LEÇON.] DOSAGE DE LA TKNOTOMIE

dépendant essentiellement d'un muscle trop court, cette condition était de rigueur. Les inconvénients de l'insuffisance consécutive viennent ajouter tout leur poids à cette nécessité première.

Mais alors, se demandera-t-on, en quoi devra donc consister ce que l'on désigne sous le terme « dosage pratique de la ténotomie ? »

Voici comment il convient d'entendre cette expression :

On a vu au § 458 comment il fallait s'y prendre pour mesurer une déviation strabique; et au § 459, l'estimation en degrés et en millimètres des déviations anciennement exprimées en lignes (parties aliquptes du système duodécimal linéaire ancien).

Or il ne faut pas prétendre — et les pages qu'on vient de lire en donnent suffisamment la raison — obtenir par une opération, même la plus correctement exécutée, un déplacement de la greffe musculaire rigoureusement égal au nombre de millimètres ou de degrés relevé dans la mesure delà déviation.

Mais on peut établir une sorte d'échelle, entre les degrés de laquelle se caseront d'eux-mêmes tous les strabismes concomitants.

On verra au § 467 quelle étendue de déplacement linéaire procure à la greffe musculaire la libération complète de toutes les attaches antérieures du tendon et de ses expansions en éventail physiologiques et accessoires : à savoir de 3 à 4 millimètres. C'est cette quantité que nous nommerons le recul un. Il correspond à une déviation de 1 1/2 à 2 lignes, de 3,35 à 4,5 millimètres; de 19 à 26°.

La suite du développement de ces questions pratiques, montrera qu'il est téméraire d'essayer d'obtenir par une seule opération un recul supérieur à celui que nous venons de déterminer (de 3 à 4mm,5) ; aussi a-t-on, depuis les premiers enseignements obtenus, conseilléde faire porter sur le second œil l'opération qui aurait pour objet de remédier à une déviation supérieure à 4mm,5 soit 2 lignes.

Une correction de 4 lignes ou 9 millimètres supposera donc deux ténotomies à faire, et prendra le degré 2 dans l'échelle. El ainsi de suite pour le degré 3 (6 lignes), qui exigera une seconde opération sur l'un des yeux opérés une première fois.

Voilà ce que nous entendrons par le dosage pratique de la ténotomie.

§ 161. — De l'époque de l'opération.

Il existe quelques désaccords entre les praticiens sur le moment le plus convenable pour l'opération. L'école de Vienne conseille d'opérer entre la huitième et la quinzième année; particulièrement, si l'on petit espérer la restitution de la vision associée. A une époque moins avancée de la vie, il est d'ordinaire assez difficile d'évaluer à leur juste mesure les entraves éprouvées par les mouvements oculaires

~62 VISION BINOCULAIRE. [32*

et de leur opposer les moyens convenables. Or cette investigation préalable est de toute nécessité pour corriger les petites déviations consécutives ou les insuffisances.

D'autre part, si l'on retarde trop l'opération, la déviation s'accroît par continuation de la contracture musculaire inconsciente, et augmente ainsi le nombre des opérations nécessaires, ou, au moins, leur étendue. Enfin, le degré de l'affaiblissement visuel par absence de fonction (amblyopia ex non usu) croît régulièrement avec la durée de cette suspension.

Ces derniers motifs ont porté de Greefe à ne pas ajourner l'opération à une époque aussi retardée que le conseille l'école de Vienne. Il étafl d'avis de procéder à l'opération à partir de la quatrième année.

§ 465. — Des degrés très élevés de strabisme.

Dans les déviations considérables, les inconvénients d'un déplacement très étendu des insertions se manifestent souvent de façon très embarrassante. La correction du désaccord, eu égard à ces grands déplacements des insertions, ne peut se faire sans altérernotablement l'étendue du mésoroptre binoculaire, c'est-à-dire le champ du croisement des axes optiques.

Indépendamment de cette mesure même du déplacement des insertions, il y a lieu de prendre en considération cette circonstance que des strabismes aussi prononcés se rencontrent rarement sans des altérations de tissu plus ou moins graves du muscle, la dégénérescence tendineuse ou l'atrophie de l'antagoniste : toutes conditions qui nuisent singulièrement à la restitution de la vision associée.

Ajoutons à cela l'extrême protrusion de l'œil qui suit de si grand? déplacements.

Nous renvoyons pour ces cas-là au § 489, relatif à la correction du strabisme secondaire, dans lequel au recul de l'insertion du muscle raccourci, il faut joindre l'avancement de l'antagoniste allongé: à la rétro-raphie d'un côté, il faut joindre la pro-raphie de l'autre.

§ 466. - Autres indications de la rétro-raphie.

