Du strabisme et de la diplopie, g

^EÇON.] STRABISME CONVERGENT DE L'HYPERMÉTROPIE. 727

§ 136. — Mécanisme de la production du strabisme convergent dans l'hypermétropie compliquée d'insuffisance sensible des muscles droits externes.

Cette expérience jette un grand jour sur le mécanisme de la production du strabisme convergent de l'hypermétropie; celui-ci devient très clair, dès que l'on suppose exister, dans les yeux considérés, une insuffisance préalable des droits externes, ou la prépondérance relative du groupe de la convergence sur celui de l'abduction.

On sait, et M. Donders a plus que personne contribué à fixer la science sur ce point, que la synergie des forces adductrices des yeux l'un vers l'autre est liée entre d'étroites limites avec la synergie accommodative; et que cette relation est mutuelle et réciproque. I S'il en est ainsi, un hypermétrope qui veut voir nettement à l'horizon, et qui est obligé pour cela de développer un certain effort d'accommodation, exerce sympathiquement une action adéquate sur sa convergence.

. Il se présentera alors deux cas : au moment de cet effort, pour voir distinctement, les yeux auront leurs lignes visuelles en parallélisme exact et sur l'objet visé à l'horizon, ou bien ils seront déjà dans une certaine convergence relative, inaperçue dans l'inattention, comme dans le cas de l'expérience précédente.

Dans le premiercas (axes en parallélisme), il n'existe point d'images doubles : nulle raison dèslors pour qu'un effort d'accommodation brise l'unité de la vision binoculaire : celle-ci se maintient simple ; et non seulement au premier moment, mais jusqu'aux limites où se trouve le punctum proximum. Car à chaque diminution de distance, correspondentdes degrés physiologiquement synergiques d'accommodation nouvelle et de convergence proportionnée. Le sujet atteint ainsi sa limite rapprochée, et si cette dernière est assez éloignée, il se trouve bientôt dans les conditions de l'asthénopie accommodative si bien décrite par M. Donders; mais, pas plus que l'emmétrope, il ne se met en convergence en excès : l'empire de la vision simple s'y oppose.

Passons au second cas : au moment du premier effort d'attention sur le point de visée à l'horizon, l'hypermétrope a ses lignes visuelles dans une convergence relative, telle que celle qui résulterait de l'expérience du paragraphe précédent. D'après le principe de la synergie

entrel'accommodationetlaconvergcnvJV.ffortaccommodatifnepeut qu accentuer et non atténuer cette convergence. A mesure que l'objet de 1 attention se rapproche, pour chaque nouveau degré d'accommo- |tion nécessité pax ce rapprochement, la convergence augmentera elle aussi, maintenant toujours la différence égale. Et cela jusqu'au moment où, énervé par l'incertitude du partage de son attention entre ces deux images, celles-ci devenant d'autant plus gênantes, qu'elles

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sont plus voisines, le sujet concentre son attention sur l'une d'elles (la i plus nette, s'il existe entreelles une différence); etl'on verra s'accom- • plir l'exagération prononcée et soudaine de la convergence, parle' mécanisme exposé dans l'expérience du prisme; et voilà le strabisme • convergent fait et parfait.

§ 437. — Où sont les preuves ou les indices de l'existence préalable de cette j convergence, ou facilité native à converger? — Dans la supériorité de ; l'angle a chez l'hypermétrope.

Maintenant, nous demandera-t-on, qu'est-ce qui nous autorise ài imaginer l'existence devant le sujet des images doubles sur lesquellesrepose l'accomplissement du mécanisme que nous venons de décrire?' Où est la preuve de cette convergence relative préalable des lignes? visuelles, que nul effort ne peut effacer par une divergence appropriée ?

Nous allons faire voir que cette hypothèse n'est point du tout ima- • ginaire, mais seulement l'interprétation d'un caractère anatomique constant dans l'œil hypermétrope, et signalé par le savant physiologiste d'Utrecht, lui-même.

A savoir : la grandeur relative, en excès, de l'angle a, ou une prépondérance native des forces adductrices sur celles de la divergence.

On doit à l'auteur de la remarquable histoire de l'hypermétropie, . la découverte des rapports quasi constants des grandeurs relatives dep l'angle a avec la réfraction normale, en excès, ou en déficit (voir! §231).

