I.eçon]. STRABOTOMIE : EFFETS CONSÉCUTIFS

longation libre de celui-ci, à l'ancienne insertion. Celte vue était erronée : cette portion nouvelle adhère sur toute sa longueur à la sclérotique entre les deux insertions. (Stelhvag von Carion.)

§ 472. — Vérification opératoire. — Remarques complémentaires.

a. S'assurer qu'aucune entrave ne retient plus le tendon. — Quelle que soit l'étendue que l'on se propose de donner au recul de l'insertion affranchie, on ne sera sûr de l'avoir obtenue qu'après la vérification suivante :

Le malade, bien éveillé, s'il a été endormi, et délivré de l'ophthalmostat, la plaie saignante étanchée, on l'invite à regarder du côté du muscle divisé.

Si l'on ne se propose d'obtenir que le résultat un, l'œil doit pouvoir être amené jusqu'à mettre en rapport le bord interne de la cornée avec le point lacrymal inférieur' (s 'il s'agit d'un strabisme convergent). Ce mouvement est l'effet dû à l'action que possède encore le muscle coupé sur le globe, au moyen des connexions qui lui restent avec la capsule.

b. Gradation empirique de l'effet à produire. — L'effet que nous venons d'évaluer à l'unité, donne, comme nous l'avons dit déjà, un effet moyen de 1 ligne 1/2 à 2 lignes, 3, S à 4,5™"; le second degré peut produire 4 lignes : il ne serait pas sans péril de chercher à réaliser un déplacement plus grand du tendon. Leboutlibre du muscle pourrait bien alors se souder trop en arrière.

Cette conséquence est un des ennuis les plus sérieux que puisse rencontrer le chirurgien strabotomiste. Elle peut avoir pour résultat un strabisme secondaire (voir ce mot § 475).

Qui veut ne .pas s'exposer à ce danger, y regardera à deux fois avant de se décider à chercher à obtenir en une seule opération et sur un seul œil, la correction d'une déviatiou supérieure à deux lignes.

Pour toute déviation, pour laquelle l'opération qualifiée par nous de degré un, ne paraît pas devoir suffire à la correction totale, notre conseil est de faire porter le redressement sur les deux yeux; calculant le dosage sur 1 ligne 1/2 à 2 lignes pour chaque intervention chirurgicale, il faudra donc compter sur dèux opérations pour 3 lignessur trois (dont deux, par conséquent pour un seul œil) si la déviation dépasse ces trois lignes (6mm).

Dans ce dernier cas, il est loisible de pratiquer le même jour, c'est- %-chre dès la première fois, une opération sur chaque œil. Mais on ne givrait pas cette méthode, si la déviation mesurait à peine Les 3 lignes | , k fortiori, si elle n'atteignait que 2 lignes à 2 lignes 1/2. Dans cette dernière circonstance, on ajournerait à deux ou trois mois la seconde opération. Il importe, en effet, de ne pas dépasser la me-

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sure premièrement évaluée, ce qui forcerait, par une] troisième opération, à revenir sur ses pas. Il faut attendre les résultats définitifs de la première ténotomie, pour juger si la dernière intervention doit être dosée sur le degré un, ou la moitié, les deux tiers, de ce degré. (Il est entendu que par ce mot dosage, nous exprimons seulement une estimation approximative.)

Si après Tune de ces opérations, l'effet produit paraissait devoir être exagéré, que la plaie, s'ouvrant démesurément, permît à l'œil rendu libre de se porter avec trop d'intensité dans le sens de l'ancienne insuffisance, il importe de corriger cet effet excessif par une suture conjonctivale. On peut même, par prudence, passer le fil de soie à l'avance, et avant de réveiller le malade, pour être en mesure de le lier, ou de le retirer, suivant les effets observés lors de'Ja vérification des résultats.

La chloroformisation gêne beaucoup quand il faut apprécier l'effet immédiat de l'opération. Aussi longtemps quel'anestbésie existe, elle diminue le degré de convergence qui pourrait rester et augmente la divergence. Il faut donc attendre un parfait réveil pour juger du' résultat.

Chez les enfants, les muscles coupés se déplacent ordinairement d'une quantité plus grande que chez les adultes. Le simple recul (degré un) de l'insertion musculaire équivaut souvent de 2"' à 3'" (5 à 6mm).

Cette vérification doit être faite avant de déclarer l'opération terminée. Si le résultat ne répond pas immédiatement à l'attente, les crochets doivent être réintroduits, et on ira à la recherche des brides fibreuses et quelquefois musculaires qui forment parfois autour de l'insertion principale et même en arrière d'elle, de véritables digitations. On n'abandonnera les ciseaux que lorsque la mobilité, dans le sens du muscle divisé, aura été réduite dans les proportions indiquées.'

c. On ne recherche quun effet cosmétique . — La meilleure inclinaison des axes que l'on devra chercher à obtenir — quand il n'y a pas d'espoir de reconstituer la vision binoculaire exacte — est celle qui répondrait à une convergence relative d'une ligne (2mm,7) c'est-àdire pour la position moyenne de 8 pouces. C'est là V effet cosmétique le plus parfait (de Graefe) (§ 458).

d. De renfoncement consécutif de la caroncule. — L'enfoncement de la caroncule suit toujours un déplacement très étendu du droit interne.On se trompe quand on croitquc cephénomène ne dépend que de l'entre-bâillement de la plaie conjonctivale, et du recul du lambeau interne de la conjonctive, et qu'il suffit d'une suture de la plaie conjonctivale pour le prévenir.

De Graefe l'attribue à l'action du tissu cicatriciel qui s'étend entre la conjonctive et le muscle, action d'autant plus prononcée que