Indépendamment du strabisme concomitant, le recul de l'insertion musculaire se trouve encore indiqué :

Dans La luscitas ; qu'elle procède d'altérations organiques du muscle, ou de quelque état spasmodique autrement inattaquable;

Dans les parésics rebelles à tout traitement ; dans ce dernier cas, le tendon de l'antagoniste distendu doit être raccourci dans le but d'accroître relativement la force du muscle pnrélique :

Dans le nystagmus :

Dans le cas de l'exercice de la vision uni-oculaire par un oui por-

tant une pupille artificielle retirée en haut par rétraction de l'iris, et couverte ainsi par la paupière. En cette circonstance, la division du droit supérieur permet l'abaissement de l'œil etrend ainsi à la pupille artificielle l'accès de la lumière.

§ 467. — Strabotomie ou rétro-raphie. — Méthodes opératoires : Méthode opératoire ordinaire ou à ciel ouvert.

« Le malade couché, la tête fixée, les paupières maintenues par l'ophthalmostat à ressorts, l'œil à opérer est tiré du côté opposé à la déviation, au moyen d'une pince à griffes, confiée ensuite à un aide : la pince à griffes saisissant la conjonctive bulbaire ou le tissu cellulaire sous-conjonctival, près de la cornée, et en opposition diamétrale avec le muscle à couper.

La scène opératoire étant ainsi exposée en plein sous le regard du chirurgien, celui-ci avec une pince moyennement fine, soulève délicatement la conjonctive exactement au-dessus de la ligne d'insertion du tendon, sur laquelle devront opérer les ciseaux. Cette ligne se trouve entre 2"' 1/2 et 3"' lignes (5,5mm à 6m,5) de la limite cornéale.

[M. E. Meyer rappelant les préceptes de son maître de Graefe, recommande de placer plus près du bord cornéal, et même tout à fait à cette limite, l'incision de la conjonctive; on détermine par là, dit-il, un moindre écoulement de sang; mais surtout on éloigne davantage l'ennuyeux effet de l'enfoncement ultérieur de la caroncule, accru au contraire par une large ouverture conjonctivale placée plus en arrière.]

Le pli conjonctival est alors sectionné d'un coup de ciseaux, parallèlement à la limite de l'insertion tendineuse proprement dite, sur une étendue de 6 à 8 millimètres.

Cela fait, soulevant la conjonctive par la lèvre postérieure de la plaie, puis par la lèvre antérieure, on introduit à plat les ciseaux boutonnés pour débrider, à petits coups, le tissu cellulaire tout autour de cette plaie, afin de détacher complètement la conjonctive de la capsule antérieure sous-jacente.

Au fond de la plaie apparaît donc cette capsule, adhérente au tendon lui-même, mais plus lâche, soit un peu en arrière, soit sur les côtés de l'incision; en ces points, saisie avec la pince et soulevée, ©lie est à son tour légèrement incisée et le crochet trouve ainsi un passage pour pénétrer entre le tendon et la sclérotique.

Le muscle étant alors chargé sur le crochet, celui-ci est ramené en avant jusqu'à parfait contact avec le cul-de-sac vertical formanl le raphé du tendon avec la sclérotique : cette ligne d'insertion, ainsi distendue, est attaquée à petits coups avec l'extrémité des ciseaux

764 VISION RINOCDLAIRK. [32*

mousses, en rasant la sclérotique, avec l'attention voulue pour ne pas i l'entamer, et le tendon est détaché de l'une des extrémités à l'autre de l'insertion.

Telle est l'opération dans sa l'orme la plus élémentaire et la plussimple : nous pourrions l'appeler le degré un de la correction stra- botomique.

On suppose ici le tendon non seulement complètement détaché, . mais détachées également les brides latérales ou expansions cellulo-fibreuses, qui s'étendent du tendon, fusionné avec la capsule antérieure vers la sclérotique. Ce degré, un, correspond moyennement âji 3 ou 4 millimètres de recul de l'insertion tendineuse.

Pour l'appréciation du dosage pratique de la strabotomie, il ner faut pas perdre de vue que ce degré un, de déplacement de la greffer musculaire, et que nous venons d'évaluer à 3 ou 4 millimètres, ner s'applique pas au simple détachement de la ligne tendineuse même d'insertion, mais bien à tout l'ensemble des attaches antérieures dm tendon ou de ses annexes.

Nous rappellerons à ce propos quelques détails de la description même, classique, des éléments qui constituent ces attaches.

En terminant la description de la région anatomique, scène de l'opération delà strabotomie, M. E. Meyer, ajoutait en effet :

« On comprend maintenant que s'il était possible de détacher l'insertion musculaire sans aucune autre lésion, le muscle glisserait forW peu en arrière, retenu qu'il est surtout par les expansions antérieures et latérales de la capsule de Ténon qui le relient à la sclérotique. Son déplacement dépendra donc du plus ou du moins d'étendue dans laquelle nous détruirons les attaches indirectes qui le maintiennent dans sa position.

