MÉTHODES ORTHOPÉDIQUES

§ 485. — Méthode orthopédique. — Traitement de l'insuffisance musculaire.— Emploi des lunettes prismatiques simples, ou combinées avec les lentilles convexes ou concaves.

S'il est incontestable qu'une disproportion survenue ou congénitale entre les longueurs des muscles est la cause immédiate et prochaine du strabisme proprement dit, et que le déplacement de l'insertion antérieure du muscle, relativement trop court, est l'indication évidente que l'art doive remplir, on est en droit, cependant, de se demander si cet objet ne peut être atteint par aucune autre voie que la ténotomie. Tous les auteurs ont enregistré des cas où la guérison de la diflbrmité a pu être obtenue par l'emploi de procédés non chirurgicaux, en particulier par les lunettes prismatiques. Voyons ce que, à cet égard, la théorie et l'observation peuvent nous apprendre.

Si nous jetons un coup d'ceil surl'histoire étiologique du strabisme, il est une classe de déviations qui peut, de prime abord, être jugée comme inattaquable par des procédés bénins. Ce sont les déviations confirmées et considérables dans lesquelles l'ancienneté de l'affection entraîne positivement une diminution sensible de la longueur du muscle.

Il faut y joindre encore les cas de strabisme qu'accompagne une amblyopie grave. Où il n'y a qu'un œil, quel service peut-on demander a la lox qui régit la vision binoculaire ? Nous sommes ainsi ramenés a concentrer notre attention sur ces cas seulement où la vision binoculaire peut être mise enjeu, et dans lesquels encore la disproportion des longueurs musculaires n'a pas atteint des limites excessives Tels seront le strabisme concomitant d'un degré moyen et le strabisme périodique. Celui-ci étant, par sa nature instable, apparemment le plus propice à l'application d'une gymnastique rectifïcatrice, c'est par lui que nous commencerons cette étude.

Qui dit strabisme périodique sous-entend une insuffisance d'action musculaire d'un côté, ou une brièveté relative de l'autre. Étudions don» 1 insuffisance du muscle droit interne dans ses rapports avec les procèdes de redressement du regard qui reposent sur l'emploi des prismes. Voie, un myope qui ne peut y voir clairement qu'en approchant les objets au moins à 5 pouces de ses yeux. Mais ce suiet est en

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telle q ui ne peut régulièrement entre-croiser ses axes onli.mcs Pn deçà de 8 pouces. Nous savons ce qui arrive en pare, cas 71 la

-tir, les musdes tendus se relâche^

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apparaissent. C'est alors que, pour s'en débarrasser, le sujet fixe son attention sur l'une des images, la plus nette, et élimine la seconde en donnant naissance à un strabisme divergent (§ 435). Imaginons alors que nous attaquions l'insuffisance au moment où elle se manifesta c'est-à-dire dos l'apparition des doubles images croisées.

Nous avons supposé l'objet ab (fig. 106) placé à 5 pouces (135mm) des yeux, et admis, en même temps, que les axes optiques ne pouvaient aisément s'entrecroiser que jusqu'à 8 pouces ( 215 mm) seulement, comme limite rapprochée; les lignes visuelles parcourent de chaque côté un espace qui mesure 3 degrés environ, angle qui mesure la déviation produite par un prisme de 6 à 7 degrés.

Si donc nous armons les yeux de deux prismes de cet angle, la base en dedans, les images doubles seront effacées (§ 460), et toute raison de production d'un strabisme divergent consécutif sera, par cela même, annulée. Les 3^eux du sujet pourront, dès lors, très naturellement s'appliquer à des objets; distants de 5 pouces, mais qu'ils verront, et sans fatigue, à 8 pouces. .

On voit naître delà la méthode d'exercice gymnastique par laquelle • on peut songer, non plus simplement à soulager l'insuffisance, mais' àla combattre. Donnons aux prismes dont nous avons parlé plus haut un degré de moins de chaque côté; voilà les axes optiques do nouveau en présence d'images doubles croisées. Seulement ces images sont très rapprochées, et il suffit d'un faible effort pour les voir se fusionner. On conçoit qu'un exercice prolongé puisse parvenir, au bout d'un certain temps, à rendre la convergence de 8 pouces moins un degrj aussi facile et aussi habituelle qu'elle pouvait ['être antérieurement à 8 pouces. En continuant ainsi, au moyen de longues périodes de temps, et diminuant successivement d'un degré, il n'est pas absurde de penser qu'on arrive, dans plus d'un cas, à renforcer assez les droits internes pour guérir le malade de son insuffisance.