Dans l'hypermétropie, l'angle a est au-dessus de la moyenne, on: peut dire constamment : comme il est au-dessous, dans l'anomaliepar excès de réfraction.

Or, dans ce dernier cas, nous avons vu le strabisme divergent et la myopie, dériver, tous les deux, du déficit de cet angle a sur le type-' normal; ce déficit, cette petitesse relative de l'angle «, représentant In prédominance native du groupe divergent sur les forces adductrices des yeux (§ 265 et suivants).

Eh bien! nous allons faire voir que l'excès de ce même angle a. j n'est autre chose que l'indice de la prédominance native du groupe des forces adductrices sur les forces de la divergence.

En un mot, si, dans la myopie faible ou de début, la petitesse relative de l'angle a, prédispose le sujet à la divergence ou à l'insuffisance du pouvoir adducteur des deux yeux l'un vers l'autre, d«H môme, ou plutôt inversement, dans l'hypermétropie, l'excès de grandeur du même angle établit les prédispositions contraires.

Pour le démontrer, nous n'avons qu'un rappel à faire.

Reportons-nous à la leçon précédente, au § 430 relatif au mécanisme producteur du strabisme divergent.

Signalant les rapports de l'angle a, nous y disions : « Dire que, dans la myopie, l'angle a est inférieur au degré physiologique, c'est exprimer indifféremment, soit que les axes de balancement musculaire entre l'adduction et la divergence sont en convergence relative, si les lignes visuelles sont en parallélisme, soit, inversement, que si les axes du balancement musculaire sont dans leur rapport angulaire physiologique, les lignes visuelles sont en divergence relative. »

Eh bien! nous n'avons ici qu'à renverser les termes et conclure que : si, dans l'hypermétropie, les axes du balancement musculaire sont inclinés mutuellement sous leur angle physiologique, en cet état l'angle a nous dit qu'alors les lignes visuelles sont en convergence relative.

Si donc, dans la myopie, la petitesse de l'angle « est le point de départ, de la difficulté native à converger, son excès dans l'hypermétropie est l'origine et l'indice de l'excès de la facilité native que la convergence rencontre dans cet œil.

§ 438. — Cette conséquence de l'excès de grandeur de l'angle a avait été signalée, mais à titre auxiliaire seulement, par M. Donders.

La reconnaissanceet la signification même de ces éléments sont déjà très nettement signalés dans la monographie organique de M. Donders (Pathogénie du strabisme), à laquelle nous avons déjà fait tant d'emprunts, mais seulement à titre auxiliaire.

Parlant des tendances individuelles à converger ou diverger, « il n'est pas rare, dit M. Donders, d'observer une insuffisance congénitale des muscles droits internes! Or, il est évident que l'inverse peut exister aussi; l'observation journalière le confirme.

« Tandis que l'insuffisance des mouvements en dedans empêche le développement du strabisme convergent, une légère augmentation de la mobilité dans cette direction(convergence) augmente la tendance au strabisme. Beaucoup d'individus peuvent le produire volontairement à un haut degré; pour d'autres, c'est une chose impossible ou très difficile. » (D., p. 220.)

Et plus loin :

« Chez les hypermétropes, il faut une divergence plus forte des axes des cornées pour donner aux lignes visuelles une direction parallèle.

« H faut donc admettre que dans les cas où la vision simple réclame une divergence plus grande que de coutume des axes optiques, il peut arriver que les yeux ne divergent pas assez. 11 en résulte évidemment que dans la vision à petite distance (et même au loin), les yeux convergent aisément trop.

« Ceci m'a tout naturellement amené à soupçonner que de même qu'en général la grande valeur de l'angle «, dans l'hypermétropie, semble favoriser le développement du strabisme, de même un écart excessif entre l'axe delà cornée et la ligne visuelle devait singulièrement y p7'édisposer. »

M. Donders, en effet, a relevé sur un certain nombre de strabiques Convergents et

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d'hypermétropes non strabiques, les constantes afférentes à cette question, en par- • ticulier l'angle a et le degré de l'anomalie de réfraction; il a trouvé :

Que « chez les hypermétropes non strabiques, la valeur moyenne de « est del°,07" moindre que chez ceux qui sont strabiques. D'autre part, a est en lui-même sensiblement proportionnel au degré de l'hypermétropie.

