LEÇON.] STRABOTOMIE DU DROIT EXTERNE

le déplacement a été plus considérable. (Voir pour les moyens d'y remédier le § 482.)

e. De la répétition de la ténotomie sur le même œil. — Une seconde opération sur le même œil présente des effets plus variables que la première, et plus difficiles à évaluer à l'avance. Les brides et digitations y sont des effets cicatriciels et, conséquemment, beaucoup moins réguliers que les circonstances, pour anormales qu'elles soient, présentées par la région à l'état de nature.

Cependant il ne faut pas se préoccuper outre mesure de cette incertitude dans les évaluations. On peut, en effet, revenir à l'opération presqu'autant de fois que l'on veut, et finalement réaliser une position congrue des axes.

En général, dans une ténotomie répétée, l'effet est notablement plus grand qu'on ne le pouvait prévoir.

§ 173. — Ténotomie du droit externe.

Les règles précédentes se rapportent très expressément au strabisme convergent, de beaucoup le plus commun. Elles deviennent beaucoup moins précises quand il s'agit du strabisme divergent, ou de porter la strabotomie sur le droit externe. C'est ici qu'il importe de se faire une idée exacte du véritable degré de la déviation, de différencier ce qui appartient à l'insuffisante première de l'effet produit secondairement par le mouvement automatique qui débarrasse des images doubles (§ 435). Le traitement préalable par les prismes est utile pour cette détermination (§ 485).

La ligne d'insertion du tendon du droit externe est d'un millimètre environ plus distante du bord cornéal que celle du droit interne ; soit de 7 à7mm,5.

L'étude de la mobilité, dans le cas de strabisme divergent, est particulièrement importante. Lors de la ténotomie du droit externe, le mouvement associé n'a pas le pouvoir qu'on lui voit développer dans le strabisme contraire ; l'œil a une tendance bien plus forte à garder son ancienne position ; si nous n'avions pas la diminution de mobilité en dehors, comme moyen de contrôle, le redressement incomplet qui suit immédiatement la section du droit externe pourrait induire en Irreur, et faire croire que la section du tendon a été incomplète. Le changement de position ne se fait que dans les vingt-quatre heures, lorsque le patient porte les regards du côté opposé. D'une manière générale, les résultats sont, dans ce cas, toutes proportions gardées, moins marqués que dans le cas du droil interne; à une même étendue apparente du débridement, correspond un moindre redressement.

On peut attribuer ce fait d'observation à cette circonsl anee cpie le

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muscle droit externe est notablement plus long que son antagoniste. Une même étendue linéaire du mouvement excursif de ce côté correspond donc à une proportion moindre de raccourcissement sur la longueur du muscle; et, inversement, à une môme proportion de raccourcissement sur la longueur totale du muscle, un arc excursif plus grand ?

§ 474. — Effets consécutifs immédiats.

Le processus réparateur qui succède à la ténotomie n'est pour ainsi dire jamais suivi d'aucun symptôme d'irritation ; la réunion a lieu, à peu d'exceptions près, par première intention. La blessure, en ellemême, ne réclame que très exceptionnellement un traitement direct. Cela peut arriver cependant si l'opération a été laborieuse, si l'on a été obligé d'introduire le crocbet-mousse à plusieurs reprises.

Quelquefois des granulations, ou plutôt des bourgeons néoplastiques se montrent sur la plaie déjà réunie, mais plus ou moins irritée. On peut les réprimer en les touchant avec la teinture d'opium, et mieux encore en les excisant. Cependant le mieux, s'ils ne sont pas excessifs comme volume, c'est peut-être d'attendre pour les emporter d'un coup de ciseaux, la cessation de toute hyperhémie de la région, et leur pédiculisation sous forme d'un petit appendice blanchâtre qui se serait fait jour entre les lèvres de la plaie.

§ 475. — Du strabisme secondaire.

Nous avons prononcé pour la première fois ce mot en faisant entrevoir le danger d'une opération dans laquelle on se propose de corriger, en une seule fois, un strabisme supérieur à trois lignes. L'ouverture en excès de la capsule de Ténon peut permettre au muscle affranchi de se rétracter en arrière avec sa gaine, et, par là, d'être placé dans des conditions de greffe scléroticale absolument défectueuses; et même, dans les cas extrêmes, le mettre en péril de ne se point greffer du tout.

