TRENTE ET UNIÈME LEÇON

STRABISME CONCOMITANT. - PATHOGÉNIE (suite).

§ 443. — Du strabisme dit optique : Trois variétés.

Au nombre des mécanismes générateurs du strabisme, quelques combinaisons ont été imaginées sur lesquelles il convient, pour les éliminer du cadre étiologique, de nous arrêter un instant; la conception qui les a fait naître ayant au fond quelque chose de spécieux qui nécessite une discussion. 4

Le plus important est celui désigné par son auteur sous le nom de strabisme optique, et qui comprend trois variétés

a) Première variété. - Sous ce nom, M. J.' Quêrin a décrit, en T de.StrablSme c°nsécutif, caractérisé, suivant lui, pâr luPei 1T ? T" atteût ' liStincte' d'u» - secondai ePao Ajoure! hui 1 école allemande, de la ligne visuelle de fixation.

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La substitution dont il s'agit aurait pour cause une opacité localisée u et d'une étendue variable, sur l'axe même du cône des rayons lumineux pénétrants; opacité qui peut siéger sur la cornée, dans le cris-tallin, dans le corps vitré lui-môme.

Et suivant l'auteur de cette description, la déviation aurait lieu de manière à offrir au cône de rayons pénétrants un axe secondaire de l'œil sans altération de transparence. La déviation oculaire, pendant1 le regard attentif, aurait ainsi toujours lieu du côté opposé aux parties restées transparentes.

Cette classe nouvelle de strabismes répond à une observation réelle, . mais incomplète.

En discutant ce mécanisme clans nos leçons sur le strabisme (1863),, nous avons fait voir que, dans la réfraction lenticulaire, l'interposition ; d'une opacité circonscrite formée sur la surface de la lentille et en: comprenant le centre, diminue sans doute l'éclat de l'image, mais* ne change absolument rien au lieu de sa formation sur l'écran (abstraction faite, bien entendu, de l'aberration de courbure).

D'après les lois qui régissent la formation des images dans un système sphérique réfringent, tout point objectif a son image sur l'axée même, principal ou secondaire, sur lequel il est lui-même situé.

Ce point de physique est absolu. On le vérifie le plus simplementt du monde en mettant un petit pain à cacheter au milieu d'une lentille,, et en observant de nouveau l'image d'un objet déjà considéré. Oni voit, toujours après cette addition, l'image en son lieu premier: elle; est seulement moins éclairée.

[Si donc, dans la pratique, laquelle offre fréquemment des cas de' cette espèce, vous voyez un sujet lire — avec quelque peine, et descaractères relativement grands — suivant un axe manifestement 1 oblique sur l'axe principal de l'œil, vous pouvez être certain que lai vision centrale fait défaut, ou que la vision s'exécute par une région i excentrique de la rétine.]

Cette même expérience, la nature la réalise assez fréquemment i elle-même. Dans la cataracte stratifiée congénitale, dans laquelle la i partie opacifiée est, comme on sait, centrale, circulaire et entourée t d'une zone transparente, on observe réalisées les circonstances dontt nous venons de parler. A un certain moment du développement lentt et progressif de cette cataracte, le sujet arrive à n'y plus voir. On n'a» alors qu'à dilater la pupille par une goutte d'atropine et le sujet! recouvre immédiatement la vue et se procure des images plus oui moins éclairées. Or, chez ces sujets, la vision binoculaire s exerce ( alors sans diplopie ni strabisme, quoique aucun rayon ne parvienne f à leurs rétines en traversant le centre de la pupille. Au lieu de dilater la pupille, pratique-t-on une iridectomie, ou une |

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iridésis, on observe encore le même effet : la vision binoculaire s'exerce régulièrement.

L'examen ophthalmoscopique montre en ces mêmes circonstances l'anneau transparent qui forme zone autour de la coucbe obscurcie du centre.

Dans les expériences que l'on fait au moyen de l'optomètre de Scheiner (la carte percée d'un cercle de trous d'épingle), tous ces trous, lors d'une accommodation exacte, ne donnent-ils pas une image unique? On peut en boucher un quelconque, celui du centre si l'on veut, rien n'est changé dans l'image que le degré de sa vivacité.

Si, lors de l'existence d'une opacité centrale, on voit l'œil qui en est le siège se dévier, on peut donc assurer que ce n'est pas pour faire accorder avec l'image centrale de l'autre œil une image excentrique plus claire. Ces deux images ne pourraient donner lieu qu'à une diplopie, c'est-à-dire à un état particulièrement perturbateur.