« Il en résulte, dit-il avec grande raison, que pour divers cas d'hypermétropie d'un môme degré, la valeur plus grande de l'angle a prédispose au strabisme con- ■ vergént. »

Dans une autre argumentation sur le même sujet, M. Donders nous disait encore: : « Je suis si loin de négliger les tendances primitives des muscles, que j'ai démon- ■ tré d'une manière exacte que cette tendance doit favoriser, en général, le développe- • ment du strabisme, à cause de la divergence relativement grande des axes optiques : (axes de figure), qui correspondent à la direction parallèle des lignes visuelles. »

Enfin, répondant à une objection que nous nous étions jadis permise, M. Donders ; écrivait :

« Il a malheureusement échappé à cet honorable confrère que j'admettais encore deux ordres de conditions auxiliaires qui, dans des cas d'hypermétropie, contribuent à engendrer cette affection. La première, dis-je, est une certaine facilité native trop grande à converger, disposition que l'on doit rattacher à l'insuffisance d'action du muscle droit externe. La seconde a rapport à des causes extérieures. »

Toutes les parties de cette remarquable étude établissent donc que les liens étroits qui rattachent à l'hypermétropie le strabisme convergent, sont une fonction de l'excès de cet angle a sur sa valeur moyenne, c'est-à-dire de la position native fréquente des lignes visuelles en dedans du parallélisme, si on la compare à l'œil emmétrope ou physiologique.

§ 439. — Résumé. — Conclusion.

Si, dans la généralité des yeux, les énergies musculaires sont dans tous les cas les mêmes (et rien ne nous autorise à les supposer différentes), on devra conclure que, dans la première classe d'anomalies de réfraction (hypermétropie), il y a insuffisance du côté du groupe abducteur, ou disposition congénitale à la convergence trop facile; et chez le myope, disposition congénitale opposée.

D'une manière générale, insuffisance des droits externes dans l'hypermétropie, insuffisance des d?'oits internes dans la myopie.

Et que là est la cause nécessaire de l'association du strabisme convergent avec le déficit de la réfraction statique, du strabisme divergent avec son excès.

§ 440. — Première objection de M. Donders tirée de l'effet produit par les lunettes convexes dans la période de réparation de la ténotoinie.

Discutant la théorie que nous venons de reproduire, et à l'appui de son opinion sur l'origine mécanique du strabisme convergent de l'hypermétropie, M. Donders nous présente encore quelques autres arguments, que nous devons, en tout esprit de justice, reproduire à la suite de cet exposé :

« Le strabisme commençant disparaît, dit M. Donders, dès que l'on corrige 'hypermétropie par l'emploi de verres convexes...» (Dondkhs. p. 218.)

[Notre expérience propre ne nous permet d'accéder à cette proposition que pour un très petit nombre de cas.]

Cette première assertion trouverait une confirmation, selon M. Donders, dans ce qui s'observe après l'opération, dans les déviations très prononcées.

« Après une ténotomie pratiquée pour des cas de ce genre, l'augmentation du degré de convergence dans l'acte de regarder fixement redevient très apparente. Ce phénomène, consécutif à la ténotomie, est très remarquable sous un double point de vue. Il s'agit, en premier lieu, d'adultes qui déclarent sentir la convergence et s'aperçoivent qu'ils la déterminent pour mieux voir.

« Il n'existe pas de meilleure preuve, ajoute M. Donders, que l'hypermétropie détermine réellement le strabisme.

« Les choses se passent alors à peu près de même qu'à la première période du strabisme, avec la différence que la déviation peut être observée et appréciée par le sujet lui-même; et, comme à la première période, on peut neutraliser l'influence de l'hypermétropie sur la production du strabisme, en neutralisant l'hypermétropie elle-même par l'emploi de lunettes appropriées.

« Ces cas, ajoute M. Donders, représentent ce qui se passe dans les premières périodes du strabisme convergent. »

Voilà assurément une objection très spécieuse et que l'on ne saurait considérer comme non avenue.

