DU STRABISME. - PATHOGÉNIE

§ 432. — Du strabisme concomitant, convergent. — Sa coïncidence particulièrement frappante avec l'hypermétropie.

Sur 100 cas de strabisme convergent concomitant, dit M. Donders, 75 à 77 sont associés à l'hypermétropie! Quelle relation rattache ces deux états anormaux l'un à l'autre? C'est une question qui se pose ici dans les mêmes termes que dans l'étude des conditions inverses qui relient la myopie et le strabisme divergent.

Comme dans le cas de la divergence, le strabisme convergent concomitant commence par être intermittent ou périodique, avant de devenir permanent ou confirmé. Il débute, en général, dans la première enfance, de un à 5 ou 6 ans. Et c'està lui, vu cette circonstance, qu'a été appliquée plus particulièrement une origine spasmodique, convulsive, origine simplement admissible, mais à laquelle l'immense masse des observations recueillies depuis vingt à trente années laisse à peine une entrée possible sur un ou plusieurs milliers de cas.

Si l'on observe, dans ses premières phases, l'établissement d'un strabisme convergent, on remarque que c'est plus particulièrement

leçon.] STRABISME CONVERGENT DE L'HYPERMÉTROPIE. 721

au moment où l'enfant veut porter sur un objet rapproché une attention marquée, qu'il se manifeste.

Cette déviation intermittente augmente bientôtde fréquence et d'intensité, s'effaçant d'ailleurs lors de l'indifférence du regard. On remarque encore que, dans les petites maladies ou indispositions de l'enfant, la déviation s'accentue davantage : et c'est bien souvent à l'une de ces perturbations dans la santé du sujet que les parents font remonter la. cause du trouble nouveau qui vient les alarmer.

Ce que ces diverses remarques suggèrent, c'est que la perturbation en question révèle d'abord une certaine facilité native à converger (Donders), que l'esprit rattache bientôt, vu sa coïncidence si fréquente avec l'hypermétropie, à l'insuffisance du pouvoir accommodatif, conséquence directe et immédiate du déficit de la réfraction statique.

On sait, en effet, 1° que l'hypermétrope, obligé d'employer, dans la vision à distance, une partie de son accommodation, trouve cette portion de moins quand il veut adapter ses yeux aux distances rapprochées (leçon 16e), et secondement, que l'acte de la convergence binoculaire, exerçant une action synergique sur l'accommodation, l'hypermétrope peut être amené à venir au secours de cette dernière par une convergence en excès.

C'est par cet enchaînement de raisonnements qu'en présence de la coïncidence si fréquente du strabisme convergent avec l'hypermétropie, on a été conduit, dès le principe de cette découverte, à voir dans l'hypermétropie la cause même de la déviation dont il s'agit.

Telle a été, telle est peut-être encore l'opinion de l'illustre savant auquel est due l'histoire même de l'hypermétropie. Nous montrerons en continuant cet exposé, ce qui nous semble constituer un point faible (mais seulement, un point) dans cette théorie, et l'amendement • que nous avons cru pouvoir y introduire.

§ 433. — Mécanisme de la production du strabisme convergent dans l'hypermétropie, suivant Donders.

Commençons par exposer la théorie même de l'auteur, et empruntons-lui, à cet effet, ses propres paroles :

«Lors du regard indifférent vers les objets éloignés, quand il ne fait aucun effort, l'hypermétrope présenterait à un regard attentif un étal de strabisme divergent apparent. Mais voilà qu'il veut accommoda pour y voir plus distinctement; comme l'accommodation se lie, dans de certaines limites, à la convergence (voyez leçon 26°, § 398), cet état de strabisme divergent devra diminuer d'unlant. L'hypermétrope, chez lequel le pouvoir accommodatif est plus ou moins en déficit,

tilRAUU-TEULON. — LA VISION. Afi

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peut venir en aide à celte action défectueuse au moyen de la convergence.

« Il existe en effet une certainecorrélation entre l'accommodation et I la convergence des lignes visuelles. Plus les yeux convergent, plus • les mouvements d'accommodation doivent amener par conséquent un i certain degré de convergence des yeux.

« Mais la convergence, en changeant la ligne visuelle, amène à sa . suite des images doubles.