« L'expérience, mille et mille fois répétée, a démontré que l'opération pratiquée d'après les règles que nous venons d'établir, produit toujours, à peu de chose près, le même degré de redressement de* l'œil dévié, ces 3 ou 4 millimètres.

Le dernier temps de l'opération a pour objet de vérifier, par une exploration minutieuse, si les dernières expansions fibreuses de la capsule soit antérieures, soit latérales, ont été complètement détachées. Cette recherche se fait en passant plusieurs fois le crochet nom seulement dans l'étendue du raphé tendineux, mais dans une étendue < égale encore, tant au-dessus qu'au-dessous, et même en arrière de< cette ligne. Si quelques fibres étaient restées intactes, il faudrait les diviser, et s'assurer qu'il n'en reste pas d'autres adhérentes à la sclérotique, car il suffit de quelques fibres pour ramener la greffe dans le i voisinage de sa première position. Il faut donc, suivant les préceptes exprès de de Grcefe, ne considérer l'opération comme terminée, q«e '

lorsque le crochet glisse librement sur la sclérotique dans toute l'étendue de l'insertion tendineuse qui s'étale parfois, en forme d'éventail, assez loin en haut et en bas.

Mais ce n'est pas encore assez; et l'on ne pourra compter sur un résultat en rapport avec l'objet poursuivi, que lorsqu'on seserarendu compte par une épreuve directe de la réduction de la mobilité dans le sens du muscle coupé; celte réduction, pour les cas moyens dont il s'agit ici, doit mesurer entre 3 et 4 millimètres. On appellera donc, en ouvrant l'œil, l'attention du malade du côté du muscle coupé, et on s'assurera que l'œil, loin de plonger dans l'angle où il se cachait, demeure, malgré tout effort de l'attention, de cette quantité (3 ou 4 millim.), en arrière de la position qu'il atteignait antérieurement à l'opération. C'est là le critérium indispensable.

Ce témoignage est toujours immédiatement obtenu si le sujet n'a pas été, pour l'opération, soumis à l'anesthésie. Il peut offrir, au contraire certaines incertitudes dans les premiers moments qui suivent le réveil de l'anesthésie; les mouvements des yeux demeurant un certain temps soustraits à l'empire de la volonté. Mais après une attente, de peu de durée en général, cet état d'indocilité inconsciente cesse et la vérification cherchée peut être menée à bien.

La première partie de l'opération que nous venons de décrire étant terminée, on peut lui donner un résultat beaucoup plus marqué, en affranchissant le tendon de sa connexion intime avec la capsule, en incisant celui-ci, par deux coups de ciseaux plus ou moins étendus, donnés à ladite capsule en haut et en bas, le long des bords de la gaine tendineuse et parallèlement à la direction du muscle. La partie libre du muscle se retire alors encore en arrière, et proportionnellement à l'étendue du coup de ciseaux. Cette pratique peut aisément doubler l'effet de la première dose opératoire, surtout si on a soin d'affranchir le bout rendu libre, de toutes brides accessoires ou accidentelles, qui ne sauraient avoir, vu leur variabilité, de description anatomique.

Nous attribuerions à cette addition dans l'acte opératoire , la valeur du chiffre 2, dans l'effet total.

Cette pratique qui date des premiers essais opératoires, ;i été abandonnée de bonne heure, eu égard aux excès de déplacement qu'elle a souvent produits : elle a, il y a une douzaine d'années, été appelée de nouveau sur la scène, par un opérateur habile qui m aurait retiré des avantages (M. Liebreich). Nous la croyons cependant plus dangereuse que recommandable pour les raisons que nous développerons dans les deux paragraphes suivants.

VISION BINOCULAIRE.

§ 468. — - Méthode de Liebreich.

Dans le double but d'éviter l'enfoncement de la caroncule et de réduire à un seule opération sur chaque œil l'intervention chirurgicale, en donnant du premier coup à la rétro-raphie toute l'étendue dont elle est susceptible, M. Liebreich a utilisé ainsi qu'il suit les résultats d'une étude plus approfondie des rapports qui existent entre les muscles, la capsule de Ténon, la sclérotique, la conjonctive et enfin la caroncule.

« Voici le résultat de ces recherches : La capsule de Ténon qui enveloppe tout le globe de l'œil, sauf la cornée, se compose de deux moitiés qui sont entre elles dans les rapports mutuels d'une coupe hémisphérique avec un couvercle de même forme. La moitié postérieure, qui est la plus solide, forme une cavité lisse, dans laquelle l'œil tourne comme la tête d'un os dans une articulation énarthrodiale. Les quatre muscles droits qui la perforent sont, au lieu même de la perforation, solidement unis à la capsule, de façon à ne pouvoir se déplacer, et cette réunion est rendue plus intime encore par des épanouissements de la capsule qui partent de sa face externe et se dirigent vers la cavité orbitaire, en fournissant aux muscles des gaines qui les entourent (ces épanouissements s'étendent ainsi d'avant en arrière).