Il y a sans doute, au moins au premier abord, lieu à assimilation entre un strabisme qui commence à se déclarer et que des lunettes convexes arrêtent dans sa manifestation, et le strabisme nouvellement opéré et dont les mêmes lunettes confirment et affermissent la réparation. Dans l'un et l'autre cas, l'effort accommodatif se trouve compensé ou suppléé, et par là est annulé l'effet réflexe qu'il était sur le point de produire sur la convergence.

On peut supposer, en effet, que les choses se passent de même dans les deux cas, eu égard à certains traits de grande similitude; mais à la condition de négliger les profondes dissemblances qui les différencient.

Supposons, que sous le rapport de la concordance des axes, les deux cas soient comparables, que dans le cas de strabisme à sa première période, il n'existe pas d^insuffisance des droits externes; que dans le cas de strabisme opéré, les axes aient été amenés en concordance parfaitement correcte : voilà les traits de ressemblance.

Voici maintenant ceux qui distinguent les deux cas :

Dans le second, strabisme confirmé opéré, les deux yeux sont, au point de vue fonctionnel, tout à fait dissemblables. L'œil anciennement dévié est atteint d'une sorte d'amblyopie virtuelle. Une longue habitude d'abstraction psychique de l'image, la perte adéquate de la faculté accommodative habituelle (de Grœfe), l'ont rendu' comme indifférent à la vision binoculaire simple : la perception de l'image centrale, même très nette, ne l'impressionne pas assez, eu égard à l'oubli de toute tendance à la vision associée simple. D'autre part, il est toujours hypermétrope; ou du moins son congénère l'est toujours, c'est-à-dire en insuffisance accommodative. Le premier effort de vision attentive, appelant cette fonction en activité, exerce, ipso facto » une action synergique sur la convergence.

Voilà l'œil opéré - qui n'est plus soumis à l'empire de la vision associée simple -qui s empresse d'obéir à cette influence de l'accommodation sur la convergence et qui se dévie de nouveau^

Il est dès lors parfaitement concevable que les lunettes convexes, supprimant la cause (1 effort accommodatif), supprime alors l'effet, la déviation. Mais c'est par leur action sur l'œil sain, bien plus encore que sur l'œil dévié

Or il est visible que les choses se passent tout autrement dans la première période (intermittente) du strabisme. Ici les deux yeux sont égaux en valeur; l'empire de la v,s,on binoculaire est intact; et si les lunettes y suffisent à corriger le s rabisme

VISION BINOCULAIRE.

et nous ne croyons pas l'avoir jamais sûrement constaté), ce ne peut être que par le fait d'un bien léger trouble, d'un bien faible défaut d'harmonie dans le rapport ; normal entre la convergence et l'accommodation.

Et voilà comment les deux cas assimilés par M. Donders, ne nous semblent aucunement comparables, et comment il est impossible de conclure de l'un à l'autre.

§ 441, Caractères de la diplopie (inconsciente) dans la période de début du strabisme.

Une analyse plus minutieuse des circonstances qui marquent ou i accompagnent les débats d'un strabisme convergent de l'hypermétropie, jettera peut-être encore quelque lumière sur le mécanisme' intime de cette déviation.

Prenons l'hypermétrope aux premiers moments où l'exercice de' sa vision se trouve aux prises avec les difficultés — quelles qu'elles; soient — d'où va sortir la déviation strabique.

Gomme nous ne sommes avertis de ce conflit que lorsqu'il est terminé par le triomphe de la déviation, que l'âge où elle se montre en général, exclut le témoignage d'une observation quelconque, il nous faut chercher sur quelque autre scène d'observations analogues, des exemples aussi rapprochés que nous le pourrons de celui qui nous occupe.

Nous en rencontrons un, dans lequel les rapports des patients abondent et sont d'ailleurs univoques : nous voulons parler des troubles visuels qui s'observent aux limites extrêmes, débuts ou terminaison, de la diplopie paralytique.

Cette maladie, à son début, quand elle n'est encore qu'à l'état de simple parésie, va nous fournir quelques symptômes précieux pour le problème dont nous poursuivons ici la solution.

