LEÇON.] DU STRABISME CONCOMITANT

paralytique), nous verrons tout à l'heure qu'elle ne figure pas, au grand maximum, pour plus de 15 pour 100 sur le nombre total des strabismes permanents ou mécaniques.

Ajoutons enfin, pour terminer, que dans la grande généralité des strabismes concomitants, dans leur universalité peut-être, si l'on constate souvent, presque régulièrement, l'augmentation de volume, l'hypertrophie du tissu musculaire, nous ne sachions pas qu'on ait observé sa transformation fibreuse. Et, depuis vingt-cinq ans, il s'opère cependant chaque année, en Europe, quelques deux ou trois milliers de ténotomies.

§ 428. — Premier aperçu qui rattache « plus généralement » l'origine du strabisme concomitant à une anomalie de la réfraction.

Mais, pour se rencontrer assez souvent, ce point de départ du strabisme concomitant est bien loin d'être le plus commun, ainsi que nous le reconnaîtrons plusloin. Dans le plus grand nombre des cas, 65 à 70 fois sur 100, le strabisme concomitant débute dans la première enfance — (non pas cependant qu'il soit congénital) — et se rattache, comme nous allons le voir, à des anomalies dans la réfraction , dans une bien autre proportion qu'à une altération nerveuse primitive. Ainsi, sur 100 cas de strabisme convergent concomitant, on n'en trouve pas moins de 77 coïncidant avec l'hypermétropie. Et si on analyse scrupuleusement les statistiques du strabisme. efrue?'#en£ concomitant, on ne trouve pas une proportion beaucoup moindre de myopes.

Écoutons à ce sujet M. Donders :

« Dans 280 cas, scrupuleusement analysés, conjointement avec le docteur Hoffmann, nous avons déterminé toutes les conditions anatomiques, optiques et mécaniques; l'étendue et les limites du mouvement de chaque œil ont été mesurées et précisées séparément. Ainsi a-Mi été fait de la latitude de l'accommodation, de l'acuité de la vision; l'âge et l'époque du début, les conditions présentées par le sujet,' les complications, les traitements précédents, l'hérédité ont été notés avec soin. On a trouvé de la sorte que sur 100 cas de strabisme convergent, il y avait 77 fois hypermétropie; et de la même manière a-t-on pu noter également que, dans le cas de strabisme divergent la myopie s'observait deux fois sur trois, ou 66 sur 100. Le rapprochement de ces résultats nous autorise certainement à penser que les anomalies de la réfraction sont les premières et les plus positives causes de strabisme divergent ou convergent (Donders). » Moins absolu que M. Donders, quant au mot causes, nous demanderons la permission de rechercher quelles relations rattachent à une anomalie de la refraction donnée un strabisme de sens également déterminé ;rela-

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tions rendues évidentes par des chiffres aussi considérables que ceux qui précèdent, et que des observations constamment répétées depuu vingt années ont invinciblement établies.

Nous débuterons dans cette étude par celle du strabisme divergent de la myopie.

§ 429. — Du strabisme intermittent ou périodique divergent, ou par insuffisance des muscles droits internes.

L'œil des myopes, dit de Grœfe, par le fait du rapprochement plus ou moins considérable, de la limite éloignée de la vision (punctum remolum), voit se rapprocher également de lui le punctum proximurn, ou limite rapprochée de ce même champ (leçon 18e, § 276).

L'étendue de l'accommodation, en conservant la même latitudequi est le partage de l'œil normal, s'est transportée tout entière du côté du sujet. Ce transport du champ de la vision exige, par voie de conséquence, pour l'exercice du regard associé, une convergence proportionnellement plus grande que chez l'emmétrope, et, comme moyen d'amener cette convergence, un déploiement d'énergie et plus soutenue etplus considérable delà part des muscles droits internes (voir leçon 17e, § 264). La vision des objets de petite dimension amènera donc chez le myope un travail plus ou moins supérieur à celui développé par l'emmétrope, et d'autant plus grand que la puissance originelle des muscles droits internes pourra être au-dessous du type normal.

Or cette insuffisance relative des muscles adducteurs existe tréâ généralement chez le myope, même dans les cas de myopie de moyen degré ; elle s'y décèle par cette circonstance fréquente d'yeux pour lesquels la fixation binoculaire devient impossible au delàde quelques instants, pour une distance de quelques pouces. Quand on persiste, l'œil se fatigue; à la longue, surviennent des douleurs dans les rameaux sus-orbitaires de la cinquième paire, et du larmoiement qui obligent à cesser tous efforts nouveaux d'application. Enfin, si, dans ces circonstances, on soumet le sujet aux épreuves exposées au (§ 266, 17e leçon) pour le diagnostic de l'insuffisance des muscles droits internes, dans le plus grand nombre des cas de myopie, mêmj moyenne, on peut reconnaître l'existence de cet état de tension de l'équilibre musculaire.