Par contre, il n'existe aucun épanouissement de la capsule se dirigeant vers sa propre cavité, et les muscles, tout à fait à nu à partir du point où ils ont perforé la capsule, sont recouverts seulement par la moitié antérieure de celle-ci, et unis à elle avant de s'insérer à la sclérotique.

La moitié antérieure de la capsule forme ainsi le couvercle d'une coupe représentée par la moitié postérieure. Elle est beaucoup plus miuce que cette dernière.

Si l'on examine cette moitié antérieure, en partant du pôle cornéal de l'œil pour se diriger vers sa périphérie, on la voit commencer par une ouverture circulaire répondant à la forme et à la grandeur de la cornée, et dont le bord est solidement fixé à la sclérotique. La conjonctive, la capsule et la sclérotique sont étroitement unies entre elles dans l'étendue d'une zone limitée, d'une part, par le bord de la cornée, de l'autre, par une ligne fictive qui réunirait les insertions des quatre muscles droits. Ces conditions changent à la périphérie de cette zone. Là les muscles se glissent entre la capsule et la sclérotique, et interrompent l'union de ces deux membranes, qui ne sont plus reliées que par un tissu connectif irrégulier et lâche. C'est ce tissu qui a probablement donné lieu à la description des gaines qui accompagneraient les muscles jusqu'à leurs insertions sur la sclérotique. Cette description, donnée par M. J. Guérin, et reproduite encore dans la plupart des derniers traités d'ophthalmologie, est généralement admise et a même servi de base pour expliquer l'effet de laténotomie, et la différence qui existe entre le procède ancien et le procédé actuel.

Pourtant, cette description est erronée, car ces gaines n'existent pas. Les muscles sont, au contraire, comme nous l'avons dit plus haut, tout à fait nus du moment où ils traversent la capsule, et ce n'est que la moitié antérieure de celle-ci quit adhère à la surface externe des extrémités antérieures des quatre muscles droits Cette partie de la capsule est réunie à la conjonctive, et cette réunion est assea étroite jusqu'à une ligne irrégulièrement circulaire qui se dessine pendant lest mouvements excentriques de l'œil, au fond du sac conjonctival. du côté vers lequel l'œil est, dirigé. Si la conjonctive n'était pas adhérente à la capsule jusqu'à cette, ligne, elle formerait, à chaque mouvement excentrique de fœil, un prolapsus, aiu lieu d'un enfoncement. La réunion de ces deux membranes est relâchée à partir dffl cette limite' circulaire : une partie du lissu cellulaire qui compose la moitié antérieure de la capsule, se replie pour formel' le tissu sous-conjonctival des paupières:

LEÇON.] STRABOTOM JE : MÉTHODES OPÉRATOIRES. 7(i7

uni' autre partie s'applique au bord postérieur de la capsule pour fermer la cavité. Il n'existe pas de transition directe entre les deux moitiés de la capsule. Le bord de la moitié postérieure se prolonge, au contraire, vers le bord orbitaire, formant pour ainsi dire un ligament suspenseur qui retient la capsule et le bord de l'orbite. Ce que nous venons de dire entraîne trois conséquences :

1° Les muscles droits ont une double adhérence avec la capsule de Ténon : la première fixe le muscle très solidement dans la capsule postérieure ; la seconde attache la surface' externe de l'extrémité antérieure du muscle à la moitié antérieure de la capsule.

2° La conjonctive, attachée à la surface externe de la capsule, à partir du bord de la cornée jusqu'à la ligne circulaire indiquée plus haut, est, par cette réunion, en rapport avec les muscles ;

3° La caroncule et le repli semi-lunaire reposent sur un ligament qui s'étend entre la capsule et le bord de l'orbite.

Pendant que l'œil se dirige en dedans par une contraction du droit interne, cette même contraction exerce, d'une part, une tension sur le ligament qui supporte la caroncule, et approche celui-ci de la partie orbitaire, de l'autre, attire la capsule antérieure et avec elle la conjonctive et le bord externe de la caroncule, dans un enfoncement qui empêche la conjonctive de faire un prolapsus.

Il résulte du premier.de ces trois points, pour le mécanisme de la strabotomie, qu'on n'obtient un déplacement de l'insertion du muscle qu'en déplaçant en même temps la partie de la capsule qui le recouvre ; car c'est cette partie qui détermine les rapports du muscle avec la sclérotique après la division du tendon. De sorte que s'il était possible de couper l'insertion du tendon, tout en laissant la capsule intacte, cette dernière obligerait le muscle à s'insérer à la même place et empêcherait de cette façon tout déplacement.