Il n'est pas de praticien qui n'ait été consulté pour des cas de cet ordre deparésies, soit débutantes, soit terminales, dans lesquelles les deux images proprement dites ne sont constatées, au point de vue diagnostique, qu'au moyen des artifices familiers propres à les différencier, comme l'interposition de verres de couleurs différentes (§500). Spontanément le malade n'accuse qu'un trouble plus ou moins mal défini dans la vue, survenant au moment où il veut fixer uneligne d'écriture, par exemple.

Le sujet alors ne dit pas voir double, mais trouble : les lettres sautillent, dansent, semblent s'entre-croiser, se confondre, puis se séparer, se gêner, se superposer incomplètement, plutôt que se doubler exactement. En fermant un œil, la vision de l'autre redevient claire £ l'instant.

Or ne serait-ce pas là ce qui se passe dans la phase première d'un strabisme de l'hypermétropie? L'âge où il apparaît ne permet guère d'obtenir communication spontanée d'impressions aussi délicates que fugitives, etnedonneramême lieuàuneobservationdignedeconfiance,

que dans de rares circonstances, chez quelque sujet, par exemple, assez âgé déjà et particulièrement intelligent. Pourtant ce sont des cas qui peuvent se présenter et qu'il importe de signaler à l'attention des observateurs.

Comparons donc aux premiers effets d'une parésie débutante, l'insuffisance légère des droits externes si commune chez l'hypermétrope. Le premier effort d'accommodation agissant sur la convergence, au lieu d'augmenter la netteté de l'image, comme le suppose M. Donders, peut, au contraire, la diminuer. En effet, si aux énergies de la convergence l'empire de la vision simple essaie de résister, au lieu d'être éclaircie, la vision devient plus troublée; l'obscurcissement, le trouble propre aux doubles images imparfaitement superposées remplace celui occasionné premièrement par le déficit de la réfraction.

Le sujet se rapproche alors de l'objet, par un instinct naturel, et pour se procurer (inconsciemment) de plus grandes images ; bientôt la disproportion s'accroît entre la facilité d'accommoder et la tendance à la convergence! et alors, sans que le sujet, peu observateur naturellement, puisse en préciser le moment exact, la double image, en se manifestant positivement, détermine l'accomplissement du strabisme suivant les actes que nous avons décrits (§ 435).

Ne serait-ce pas là le diagramme même de cette lutte dans la synergie de l'accommodation et de la convergence et que M. Donders appelle « la difficulté d'une accommodation proportionnée aux convergences ? (Voir § suivant.)

Si nous supposons — et l'angle v. en excès nous y autorise absolument — l'existence préalable d'une légère insuffisance des droits externes, ou la facilité native à converger, de M. Donders, le premier effort de l'accommodation fait par l'hypermétrope, même pour voir au loin, au lieu de rendre pour lui la vision plus nette, peut, au contraire, en accroître le trouble, en y ajoutant la confusion qui résulte d'une association binoculaire difficile (trouble de la parésie).

En vertu de la loi de synergie qui relie l'accommodation à la convergence, ce trouble augmentera avec tout effort nouveau d'accommodation, soit dans la vue au loin, soit au fur et à mesure du rapprochement des objets; et cela jusqu'au moment où la double image remplacera l'asthénopie binoculaire.

Cette analyse plus détaillée, cette pénétration des débuts du strabisme, nous ramène encore à notre principe premier :

La production du strabisme convergent de l'hypermétropie ne peut reconnaître d'autre cause directe que la prépondérance native, dans cet œil, du groupe adducteur sur son antagoniste; prépondérance qui, si elle est notable, se manifeste presque immédiatement par de doubles images; et, si elle est légère, par la confusion binoculaire qui

accompagne le premier effort d'accommodation, confusion dont la parésie musculaire nous offre si fréquemment l'exemple.

Rien de plus simple, dans cet ordre d'idées, que l'effet produit, d'après M. Donders, dans certains cas de strabisme débutant, par l'emploi des verres convexes appropriés. Ces verres, en supprimant la nécessité de l'accommodation, épargnent par là au sujet l'addition de force convergente que l'action réflexe de l'accommodation ajouterait à la tendance naturelle à converger : l'équilibre musculaire est ainsi conservé en rapports possibles, quoique peut-être un peu tendus, avec l'empire de la vision associée simple, et le strabisme n'a pas lieu.