En présence ou à la suite de ces symptômes qu'arrive-t il? Ou de l'asthénopic douloureuse, amenant la suspension forcée de tout travail ; ou bien, à un moment donné, l'écartemcnt spontané de l'un des yeux, la déviation en dehors, la production d'un strabisme divergent accusant nettement l'abdication instinctive de la vision associée : l'empire de l'unité visuelle cède devant l'impuissance des moteurs à lui en assurer l'exercice.

leçon.] DU STRABISME CONCOMITANT. 717

Bientôt cette déviation en dehors, qui n'avait lieu primitivement que dans les fortes convergences, commence à s'accuser pour des objets moins rapprochés, et finit par se manifester pour toutes les distances et même pour le regard indifférent. De périodique ou intermittent, le strabisme devient définitivement permanent ou concomitant (voir la leçon 17e, consacrée à la myopie).

Tel est bien le tableau exact de ce qui se passe lors de la production du strabisme divergent dans le cours', ou plutôt dans les dernières phases d'une myopie progressive, et que le premier a tracé l'illustre deGrsefe. La déviation dont il s'agit reconnaît donc pour cause, la cause même qui fait les progrès de la myopie.

Si l'on veut bien se reporter au § 267 de la leçon de la myopie, où se trouve analysée la pathogénie de cette maladie, on la verra dépendre le plus souvent, avec l'asthénopie musculaire, d'une cause exclusivement mécanique, à savoir : l'insuffisance des muscles droits internes, ou la prédominance dans le balancementmusculaire, du groupe des abducteurs sur les muscles de la convergence, mise en évidence et en lutte dans le travail de près, ou la convergence prononcée.

Le strabisme divergent intermittent ou périodique, devenu concomitant, peut donc être considéré comme la dernière phase mécanique de cette lutte dans le travail rapproché.

Les conditions intimes de ce mécanisme vont devenir plus saisissantes encore par l'exposition de certains détails d'anatomie descriptive dus aux écoles de Heidelberg et d'Utrecht.

Voici d'abord, à propos du strabisme divergent de la myopie, l'opinion de M. Donders :

« Dans la myopie très avancée, cette insuffisance (des m. droits internes) existe presque toujours. Elle reconnaît une double cause En premier lieu, la mobilité a diminué réellement par suite de l'allongement et du changement déforme du globe; en ce sens, l'insuffisance doit être considérée comme absolue. Ensuite, à cause de la petitesse de V angle «, les axes des cornées doivent converger plus fortement que ceux des yeux emmétropes, pour faire s' entre- croiser les lignes visuelles à la distance de 2 à 5 pouces. On comprend donc que les mouvements en dedans doivent diminuer au moins d'une manière relative. »

Le second ordre de considérations dont nous venons de souligner l'exposition sommaire, domine en effet toute la pathogénie de cette anomalie.

Et d'abord, rappelons ce que c'est que cet angle a.

VISION BINOCULAIRE.

§ 130. — Rapports angulaires de l' axe cornéal et de la ligne visuelle (axe dioptrique) dans l'emmétropie et les anomalies de réfraction.

Quand un emmétrope regarde au loin, les axes de ses cornées qu'on est habitué à considérer, dans ce cas, comme parallèles, ne le sont point du tout. Ils présentent très manifestement une divergence de 9 à 10°. Ainsi, dans les cas ordinaires, la ligne visuelle, ou ligne qui joint le second point nodal au rentre de la tache jaune, fait avec l'axe de la cornée un angle de 4 à 5°, ce dernier en dehors (l'angle « des §§ 263 et 265, leçon 17% voir la fîg. 19, § 64). »

Il n'en est plus de même dans les anomalies de réfraction :

Chez l'hypermétrope, cet angle de 4 à 5° s'élève de 2 ou 3° de plus, tandis que chez le myope, il diminue de quantités analogues.

On observe même des cas où ledit angle « peut devenir nul ou même négatif, c'est-à-dire où l'axe des cornées passe en dedans des axes visuels. Cette dernière circonstance se rencontre plutôt dans les hauts degrés de myopie. On en trouve aisément la cause, dît M. Donders, dans la distension subie par les membranes profondes, distension connue sous le nom de staphylôme postérieur. Le déplacement du nerf optique et de la tache jaune ayant lieu de dehors en dedans, la ligne visuelle peut être amenée par la à coïncider avec l'axe de la cornée et même à le dépasser.

Mais ne prenons pas pour types ces cas excessifs et dont le mécanisme est manifestement consécutif. Considérons en elle-même la proposition générale de Donders : Les axes des cornées de l'emmétrope, divergents de 9 à 10° à l'état physiologique, voient cette divergence augmenter de 3 à 5° chez l'hypermétrope et diminuer d'autant chez le myope.

