genre, on veut faire suivre aux deux yeux ouverts un objet qui s'éloigne dans la direction du muscle dont l'action est soit moindre, soit nulle, la déviation primitive augmente avec le mouvement de l'objet; l'angle qui sépare les deux images augmente donc de façon identique. Inversement , diminue-t-elle progressivement lorsque le mouvement change de sens, pour finir par disparaître lors du concours des deux lignes de regard sur l'objet. De ce point à l'autre extrémité de l'arc excursif, les mouvements étant, dans ce dernier sens, harmoniques, ladiplopie ne se montre plus.

La distance relative des images suit donc, dans ces deux exemples, les mêmes phases que la déviation primitive.

Les enseignements apportés par l'observation de la diplopie secondaire seraient évidemment calqués sur ceux de la déviation de même nom, si l'on pouvait, les deux yeux demeurant ouverts, faire concentrer toute l'attention du sujet sur l'image de l'œil dévié.

Mais ce qu'il importe de retenir ici, au point de vue pratique, c'est la variation de distance des doubles images avec la direction et l'étendue du mouvement de l'objet de l'attention ; caractère pathognomonique de la différence d'influx nerveux reçu par les muscles, présidant, dans l'un et l'autre œil, à l'exécution d'un mouvement donné.

L'écart entre les deux images croît donc au fur et à mesure que l'objet est porté plus loin dans ladite direction.

Par contre, si on le ramène en arrière, cet écart diminuera jusqu'à devenir nul. En ce moment, les deux axes optiques seront en concordance, et demeureront tels si l'on continue le mouvement dans le sens opposé, puisque nous ne supposons ici de paralysie que dans un seul muscle.

Le caractère principal de cette classe de déviations consiste donc en ceci que, dans une certaine direction du regard, il n'y a ni strabisme ni doubles images, tandis que dans la direction contraire les doubles images se montrent, et avec cette circonstance notable qu'elles s'écartent d'autant plus que l'objet est porté plus loin dans ce même sens.

Finalement, dans le strabisme concomitant, s'il existe des images doubles, quels que soient le sens et l'étendue du mouvement des yeux, la distance desdites images demeure invariable;