.Mais il n'est pas possible de faire une' ténotomie sans intéresser la capsule, car, au point où se pratique l'opération, muscle et capsule sont intimement unis. . Dans la ténotomie sous-conjonctivale elle-même, tout en conservant la conjonctive là où elle recouvre le muscle, on tranche la capsule tout le long de l'insertion musculaire. »

« La capsule est donc entraînée en arrière avec le muscle, mais d'une quantité modérée; si l'on n'a préalablement détruit ses adhérences avec la conjonctive qui la recouvre. D'autre part, si on incise un peu largement cette dernière, son retrait avec la portion de capsule sur laquelle elle repose détermine renfoncement de la caroncule.

■< Pour parer à ces inconvénients, tout en obtenant mi effet plus grand que, celui qu'on peut produire par la méthode ordinaire à ciel ouvert, j'ai, ajout.' .M. Liebreich imaginé le procédé suivant :

« Ténotomie du droit interne. - Après avoir fait une petit,, incision, verticale ou oblique, dans la conjonctive, près de l'extrémité inférieure de l'insertion du tendon je pénètre, avec ciseaux, entre la capsule et la conjonctive, je sépare soigneusement ces deux membranes jusqu'au pli semi-lunaire, et. je délae !e dernier ainsi

que la caroncule des parties sous-jacentes. De cette façon la conj aive et, la caron-

CUle sont devenues indépendantes du muscle et de la capsule qui la recouvre

« La section du tendon, deuxième temps.a lieu de la façon habituelle ■ le troisième

temps consiste dans le décidément de l'incision capsula, re. dosée soigneusement

stlou le besoin. (L auteur est ici trop peu explicite : ce débr lentconsis n deux

ffOUps de Ciseaux donnés parallèlement a la longueur du mus.de le ,|e ses bords

7'"'";:' lnférieur-) • "' l« ^nd ■ de cette incision el de sa direction

ue l incision ne soit pas plus explicitement formulé.

768 VJSION BINOCULAIRE. |32e

« Le quatrième temps consiste à fermer la plaie conjunetivale par une suture, après avoir contrôlé l'effet immédiat obtenu.

« Le même procédé s'applique à la ténotomie. du droit externe. Il faut dans ces ras séparer la conjonctive de la capsule jusqu'à cette partie qui, pour le regard en dehors, se trouve au fond du sac conjonotival. »

« Les avantages essentiels de mon procédé sont les suivants :

1° Une liberté et une latitude très grandes dans la façon de doser et de distribuer l'effet de la strabotomie; 2° l'absence complète d'un enfoncement de la caroncule et de cicatrices ; 3° la possibilité de corriger les plus hauts degrés de strabisme par deux ténotomies, et d'éviter par conséquent d'en faire plus d'une sur le même œil. »

Ce dernier avantage permet de soumettre au contrôle de l'expérience la méthode de M, Liebreioh pour le cas de déviations considérables et qui indiquent à l'avance trois et quatre ténotomies.

Quant aux déviations modérées, ne serait-il pas téméraire, surtout en l'absence d'indications formelles quant à la mesure du débridement parallèle au muscle, de donner ces deux coups de ciseaux à la suite desquels la tête du muscle peut être entraînée si loin ! Ne risque-t-on pas trop, surtout après le débridement préalable de la conjonctive, de produire du côté opéré une insuffisance voisine du strabisme secondaire ! C'est là le reproche qui a été fait devant nous, par de Grajfe à la méthode de son savant élève et l'on ne peut s'empêcher de la trouver bien fondée.

Pour la résumer, nous dirons qu'elle consiste en deux mots, dans l'exécution de la méthode ordinaire de de Gra3fe,avec la double addition que voici :

1° La réparation anticipée de l'enfoncement de la caroncule décrite au § 472.

2° Les deux coups de ciseaux parallèles aux bords supérieur et inférieur du muscle qui font le péril de la méthode.

Nous rapprocherons de ce procédé une modification nouvelle proposée récemment par un jeune chirurgien, M. Boucheron, et qui ne nous parait pas s'éloigner sensiblement de la méthode que nous venons de décrire et d'apprécier.

§ 168 bis. — Réforme proposée par M. Boucheron dans l'exécution

de la rétro-raphie.

Dans un travail, lu devant la Société de chirurgie de Paris, le 17 juillet 1878, M. le Dr Boucheron a présenté un tableau nouveau des connexions aponévrotiques qui relient les muscles droits à la capsule de Ténon. Ces rapports sont exposés dans le résumé suivant par l'auteur:

L'auteur commence par établir :

1° « Que le muscle ne présente aucune adhérence avec l'œil par sa face oculaire, et il le démontre.