L'association d'un axe secondaire avec un axe principal ne peut avoir lieu que suivant le mécanisme exposé au § 427, après la production d'un strabisme dû à d'autres causes, par suite d'abstraction psychique, ou à une suspension absolue de vitalité de la macula de l'œil dévié.

On observe cependant des déviations ayant pour objet d'utiliser, comme axe principal et à défaut de la perméabilité de ce dernier, un axe secondaire, mais dans de tout autres circonstances et parfaitement définies. On les rencontre dans le cas de l'oblitération non seulement des deux axes principaux, mais avec cette aggravation qu'aucun rayon tombant sur la cornée ne puisse arriver sur la région polaire.

Mais, en ce cas, ce n'est pas, à proprement parler, une déviation strabique que l'on a sous les yeux. Car cette circonstance n'appartient pas à la vision binoculaire, mais bien à une vision uni-oculaire très imparfaite et qui cherche, à défaut de toute vision centrale, un point de sa rétine en état de lui procurer une sensation plus ou moins distincte de l'objet présenté.

Le second œil, en ce moment, est lui-même indifférent par am- Blyopie relative ou absolue; car, pour peu qu'il eût une perception supérieure à celle de son congénère, c'est lui qui déterminerait la direction du système.

A sensations égales, c'est-à-dire toutes deux procurées par des axes secondaires, la vision simple n'est pas obtenue, et les tentatives auxquelles elle donne lieu constituent une des formes du nystagmm.

o) 2" variété. Du strabisme optique ayant pour objet de remédier à une decentration première du système dioptrique. - Une seconde espèce de strabisme, dépendant d'une cause purement optique, a été décrite - '1 serait plus exact de dire imaginée - par M. J. Guérin, comme

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se rattachant, non plus à une opacité développée sur l'axe dioptrique] mais à une déviation de cet axe lui-même.

Cette formule, un peu générale, aurait pour exemple le plus satisfaisant une obliquité ou plutôt une décentration, soit accidentelle, soif congénitale des cristallins, comme le comporterait, par exemple, une luxation de cet organe.

On comprend que, dans un tel cas, l'axe du système dioptrique étant dévié, cet axe ne rencontre plus la rétine à son point polaire ou de fixation. Pour restituer la vision binoculaire, il faut donc que l'œil ainsi altéré mette l'axe secondaire du nouveau système qui correspond au pôle rétinien en rapport avec l'axe de fixation de L'œil sain.

Le strabisme, dans ce cas, aurait pour effet, non la désharmonie, mais la reconstitution de la vision binoculaire simple, au prix.de l'harmonie apparente.

Le desideratum, l'anomalie amenés dans la vision binoculaire par la décentration primitive du système dioptrique de l'un des yeux, aurait le strabisme pour instrument réparateur.

L'idée serait très logique assurément, si les mouvements musculaires des deux yeux offraient l'indépendance qu'ils n'ont pas : mais sur ce que l'on connaît des relations mutuelles des deux appareils musculaires de droite et de gauche, du lien étroit qui les unit, cette savante réparation devient peu concevable.

Ajoutons, pour finir, que de l'aveu même de l'ingénieux auteur de: cette conception, « ces différents déplacements des milieux de l*œil n'ont jamais été directement constatés par l'inspection anatomique, . au moins dans leurs rapports de causalité avec le strabisme. » Aveu quii nous dispensera de leur donner une plus grande place dans un travail qui ne vise que les théories en rapport avec l'observation.

c) 3° variété. Ou par scotôme central. — Dans une troisième variété, . qui, seule, pourrait véritablement justifier la dénomination de strabisme optique, c'est-à-dire ayant pour effet de procurer et non de: supprimer la vision binoculaire, la déviation reconnaîtrait pour origine, une insensibilité partielle ou une altération anatomique sur-H venues dans la région polaire de l'œil [macula lutea).

A l'époque où M. J. Guérin « concevait » la possibilité d'une déviation ayant pour objet, le pôle d'un œil étant devenu insensible, de* substituer à l'axe principal un axe secondaire plus sensible, la démonstration et même la constatation expérimentale du fait était, pouri ainsi dire, impossible : ni l'ophthalmoscopie, ni même l'étude duJ champ visuel superficiel n'avaient encore fait leur entrée dans lai science.

La variété de strabisme optique ainsi définie était donc une pure| vue théorique.