Cette dernière circonstance se produisait avec une certaine fréquence, nous pourrions dire même une certaine régularité, dans la période initiale de lastrabotomie, alors que l'on coupait le muscle soit en avant, soit surtout en arrière de son point de passage à travers la capsule de Ténon.

Diminué, et même avec exagération, de longueur, flottant librement, par son extrémité sectionnée, dans les graisses de l'orbite, le muscle se perdait dans ses profondeurs. Heureux était-on, quand il s'insérait au globe assez peu profondément pour exercer sur lui quelque action propre à l'empêcher d'accomplir une révolution in-

LEQON.] STRABOTOMIE : EFFETS CONSÉCUTIFS. 777

verse de 90°, comme nous en avons rencontré de par le monde plus d'un cas.

On comprend l'effet produit sur l'esprit des contemporains par ce Résultat trop habituel d'une intervention chirurgicale, par laquelle un strabisme divergent sans mesure, se trouvait substitué àun strabisme convergent modéré, et réciproquement.

Résultat inévitable dans une question où le chirurgien précédait en aveugle le physiologiste, où le bistouri remplaçait le compas.

A un strabisme convergent de 2 à 3 lignes (40°), on voyait en effet succéder, au bout de quelques mois, une déviation de 90° en sens inverse : l'œil s'offrait à la vue à l'état de protraction entre les paupières, et présentant transversalement son grand axe antéropostérieur!

Tel était le strabisme secondaire. Cet accident est aujourd'hui à peu près impossible, au moins dans une expression aussi exagérée. Néanmoins l'insertion ou greffe nouvelle, fut-elle seulement reculée de quelques millimètres de trop, on comprend aisément les tristes effets d'un tel accident. L'extrême réduction du bras de levier offert ainsi à la puissance, laisse le globe abandonné à l'action des antagonistes. Le moindre des inconvénients qui en résulte est alors une insuffisance considérable, et la certitude d'un strabisme secondaire, si ce n'est extrême, du moins des plus regrettables.

La suture immédiate est le seul moyen de s'opposer à de semblables conséquences.

•Si les accidents ne s'accusent que dans les phases secondaires ou de réparation cicatricielle, on aura recours aux procédés décrits au § 490, pour remédier aux strabismes secondaires proprement dits.

§ 476. - D'un autre inconvénient d'une seule ténotomie, dans le cas d'une déviation égale ou supérieure à 3 lignes.

Un strabisme secondaire n'est pas le seul inconvénient — s'il est le plus grave — que puisse amener le désir de corriger en une seule fois une déviation de 3 lignes ou plus. Ce désir très naturel et contre lequel il faut savoir lutter, fût-il suivi d'une correction parfaite en apparence, conduit forcément au résultat suivant. Lorsqu'à sa suite, la vision binoculaire est réalisée — ce qui est le but complet que l'on poursuit — elle ne l'est pas pour le plan médian du sujet, mais pour un plan oblique.

Toute déviation de 3 lignes, nous l'avons vu plus haut, est, parle fait, partagée entre les deux yeux : nous l'avons démontré en définissant I, strabisme double (§449). Dès lors, si onfaitporter la correction sur un seul œil, l'harmonie s'établira sur la direction fournie pa* l'œil

dit sain, et qui, en réalité, est lui-même dévié. Si donc, dans un cas de strabisme convergent de l'œil droit, de 3 lignes par exemple, ol obtient la vision simple associée, par une seule opération, ce sera sur une direction faisant (plus ou moins) un angle de 20° avec le plan médian du corps et sur la droite (3 lignes représentent en effet une déviation de 40° environ). Nous ne parlons pas ici en simple théoricien : le cas nous est arrivé.

Cet inconvénient ne tarde pas à se faire sentir, et d'autant plus qu'eu égard à la « protraction » que subit tout œil sur lequel on a sectionné un des muscles droits, de la part des obliques incomplètement équilibrés, l'œil opéré paraît, par la suite, trop notablement plus gros que l'autre.