Cette formule simple va nous permettre de comprendre la proposition que nous avons empruntée ci-dessus au savant physiologiste d'Utrecht :

§ 431. — Influence de l'angle a sur la production du strabisme divergent

de la myopie.

« Chez le myope, à cause de la petitesse de l'angle a, les axes des cornées doivent converger plus fortement que ceux des yeux emmétropes, pour faire s'entre-croiser les lignes visuelles à la distance de 2 à 5 pouces. Les mouvements en dedans doivent diminuer, au moins d'une manière relative. » (Donders.)

Ce qui veut dire, si nous ne nous trompons, que si dans l'étal type physiologique , au parallélisme des lignes visuelles correspond la divergence normale de 9 à 10° des axes des cornées, à une divergence

leçon.] DU STRABISME CONCOMITANT. 719

jj moindre de ces derniers axes, relativement aux lignes visuelles, corres- | pondra, lors du regard indifférent, une divergence absolue réelle de I ces dernières.

C'est bien là ce que veut exprimer cette remarque qu'en de telles [circonstances, les yeux, pour converger, doivent déployer plus d'eft forts, ou encore « que les mouvements en dedans doivent diminuer lau moins d'une manière relative. »

Ce point de vue se justifie d'ailleurs aisément.

Qu'est-ce, en effet, que cet angle a dans ses relations avec la dynamique oculaire?

Qu'est-ce que cet axe de figure qui passe par le centre du cercle de l'ouverture cornéo-sclérale? (Donders.) Sinon, en même temps, l'axe de partage des forces musculaires entre l'abduction et l'adduction. Le cercle cornéo-scléral ne détermine-t-il pas les rapports mutuels des points d'insertion des attaches antériem'es des muscles interne et externe? N'est-ce pas égalementpar l'extrémité postérieure de ce même axe que se trouve réglée la connexion sclérale de la sangle fibreuse des deux muscles obliques?

Gela posé, dire que, dans la myopie, l'angle « est inférieur au degré physiologique, c'est exprimer indifféremment, puisqu'il ne s'agit ici jque d'un rapport, soit que les axes de figure du globe sont en convergence relative, les lignes visuelles étant en parallélisme; — soit le contraire, c'est-à-dire que les axes de figure sont dans leurs directions physiologiques et, partant, les lignes visuelles en divergence relative. • La citation empruntée à M. Donders nous montre qu'il conclut en [faveur de cette dernière interprétation qui est aussi la nôtre. A l'appui Ide cette thèse, nous pouvons apporter le témoignage de l'embryoilogie, témoignage éclatant :

Dans un squelette de fœtus anencéphale , présenté en 1864 à la Société de Heidelberg par M. le Dr de Rœdern, nous avons trouvé îles yeux représentés seulement par la coque sclérale, et le système nervoso-musculaire moteur y adhérant complet; tout l'intérieur du globe, systèmes dioptrique et sensitif, étant, au contraire, entièrement absents. Le développement du système moteur est donc, de toute évidence, entièrement indépendant de celui de l'appareil dioptrique et de la rétine. Or qu'ils se développent à l'état normal, ensemble ou l'un après l'autre, il est clair que le système moteur du globe, l'appareil mécanique, obéit dans son évolution à des lois qui lui sont propres, tandis que l'appareil dioptrico-sensitif suit, de son côté, un développement égalemenl individuel. Ils se développent parallèlement. On comprend dès lors aisément que le plus léger défaut d'accord 'dans l'application de l'un des systèmes à l'autre puisse, sans aucune 'modification apportée aux insertions musculaires et à leurs énergies,

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amener une variation de quelques degrés dans l'angle «; et par suite prédisposer à la supériorité de l'abduction sur la convergence ou inversement.

11 résulte donc clairement de cette discussion que c'est la grandeur ou plutôt la petitesse relative de V angle « qui est le point de départ anatomique de la difficulté native à converger que présentent les yeux prédisposés à manifester, les circonstances aidant, c'est-à-dire dans les travaux appliqués de près, les symptômes de la myopie ou ceux de l'asthénopie musculaire. C'est cet angle d'où naît la.prépondérance originelle du système abducteur sur le groupe antagoniste, en un mot, l'insuffisance des droits internes.

N. B. Nous n'avons pas craint de nous répéter sur un point aussi important du mécanisme de la vision binoculaire; espérant que nos redites à cet égard dans les leçons relatives à l'hypermétropie, la myopie et les déviations strabiques qui leur correspondent, seront plutôt utiles que superflues : le sujet est délicat; et l'obscurité d'un passage peut être dissipée par une nouvelle rédaction.