« Un combat s'élève alors entre laforceaccommodatrice, ou lebesoin d'avoir des images nettes, et la nécessité non moins impérieuse de voir* simple. Le plus souvent on sacrifie l'accommodation, quelquefois pourtant on sacrifie la vision binoculaire. C'est ce qui arrive, parexemple, , quand les deux yeux sont très inégaux, en qualité. Dans ces cas-là, , on sacrifie sans hésitation l'image la moins nette. Alors la conver- • genceestsans crainte appeléeau secours de l'accommodation en défaut ; il se produit un strabisme convergent. »

Dans un autre passage ayant pour objet le développement de lai même idée, M. Donders s'exprime encore comme il suit (nous tenons ; à multiplier les citations pour ne rien dissimuler des arguments de; l'éminent auteur) :

« Pour bien voir, l'hypermétrope doit faire de grands efforts d'accommodation. Il en est ainsi pour toutes les distances: même pour lai vision des objets éloignés ; il doit cherchera vaincre l'hypermétropie' en forçant l'accommodation, et à mesure que les objets se rapprochent,, il doit ajouter à l'effort primitif les mouvements d'accommodation qu'exécuterait un emmétrope. La vision à courte distance réclame donc des efforts énergiques. Or il existe une certaine corrélation entre' l'accommodation et la convergence des lignes visuelles. Plus les }^eux> . convergent, plus les mouvements d'accommodation peuvent devenir énergiques. Les efforts d'accommodation doivent amener, par conséquent, un certain degré de convergence des yeux. Cette tendance' existe toujours chez les hypermétropes; pour un emmétrope, ilestaisé< de s'en convaincre en plaçant au-devant de ses yeux des verres con-t caves, ce qui le rend momentanément hypermétrope. Il s'aperçoit très bien, chaque fois qu'il cherche à voir distinctement, que, par suitede la trop grande convergence des lignes visuelles, il y a len-« dance à la diplopie, et il ne tarde pas à devoir choisir entre un» vision confuse ou le strabisme. Ce conflit existe probablement poutt tous les hypermétropes, sans qu'ils en aient conscience (Ann. (Tocu* lislique, t. L, 1863). »

Telle est, suivant l'éminent physiologiste, la cause première di1 la déviation dont nous étudions ici le mécanisme. A son secours, ou comme propre à la favoriser, l'auteur, il est vrai, appelle une seconde

circonstance, à savoir : une certaine facilité native à converger, une sorte d'insuffisance des droits externes. Mais, comme nous le verrons, il n'attribue à cette seconde intervention qu'un rôle auxiliaire (ce sont ses propres termes) dans le mécanisme : tandis qu'à nos yeux c'est cette force auxiliaire qui serait la principale. Ce que nous demandons à démontrer.

§ 434. — Discussion de la théorie de M. Donders : amendement

à y apporter.

Suivant M. Donders, le point de départ du strabisme convergent de hypermétropie serait donc, avant toute autre cause, le défaut de netteté première des images, le besoin de voir nettement.

Eb bien, c'est précisément cette proposition que nous n'avons pu accepter, du moins comme cause nécessaire et suffisante. Nous écrivions en 1863 :

« D'après nos expériences répétées, il ne suffit pas du tout de la circonstance du défaut de netteté de l'une ou de l'autre, ou des deux images, ni de celle d'une grande inégalité dans cette netteté, pour que la vision binoculaire se dissocie spontanément. Il faut pour que les yeux se portent d'eux-mêmes dans la convergence ou dans la divergence, que les images soient d'abord doubles, et que le sujet ne puisse donner à ses axes optiques le mouvement propre à les fusionner. Nous avons fait, pour nous en convaincre, bien des fois l'expérience uivante : nous avons armé l'un de nos yeux d'un verre concave relaivementfort( — 15), l'autre œil étant garni d'un verre convexe de même numéro, nous rendant ainsi hypermétrope d'un côté et non moins myope de l'autre; fixant alors nos regards vers un objet éloiné, nul effort n'a jamais réussi à dissocier les deux images pour bscures et inégales qu'elles fussent. Le besoin d'une sensation nique, au moyen des deux images, est bien trop impérieux pour )ermeltre une telle dissociation d'images déjà fusionnées 1. »

1. A propos de ces expériences, M. Donders nous reprend pour n'avoir placé le erre concave destiné à nous mettre dans les conditions de l'hypermétropie, que levant un seul œil. Ce reproche n'est pas fondé en fait; car la nature même îles périences ne peut pas laisser supposer que nous n'ayons pas varié ces expériences e bien des façons, et entre autres du la plus simple d'entre elles, c'est-à-dire en eus rendant hypermétrope des deux yeux, ou hypermétrope d'un côté et myope e l'autre.