Mais quand les lunettes sont retirées, les choses reviennent en leur premier état, et l'on voit, au premier effort d'attention, la déviation se reproduire. Que doit-on en conclure? Que, dans ces circonstances, les forces préposées à la convergence l'emportent sur le besoin de la vision binoculaire simple; c'est-à-dire qu'à l'action réflexe physiologique de l'accommodation sur la convergence s'adjoint une seconde force accessoire. Cela est clair, puisque chez tant d'hypermétropes du même degré, le strabisme n'a pas lieu; et cependant chez eux la même accommodation doit amener la même dose d'action réflexe.

Il y a donc une force de plus qui fait chez les strabiques pencher la balance; et ce ne peut être que l'insuffisance des muscles externes que nous avons ci-dessus définie.

§ 442. — Dernière objection de M. Donders : L'origine de la déviation strabique serait la difficulté d'une accommodation proportionnée aux convergences.

En appelant notre attention sur le Mémoire intégral publié par lui-même, depuis la communication faite au congrès de 1862, et d'où sont extraites les citations qui précèdent, M. Donders nous rappelle qu'il est fort loin de négliger « la tendance primitive des muscles; «qu'il a, dans son travail original, démontré d'une manière exacte que cette tendance doit favoriser, en général, le développement du strabisme chez les hypermétropes, à cause de la divergence relativement grande des axes optiques qui correspondent à la direction parallèle des lignes visuelles.

« Il y aurait vu encore, poursuit M. Donders, que je rapporte à deux titres les circonstances qui favorisent le développement du strabisme chez les hypermétropes : la différence des yeux et la tendance des muscles soit absolue, soit relative. Mon estimable ami a tort, me semble-t-il, de négliger le premier et de tout attribuer au second. Mais il va plus loin encore. Ce qui pour moi n'est qu'une circonstance qui favorise, est, pour lui, la cause vraie, principale ou unique.

« Cette cause ne serait pas, d'après lui, l'hypermétropie elle-même et la difficulté d'une accommodation proportionnée aux convergences, mais bien l'insuffisance des muscles droits externes qui accompagne souvent l'hypermétropie. »

Avant d'aller plus loin, que l'on nous permette quelques remarques sur l'argumentation qui précède.

« Cette cause ne serait pas, d'après nous, l'hypermétropie elle-même et la diffi-

leçon. | DU STRABISME DIT OPTIQUE. 738

culte d'une accommodation proportionnée aux convergences, mais bien l'insuffisance des droits externes qui accompagne souvent l'hypermétropie. » Est-ce bien là l'expression réelle de notre pensée?

Nous opposons bien, en effet, comme origine causale, l'insuffisance susdite à l'hypermétropie, — mais non pas « à la difficulté d'une accommodation proportionnée aux convergences. »

Car cette difficulté d'une accommodation proportionnée aux convergences, ce n'est rien autre chose précisément que cette force dont nous venons de montrer l'existence, lors de la production du strabisme ; cet excès de force convergente qu'offre l'œil strabique sur celle provoquée par l'accommodation en excès, laquelle se trouve au même degré chez tous les hypermétropes de même mesure. C'est elle qui établit la différence entre l'hypermétrope qui louche et celui qui ne louche pas.

M. Donders nous a donc prêté une proposition qui n'est point nôtre, quand il suppose que nous écartons du mécanisme en question l'hypermétropie et la difficulté d'une accommodation proportionnée aux convergences : ce que nous écartons, c'est l'hypermétropie considérée isolément; mais nous la gardons, bien au contraire, si elle est accompagnée d'un excès dans le défaut de rapport entre la convergence et l'accommodation, c'est-à-dire d'insuffisance des droits externes ; mais alors la cause effective est celle-ci, car seule elle peut triompher du besoin d'unité dans la vision associée.

... En résumé, et pour clore une discussion où les mots tiennent plus de place que de raison, nous dirons qu'en formulant comme nous l'avons fait au § 439, la loi des rapports qui rattachent, dans l'immense majorité des cas, le strabisme convergent a 1 hypermétropie, bien loin de vouloir atténuer sa valeur théorique ou pratique nous croyions et nous croyons encore ajouter à la reconnaissance que doit la science a 1 auteur de cette belle découverte.