[Peine extrêmement gratuite ; car il n'est pas un chirurgien ayant fait une seule dissection de la région, ou pratiqué une seule opération de strabisme, qui ait pu concevoir après cela l'idée de l'existence d'une telle adhérence].

Mais la portion capitale du travail considère les rapports des muscles droits. no| pas avec la capsule postérieure, mais avec sa région antérieure.

En ce qui regarde cette dernière, « les muscles droits, nous dit M. Boucheron, à leur extrémité antérieure, sont généralement séparés de la capsule antérieure, qui les recouvre par une petite séreuse cloisonnée primusculain.

« Parleurs bords seulement, les muscles droits sont rattachés à la capsule antérieure à l'aide d'adhérences aponévrotiques de deux sortes : « 1* Adhérences prémusculaires, et 24 Adhérences latérales.

« Les adhérences prémusculaires sont des lames aponévrotiques disposées le

long des bords du muscle et le long de son insertion tendineuse. Elles forment les supports d'une voûte complétée parla capsule antérieure; sous cette voûte est placée la séreuse prémusculaire.

Les adhérences latérales au muscle rattachent les bords du muscle avec la partie de la capsule antérieure qui est adjacente au muscle. »

Qui comparera cette description anatomique à celle donnée de la môme région par Liebreich (voir le § précédent), se trouvera dans un grand embarras pour y trouver une différence de quelque valeur. La seule que nous y pourrions signaler serait la présence de la petite séreuse cloisonnée prémusculaire reconnue par M. Boucheron entre la surface extérieure du muscle et la paroi intérieure de la capsule antérieure (et qui rappelle la loge musculaire de M. J. Guérin). Suivant M. Liebreich, les deux surfaces seraient adhérentes ; mais d'une manière plus ou moins lâche. Question de détail et d'interprétation, mais non d'application dans l'espèce ; elle n'en reçoit d'ailleurs aucune de l'auteur.

La conclusion capitale du travail de M. Boucheron consiste en effet en ceci que « le muscle affranchi de sa seule insertion antérieure au globe, conserve cependant encore, par sa face supérieure et ses bords, adhérence avec la capsule anté-

rieure.

Mais c'est ce que dit en toutes lettres M. Leibreich dans le paragraphe précédent :

« Tl résulte, dit-il, du premier des trois points anatomiques qu'on vient de poser, pour le mécanisme de la strabotomie, qu'on n'obtient un déplacement de l'insertion du muscle, qu'en déplaçant en même temps la partie de la capsule qui le recouvre. Dételle sorte que s'il était possible de couper l'insertion du tendon, tout en laissant la capsule intacte, cette dernière obligerait le muscle à s'insérer à la même place et empêcherait de cette façon tout déplacement. Mais il n'est pas possible de faire' une tenotomie sans intéresser la capsule, car, au point où se pratique l'opération muscle et capsule sont intimement unis, etc.

Ces mêmes conditions anatomiques se trouvent décrites également tout au long et dans Bonnet, et dans Stellwag de Carion. « Après avoir donné passai aux muscles droits d arrière en avant, dit ce dernier, la capsule adhère à eux'et se fond se soude dans leur expansion tendineuse, et de là dans la sclérotique »

Comme, nous allons le faire voir, si l'auteur n'apporte ici, au point de vue anatomique, que des dénominations nouvelles et peut-être superflues, ses innovations opératoires ne seront pas beaucoup plus effectives.

Quelle est en effet sa conclusion ?

l°Quelaténotomiepureet simple ne procure qu'un redressement d'un millimètre a un millimètre et demi. ..

*Z,Qr k c°'Tection du strabisme est proportionnelle au dégagement du muScle droit de ses adhérences prémusculaires et latérales. »

Mais, en ce qui concerne la première de ces conclusions, qui a jamais posé oour règle de libérer le tendon du muscle d'une quantité tout Juste égale à SaSeur S son insertion tendineuse? cpaihseur ai

Cette quantité ne serait même pas suffisante pour répondre aux nécessités d'une simple insuffisance musculaire ! aux nécessites dune

Il faut, nous dit ensuite M. Boucheron, pour obtenir la correction du str .bis,,,,.

Ide^fe f 0nS'"°US aUtPe Ch°Se qUand n"US n0"S ^008 à la règle posée par

ld^ro°"rnedoef VT maXimUm à "'a,iSCr daÛS "llc tért°tomie, qui «ans angCP' U pas """;lsser tro,s à <m«™ millimètres, il m, faut abandonne,- !e

GIRAUD-TEUXON. i,A VISION.

» -il)

770 VISION BINOCULAIRE. [32e

crochet et les ciseaux que lorsque la mobilité, dans le sens du muscle coupé, à été r,éduite de cette quantité; critérium absolu el indispensable (§467).