La chose est d'ailleurs implicitement comprise dans la phrase suivante de la ge67 de nos Leçons sur le strabisme : « D'après nos expériences répétées, il ne ffltpas du tout de la circonstance du défaut de netteté de l'uneou «le l'autre, ni * deux images, ni de celle d'une grande inégalité dans cette netteté, etc.... » "st suffisamment indiqué par là que nous avons varié les expérimentations de les manières simples en rapport avec la question à résoudre. i nous nous sommes borné à reproduire celle citée par notre savant confrère,

724 VISION BINOCULAIRE. (30c

« C'est là un premier point sur lequel il importe que chacun soit fixé. Avons-nous le pouvoir de détruire par un acte spontané, et pal l'influence de la volonté seule, la réunion en une de deux images déjà fusionnées, de séparer par la volonté les composantes de la vision simple réalisée?

«En ce qui nous concerne, l'expérience ci-dessus relatée est décisive. Non ; nous n'avons pas ce pouvoir ; quelque différence de netteté: que puissent présenter les deux images dessinées au fond des yeux, pourvu toutefois que cette différence n'aille pas, d'un côté, jusqu'à, l'amblyopie, le besoin de voir simple est un souverain absolu dès que la convergence congrue est sans effort obtenue. »

L'expérience ci-dessus le démontre suffisamment.

Si nous voulons d'autres preuves à l'appui de cette opinion que:! l'absence ou la simple différence de netteté des images ne suffit pas\ à amener la dissociation de la vision binoculaire, nous pourrons les^ demander à M. Donders lui-même.

Dans ce même travail, en effet, étudiant l'influence des taies cor-néales sur la production du strabisme, perturbations souvent simulJ, tanées, M. Donders reconnaît lui-même cette suprématie incontesJ table de l'unité binoculaire.

Ne nous dit-il pas :

« Il ne me parait pas cependant que ces taies puissent détermineij par elles-mêmes la déviation des yeux. Bien que l'image qui appanj tient à un de ceux-ci soit moins distincte, Y expérience app?'end néant moins que les sujets préfèrent la vision binoculaire ; et l'on ne comprencl pas trop pourquoi l'œil tendrait à dévier uniquement pour recevoir swi la tache jaune une image absolument dissemblable, au lieu d'une imag<| moins distincte il est vrai, mais semblable.

« Autre chose cependant est de savoir si, dans le cas d'hypcrméfl tropie, les taches de la cornée ne favorisent pas l'apparition du strai bisme, si la netteté moindre de l'image ne rend pas la diplopie moini gênante et ne diminue pas cette aversion instinctive pour les ùnagei doubles qui doit préserver du strabisme. »

Il y aurait donc lieu, pour la production du strabisme, à l'existencl d'images doubles préalables!

Et plus loin, au nombre des raisons pour lesquelles le strabisme ch I vergent relatif n'est pas toujours suivi de strabisme absolu, M. Don I ders, p. 249, présente l'argumentation suivante, qui conduit au:i| mêmes conclusions :

c'est qu'elle réunissait en elle la double condition de l'imperfection et de l'inégalité I d'ailleurs, la recommençant sur la requôte de l'auteur, nous sommes depuis arri> I toujours au même résultat.

Nous regrettons d'avoir eu à revenir sur un détail aussi minime.

« La cause en est, en partie, dans la tendance à conserver la vision binoculaire. Elle nejdisparaît pas complètement, bien que le besoin de recevoir des impressions identiques sur les deux taches jaunes et les points symétriques des rétines, soit devenu moins impérieux par suite du strabisme divergent relatif. Cette tendance seule empêche quelquefois la déviation. Chez beaucoup de personnes, l'un des yeux se porte en dehors quand on le couvre de la main, mais il reprend sa position quand on relire celle-ci. Là où la déviation manque, il suffit de placer devant l'œil un verre prismatique faible, l'angle réfracteur dirigé vers le nez, pour se convaincre de la tendance à la vision binoculaire : on voit immédiatement se produire une convergence compensatrice de l'action du prisme. Ce n'est que dans des cas de myopie très avancée, lorsqu'un objet, même fortement dessiné, ne donne plus d'images suffisamment distinctes, que la convergence manque dans l'expérience du prisme.

« Ce qui précède démontre que la netteté de la vision n'est pas une condition indispensable pour que l'on cherche à conserver la vision binoculaire (Donders). » Ce qui signifie que, d'une manière générale, le besoin de l'unité binoculaire l'emporte sur la nécessité de la netteté des images. L'argument ne serait-il plus bon quand il s'agit de l'hypermétropie où les images sont généralement beaucoup plus puissantes? Un autre ordre de considération tend encore à écarter cette hypothèse que l'hypermétropie, comme telle, ou par son seul fait, puisse déterminer le strabisme convergent. M. Donders nous apprend lui-même non seulement que tous les hypermétropes ne présentent pas le strabisme convergent, mais, chose notable, que cette déviation ne se rencontre pas, comme il semble qu'elle devrait le faire, plutôt avec les hauts degrés d'hypermétropie. De son propre aveu, c'est avec les degrés moyens qu'on la rencontre le plus fréquemment.

