LEÇON.] STRABOTOMIE : EFFETS CONSÉCUTIFS

Le danger que l'on peut courir, à la suite d'une implantation nouvelle, incorrecte, du tendon, sur la sclérotique, présente deux aspects contraires. Il consistera à voir se reproduire un strabisme nouveau dans le sens ancien, ou, au contraire, dans le sens opposé; on se l trouvera donc, après la cicatrisation confirmée, avoir laissé subsister un certain degré de raccourcissement du côté du muscle coupé, ou bien, au contraire, on aura créé, de ce même côté, une insuffisance d'action.

11 convient donc de rechercher si, prévoyant un résultat incorrect dans un sens ou dans l'autre, il n'existe pas quelque moyen d'y parer, en tout ou en partie, pendant ces deux périodes, de cicatrisation d'abord, d'équilibration ensuite.

Il faut introduire ici une distinction importante.

La vision, après l'opération, s'exerce binoculairement, c'est-à-dire l'œil opéré est assez bon, ou a gagné assez, pour percevoir les impressions de façon suffisamment nette; ou elle est, au contraire, après comme auparavant, monoculaire, ou s'exerçant seulement par l'œil sain.

Les deux circonstances sont, en effet, absolument différentes.

Dans le second cas, on n'a à s'occuper que de l'effet apparent, objectif, de l'effet cosmétique. Pour la vision indifférente, ou au loin, les deux axes optiques s'associent comme avant l'opération, sous une convergence complètemént harmonique, si le résultat a été satisfaisant, ou seulement avec moins de discordance angulaire que précédemment, s'il a été incomplet. L'effet est là tout anatomique, et nulle circonstance supérieure au rapport des longueurs musculaires n'intervient pour le contrecarrer ou le détruire,

Mais, lors de la vision rapprochée, cette harmonie apparente peut, au contraire, être détruite, et les axes optiques manifester un certain degré de divergence.

On en comprendra aisément la raison : dans la vision binoculaire normale, la convergence est mutuelle, la synergie de l'accommodation suit celle des axes optiques, et cette loi de synergie se manifeste encore, même quand on dérobe à l'un des yeux l'objet présenté à l'attention du sujet. Dans ce cas, l'accommodation qui s'accomplit dans l'œil qui voit, retentit dans celui qui ne voit pas, et entraîne secondairement la convergence. Mais rie Grœfe a fait voir que dans le strabisme concomitant, l'accommodation de l'œil sain n'exerce plus d'influence sympathique sur celle de l'autre œil. Commcnl celle-ci réagirait-elle sur la convergence?

Or, si l'œi] strabique opéré n'y voit pas assez, nettement pour éprouver la sollicitai ion objective binoculaire, il est Hair que le simple déplacement du muscle par l'opération n'est pas de nature a

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rendre à l'accommodation de cet œil un pouvoir qu'elle n'avail plij depuis longtemps, celui de répondre aux mouvements produits dans l'œil sain.

Après l'opération, si les yeux ont été mis en accord pour le regard indifférent, et que la vision binoculaire ne s'exerce pas, cet accord sera donc troublé pour la vision rapprochée; la convergence de l'œil sain n'entraînera pas sympathiquement la convergence de l'œil opéré, et pour la vision de près, les yeux sembleront alors affectés de strabisme divergent.

Voilà pourquoi de Grsefe a donné ce conseil très pratique de choisir la position moyenne des axes, d'établir l'harmonie musculaire sur une convergence mutuelle de 6 à 8 pouces (0m,24 à 0m,2o) de distance. Gomme il faut, en de tels cas, avoir une discordance dans la vue au loin, ou dans la vue de près, et que le défaut d'harmonie par divergence relative est infiniment plus désagréable qu'une légère convergence apparente, c'est cette dernière qu'il faut préférer, et c'est pour la déterminer que de Grsefe a établi à 6 pouces sa position moyenne.

Tels sont donc, en résumé, les conseils à suivre et l'effet à attendre lorsqu'on ne peut plus compter sur Je rétablissement de la vision binoculaire; établir le rapport des axes sur une position moyenne de 6 pouces, et s'attendre à une légère convergence apparente, lors de la vision à distance ; c'est ce qu'on appelle l'effet exclusivement cosmétique (voir le § 458).

§ 478. — Cas où la vision binoculaire est possible.

La possibilité du rétablissement de la vision binoculaire change tout à fait les termes de cette question. Un élément nouveau vient joindre ici son influence, et cette influence est immense. Nous voulons parler de la loi de fusion des images doubles.

On sait la puissance de la loi de la binocularilé, on connaît l'horreur que nous inspirent les images doubles, et, dans notre discussion du mécanisme du strabisme périodique, nous avons suffisamment insisté sur les procédés que la nature mettait en action, soit pour obtenir la fusion de ces images sur les axes polaires, soit, dans sott impuissance à produire cet effet, pour les faire disparaître du champ de la vision en concentrant l'attention sur la plus nette des deux (§ 435).

Cette circonstance heureuse de la possibilité de la restitution de la vision binoculaire, change du tout au tout et l'importance du résultat final, et les ressources offertes au chirurgien pour les réaliser.