Or, pour le même objet et la même étendue de la déviation, l'auteur ne fait ni plus ni moins que de Grœfe et son école.

Et, lorsqu'il veut obtenir davantage, dépasser ces trois ou quatre millimètres dans le recul de la greffe nouvelle, il suit la pratique de M. Liebreich ; il donne deux coups de ciseaux dans une direction méridienne, c'est-à-dire le long des bords supévieur et inférieur du muscle.

Pour s'assurer de la réalité de la première de ces deux propositions, lisons seulement la description, donnée par l'auteur, des connexions antérieures du muscle avec la capsule et la sclérotique :

« La capsule antérieure, en s'insérant au pourtour de la cornée, sur la zone épisclérale et sur la ligne d'insertion des muscles droits, enclave complètement l'hémisphère antérieur de l'œil ; tout mouvement communiqué à la capsule sera communiqué à l'œil lui-même. Or, les adhérences prémusculaires et latérales du muscle droit à la capsule antérieure doivent être considérées, au point de vue physiologique, comme des insertions supplémentaires du muscle. Aussi ont-elles pour effet, en incorporant le muscle à la capsule antérieure, de répartir l'action du muscle sur une grande surface du globe, et d'assurer ainsi la rotation du globe d'une 'manière plus uniforme, plus parfaite, sans crainte de déformation de la sphère oculaire. »

Mais, ainsi que nous le disions tout à l'heure, sauf les termes employés, telle est bien la manière de voir de tous les ophthalmologistes. Dans leur opinion, le muscle, par son tendon antérieur, se fond avec la capsule à laquelle il adhère, dans la sclérotique (lisez la description de Liebreich, § précédent). Aussi, quand on veut libérer complètement l'extrémité antérieure du tendon, c'est-à-dire obtenir entre trois ou quatre millimètres de dégagement, chacun sait qu'il doit poursuivre en dessus et en dessous de la ligne fictive de l'insertion propre du tendon, les attaches capsulaires ou tendineuses, jusqu'à ce qu'il ait déterminé cet effet (ce qui se contrôle ainsi qu'il a été exposé au § 467).

L'opérateur se dit alors et dit aux assistants qu'il a poursuivi en haut et en bas toutes les expansions, ou digitations tendineuses qui étendent, dans les deux sens, l'action du muscle jusqu'à une assez grande distance.

La seule différence entre sa conduite et celle de M. Boucheron, c'est que ces; expansions ou digitations de force très variable, reçoivent de M. Boucheron le nom d'adhérences p>rémusculaires, ce qui ne change rien à la conduite finale : car, tous poursuivent cet affranchissement antérieur, jusqu'à ce que le globe ait perdu en mobilité, du côté du muscle coupé, ce que nous avons défini ci-dessus (§463), comme le degré un du dosage de la ténotomie.

Au rapport opératoire, et dans ces limites, il n'y a donc nulle différence entre les! deux méthodes en regard ; chacun fait, en définitive, la même chose. Chacun débride en avant le tendon et ses annexes capsulaires ou fibreuses de la même manière et ( dans les mêmes limites.

Sauf en un point cependant, celui qui considère la réalisation correcte du résultat cherché. M. Boucheron croit procéder plus sûrement en conseillant d'exposer préalablement à la vue les expansions aponévrotiques ou annexes tendineuses, avant de \ les sectionner. La méthode classique consiste à les reconnaître par le crochet, sousfl la conjonctive, puis de vérifier ultdrièuremeni par la comparaison de l'étendue du il mouvement diminué, s'il en reste quelqu'une ayant échappé à l'opérateur.

Nous croyons ces dernières règles plus sûres et de nature à amener un moindre! délabrement, une moindre étendue de plaie extérieure, exposant par conséquent à moins d'insuffisance secondaire.

leçon.] STRABOTOMIE : MÉTHODES OPÉRATOIRES. 771

Voilà, croyons-nous, en quoi se résument toutes les différences qui peuvent séparer les deux méthodes.

Degrés supérieurs de déviation. — Ce résultat, le déplacement de trois millimètres de la greffe musculaire, est-il insuffisant eu égard à l'étendue connue de la déviation, l'auteur ajoute, avons-nous dit:

« Si l'effet est insuffisant, les adhérences latérales sont coupées de chaque côté du muscle. »

Or, ces adhérences dites latérales sont également des plus connues : et l'on sait (voir ci-dessus), « que lorsqu'il pénètre dans et sous la capsule antérieure, le muscle adhère très intimement à la circonférence équatoriale de la capsule postérieure ; » lors donc que pour affranchir le muscle de ces adhérences, M. Boucheron donne deux coups de ciseaux le long des bords supérieur et inférieur du muscle, du côté de l'orbite, il ne fait alors que se conformer à la méthode de Liebreich.