Singulière cause, dont la valeur diminue à mesure que croît son propre coefficient !

« Dans l'hypermétropie très élevée on remarque rarement la déviation desyeux. Cecinedoit pas étonner. Le pouvoir d'accommodation est impuissant à produire la formation d'images nettes, même avec une convergence anormale des yeux, et les sujets s'exercent plutôt a se rendre compte des objets à l'aide d'images imparfaites, qu'à corriger ces images par la convergence forcée des lignes visuelles »

Il y a donc quelque chose de plus à découvrir dans le mécanisme : et ce quelque chose, c'est justement comme nous allons le voir, cette nécessite de 1 existence préalable de la facilité native à converger, uggeree par M. Donders lui-même, mais comme élément causal seul lement auxiliaire. C'est ce que nous allons essayer de démontrer.

726 VISION BINOCULAIRE. [30e..

§ 435. — Lemme expérimental.

Ce que devient le principe de la vision simple en présence de doubles images rapprochées, mais que le système musculaire est impuissant à amener à coalescence.

Plaçons un objet à une distance assez grande pour que nos lignes visuelles puissent être considérées comme en parallélisme, puis mettons devant l'un de nos yeux um prisme à sommet externe d'un petit nombre de degrés (6 à 7°); à l'instant nous nousii trouvons en présence de deux images homonymes (strabisme convergent relatif) ; et» toute notre volonté est impuissante à les fusionner. Nos muscles, dans leurs rapports avec les positions des deux images dans nos yeux, sont dans un état d équi-i libre synergique ou mutuel tel que nul degré supérieur de divergence ne saurait; être procuré par eux : les droits externes sont à leur maximum de raccourcissement synergique; inversement, les droits internes dans leur plus grand allongement! simultané.

Or, physiologiquement, cet état est intolérable ; nous ne pouvons physiologiquement supporter la présence côte à côte de deux images semblables, d'un même* centre d'attention. Après quelques moments de trouble, pendant lesquels nous per-r dons la certitude géodésique, le sensorium, ne trouvant pas, dans les rapports/ tendus à l'extrême de l'équilibre musculaire, la possibilité de faire confondre cesi deux images en une seule, fait son choix, et sur l'une d'elles concentre exclusivement son attention.

Qu'arrive-t-il alors? Au moment où a lieu cette concentration, tout d'un coup, l'image dédaignée s'écarte d'un mouvement plus ou moins rapide de sa doublure,et fuit vers la périphérie du champ visuel.

En même temps, un observateur placé à vos côtés constate que l'œil en rapportr avec cette image, c'est-à-dire du même côté qu'elle (homonyme), s'est porté en dedans, vers l'angle interne, c'est-à-dire dans une convei'gence plus ou moins forcée : l'autre œil, l'organe de l'attention, est pendant ce temps demeuré immobile, tou-n jours en parfait rapport avec l'objet visé.

L'effet de l'attention sur l'une des images, l'oubli de la seconde, est donc de déterminer le rejet de cette dernière sur une partie excentrique de la rétine correspon- 1 dante, par l'entrée automatique en convergence, de plus en plus prononcée, de l'œil I déchargé du rôle d'organe de l'attention.

Si, par le fait d'une circonstance quelconque, l'une de ces images était sensiblement plus faible ou moins sentie que l'autre, le sensorium n'aurait pas de choix à faire ; spontanément, il négligerait la plus faible, il en ferait abstraction.

M. Donders, dans les objections qu'il a opposées à son tour à notre critiqueznous disait, en 1863, que cette expérience était connue et que l'on savait bien que la divergence artificielle des lignes visuelles ne pouvait dépasser quelques degrés. -j Cette remarque eût été capitale si à cela se limitait le sens de notre expérience; mais le paragraphe suivant i du travail auquel nous empruntons ces détails, exposetout au long la conséquence déduite de cette expérience et que nous venons de:' reproduire à l'instant, à savoir :

« Que les doubles images ainsi produites par le prisme sont si intolérables, que la déviation est instinctivement et rapidement exagérée pour rejeter aiix limites dm champ visuel cette image gênante. »