Et d'abord, cette condition de la conservation dans l'œil opéré d'un degré utilisable de la vision, offre un premier moyen de s'assurer de

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la distance qui sépare l'effet réel immédiat de l'opération de son effet final.

Le premier effet de la section du tendon est de mettre l'œil opéré dans les conditions d'un œil paralysé dans un certain sens, et, par conséquent, d'y faire naître son symptôme le plus commun, la diplopie. Le chirurgien, à cet égard, fera bien de faciliter à l'avance l'apparition de ce symptôme en déshabituant cet œil de l'état d'abstraction psychique où il se tient depuis plus ou moins longtemps. Des exercices plus ou moins répétés avec des verres différemment colorés obtiennent promptetnent ce résultat (voir § 500).

L'œil s'aperçoit bientôt spontanément de la présence des doubles images, et si elles ne sont, pas trop écartées, si le jeu possible des muscles le permet, le chirurgien doit s'attacher à en procurer le fusionnement.

On y parviendra en appliquant les principes exposés au § 485 (méthodes orthopédiques).

§ 479. — Recherche de l'insuffisance musculaire consécutive .

Une question se présente maintenant: cette indication soit de rechercher l'existence de la diplopie, soit de provoquer son apparition, les essais de gymnastique ou d'orthopédie fonctionnelles à instituer, sont-ce là des objets à remplir immédiatement après l'opération; doit-on, au contraire, attendre que la cicatrisation soit opérée, et abandonner jusque-là l'œil à lui-même pour étudier alors la fonction, et rechercher s'il y a encore raccourcissement ou, au contraire, insuffisance, ou bien intervenir à l'avance et diriger la cicatrisation elle-même?

En un mot, y a-t il une gymnastique oculaire à prescrire dès le début, et si oui, quels principes doivent diriger cette éducation de l'œil ?

C'est la crainte d'une insuffisance dans un sens ou dans l'autre, et particulièrement dans le sens propre à reproduire le strabisme, qui devra servir de règle de conduite.

Si l'on n'a point de raison évidente de redouter l'un ou l'autre excès, ftprès avoir assuré, autant qu'il est en soi, une mesure convenable au déplacement, on n'a qu'à condamne!' les deux yeux au repos dans une demi- obscurité pendant quelques jours ( trois fois vingt- <|.uatre heures suffiront généralement), et le résultat sera tel qu'on a voulu l'amener, ou, dans Ions les cas, voisin de cette situation.

Après ce laps de Ir.mps, quand la greffe est faite, mais pourtant assez molle encore pour permettre l'espoir d'y pouvoir amener Quelque distension par l'exercice binoculaire, il conviendra de s as-

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surer du degré de balancement qu'on a obtenu entre les longueur» musculaires.

Or, on sait que le point auquel correspond le balancement moyeu ni saurait être le même pour le myope, l'emmétrope ou l'hypermétrope.

Ce balancement moyen correspond, en général, à une position moyenne de convergence sur 8 pouces ou 22 centimètres de distance pour l'emmétrope, de 6 pouces ou 16 centimètres pour le myope. d| 12 pouces ou 33 centimètres pour l'hypermétrope.

Ce sont ces bases-là qui ont servi, sans une définition aussi précise peut-être, mais au moins sous J'influence de l'observation, au dosage de la ténotomie. Si l'on a bien suivi les règles posées par de Graefe, le muscle coupé se sera soudé de lui-même, et pendant le repos de la vue, dans une situation qui correspond à ces positions moyennes.

Si ces conditions ont été bien remplies, et s'il s'agit d'un œil normal, on doit obtenir avec une égale facilité la vision simple aux deux limites dont la distance de 6 pouces marque la position moyenne, c'est-à-dire à 3 pouces et à l'infini ; ou, ce qui revient au même, un objet étant fixé à 6 pouces, fusionner spontanément les images doubles croisées de deux prismes de 21° à sommets internes, ou à celles homonymes de deux prismes de même degré, dont le sommet regarderait en dehors.

Mais nous avons reconnu, sur l'indication de de Graefe , que lel déplacement de la tête du muscle, l'altération plus ou moins profonde des muscles eux-mêmes, devaient diminuer l'arc de ce balancement musculaire. On doit redouter malgré tout une insuffisance d'un côté ou de l'autre (§ 462).

D'autre part, cette insuffisance n'a pas pour tous les genres de vue le même danger. Si nous nous reportons au mécanisme de la production du strabisme périodique divergent, par exemple, nous voyons qu'il se fonde sur une insuffisance des droits internes. Si le sujet opéra est myope, pour éviter la production du strabisme secondaire, il faut donc rapprocher de lui un mésoroptre qui ne peut être égal au mésoroptre normal; en d'autres termes, il faut rapprocher de lui la position moyenne et se prémunir particulièrement contre les images doubles croisées que le rapprochement dé l'objet pourrait faire naître) Chez ce sujet, la position moyenne doit donc être plutôt en deçà qu'au delà de 6 pouces.

lien sera autrement de l'hypermétrope et d'une vue plutôt longuej ce sont les images des objets plus ou moins distants qui ne devront jamais risquer de produire des impressions doubles chei ces sujets Là est à redouter l'insuffisance des droits externes ; car, à sa suite, apparaît le strabisme convergent, périodique d'abord, puis permanent.

G'est donc vers les limites opposées que devront, dans ces deux