Il est incontestable que cette pratique, très exactement dosée, peut, avec plus ou moins de [profit, répondre en certain cas, à un objet indiqué, éviter une seconde opération.

Mais que l'on ne perde pas de vue qu'elle est extrêmement dangereuse : que ce coup de ciseaux, porté quelque peu au delà d'une limite très difficile à apprécier, peut libérer entièrement la corde musculaire et reproduire les conditions d'où naît le strabisme secondaire inverse.

Rentrant d'ailleurs absolument dans la méthode de Liebreich, cette pratique est passible des mêmes remarques que nous avons opposées à cette dernière dans le paragraphe précédent.

§ 469. - Méthode de Critchett ou sous-conjonctivale.

Les mêmes préparations faites que ci-dessus, le chirurgien saisit légèrement avec la pince la conjonctive toute seule, sous le rebord inférieur de l'extrémité tendineuse antérieure, à peine à 2"' 1/2 ou 3'" soit 5mm,5 à 6ram,o de la cornée. Un très léger coup de ciseaux entame ce pli soulevé, et y fait une ouverture de 2 à 3 millimètres, pas davantage. A travers cette petite ouverture, la fibreuse est saisie de même, incisée dans la même étendue et parallèlement au bord du tendon. Le crochet est alors introduit et va soulever Je tendon. Les extrémités très fines et boutonnées des ciseaux sont alors introduites par la même ouverture. On les fait glisser sur le crochet qui sert de guide, l'une au-dessus, l'autre au-dessous du tendon, et on pratique, à petits coups, la section sous la conjonctive. Il faut avoir soin de couper un peu au-dessus et au-dessous du tendon en cas d'existence de brides ou de digitations supplémentaires

Cette méthode ne diffère, on le voit, de la précédente que par sa iéheatesse et la réduction d'étendu, de Luîtes les ouvertures. La conlonchve en somme, s'y voit respectée : le tendon et la gaine cellulouûreuse sont seuls détachés de leurs insertions,

Sévèrement mesuré, ce procédé pourrait être considéré comme •'"Tespondant à la moitié ou aux 2/3 l'unité d'effet. Il a, comme nous le verrons, ses indications spéciales.

VISION BINOCULAIRE.

§ 470. — Diminution de la mobilité totale (ou de l'arc excursif J du globe, après une rétro-raphie.

Après une rétro-raphie, il ne faut pas s'attendre à retrouver une mobilité du globe absolument égale en étendue (arc excursif), à celle dont il jouissait avant l'opération. Mais, se demandera-t-on, comment l'arc excursif ou l'étendue des mouvements de rotation du globe peuvent-ils être réduits, si la longueur des muscles n'a pas été sensiblement réduite elle-même? un même degré de raccourcissement de chacun de ces muscles ne doit-il pas déterminer la même quantité de déplacement angulaire de son insertion mobile?

Il en serait effectivement ainsi site centre de rotation étaitlui-même demeuré constant dans sa position.

Mais on a vu au § 388 que ce centre, par le fait de la section du muscle, s'est vu transporté en avant; pour parvenir aux mêmes limites sur la ligne fixe de la fente palpébrale, le même point de la cornée aura donc à parcourir plus de chemin qu'avant l'opération. Or, jouissant, au plus, de la même étendue d'arc excursif, il ne saurait y arriver comme il l'eût fait à l'état physiologique. C'est en ce sens que sa mobilité se trouve diminuée. Et cette proposition n"est d'ailleurs que la conséquense directe de la proposition démontrée au §462.

g 471. — Processus de la réparation anatomique.

Immédiatement après sa division, le muscle se rétracte quelque peu convulsivement, de sorte qu'entraînant le globe dans le sens de la déviation première, autant du moins que le permettent les attaches secondaires qui l'y relient, l'effet de l'opération paraît assurément, moindre qu'il ne sera définitivement, et surtout une heure plus tard I ou davantage.

Peu après, survient l'inflammation adhésive, laquelle au moyem de la prolifération néoplasique qui remplit la bcanee de la plaie, a pourri effet prochain la greffe nouvelle du muscle à la sclérotique, déterminée par la condensation fibreuse de ce tissu nouveau.

Dans une phase consécutive, il arrive parfois que ce dernier tissu il se rétracte plus ou moins en devenant plus ferme ; l'effet opératoire semble rétrograder quelque peu, mais pour se dissiper bientôt, proba- • blement sous l'influence contraire de l'antagoniste.

On a cru voir dans quelques cas exceptionnels, celte portion fibreuse de nouvelle formation laquelle, en réalité, comble et remplit le vide I opéré par le retrait du bout libre du muscle, constituer un cordon* fibreux faisant suite au muscle et le rattachant, comme une pro-*