Il y a cependant un inconvénient de détail qui peut entraver la mise à exécution de ce procédé. Nous ne voulons pas parler du long

Fis. 106.

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déploiement de constance qu'il exige, mais d'un effet particulier dû aux prismes et qui incommode parfois les sujets jusqu'à leur donner le vertige.

C'est la déformation des surfaces, qui de planes deviennent convexes, par suite d'une aberration dans la réfraction dont Je mécanisme se trouve décrit au § 243 de notre Traité de lavision binoculaire (1861).

Il faut en outre, dans chaque cas, que le prisme exactement calculé ne dépasse jamais le degré en rapport avec la distance, sous peine de lui voir produire l'effet exactement inverse de celui qu'on attendait.

L'insuffisance des muscles droits externes doit être analysée au même point de vue. Pour abréger ce travail et laisser quelque chose à faire à nos auditeurs, nous proposerons cette application comme problème pratique à résoudre. Une saine interprétation de la discussion qui précède devra conduire à la solution pratique.

Mais, comme l'a fait observer de Greefe, si rationnelle que soit cette méthode, son application ne répond que bien rarement aux espérances que faisait concevoir la théorie, et, d'autre part, elle ne peul rendre de services que pour les cas de simple insuffisance et, ajouterons-nous, dans les cas légers.

Il faut, du reste, que l'effort constant, déployé pendant la durée de l'application des verres prismatiques, n'amène pas chez le sujet qui y est soumis les symptômes congestifs d'une véritable asthénopie. Il est clair que dans ce cas le remède serait pire que le mal. La fatigue éprouvée par le sujet doit donc être modérée, et diminuer avec les répétitions du même exercice. Sans cela il faudrait renoncer au traitement orthopédique et recourir à la ténotomie.

Si la méthode des lunettes prismatiques est frappée du veto expérimental par les chirurgiens les plus autorisés, quand elle ne s'adresse encore qu'au strabisme périodique, qu'aux conditions génératrices du strabisme plutôt qu'au strabisme lui-même, quel espoir va-t-elle nous laisser si nous la mettons aux prises avec l'affection confirmée? Dans de tels cas, il n'y a pas du tout à compter sur elle. Et si, dans quelques essais, on a cru avoir remporté, ou être sur le point de remporter la victoire, on a été plus tard obligé de reconnaître l'insuffisance finale de ces tentatives. On en verra la cause dans l'exposition de ce qui nous est arrivé à nous-même en semblables circonstances, dans lesquelles nous avions cru réussir.

Dans un strabisme concomitant divergenl, de plus de 4S degrés en dehors du parallélisme, offrant une déviation supérieure à \\ ou lignes, nous avons vu l'œil se redresser graduellement, presque jusqu'au' parallélisme, sous l'influence de prismes à sommets externes, graduellement décroissants en force. Nous étions arrivé ainsi assez aisément a procurer l'exercice binoculaire sur une déviation des axes que cor

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rigeait un prisme de 3 à 4 degrés, à sommet externe. Le triomphe semblait tout proche ; mais c'était là que nous attendait la difficulté, sinon l'impossibilité.

Ces 3 ou 4 degrés restent invincibles. Le malade est condamné à l'usage indéfini des lunettes prismatiques de 4 degrés, s'il ne veut pas redevenir strabique, ou recourir à l'opération.

On voit ce que c'est que ces 3 ou 4 derniers degrés ; ce sont ceux qui mesuraient l'insuffisance primitive (à partir du parallélisme); les 45 degrés, apparents lors delà première inspection du malade, c'était le simple produit de l'automatisme qui avait pour effet de supprimer une des images doubles (§ 435).

Ainsi, dans ces essais, on doit s'attendre à ce que tout ne se passera pas sur la fin comme au début. Au début tout sera facile, tout sourira; mais les derniers pas seront plus difficiles, sinon impossibles à franchir. C'est que là on rencontrera l'insuffisance proprement dite, tandis qu'entre ce point et la position première on n'avait eu affaire qu'à une habitude vicieuse plus ou moins secourable au fond.

En résumé, l'emploi des prismes, suivant la méthode que nous venons d'exposer, peut et doit même toujours être essayé s'il ne s'agit que de simples insuffisances. On peut en espérer un effet utile. Mais dès que l'insuffisance s'est transformée en strabisme confirmé, la méthode peut être à l'avance considérée comme absolument vaine; la strabotomie est la seule voie ouverte.

§ 486. — Exercices stéréoscopiques.

Ce que nous venons de dire s'appliquerait exactement aux exercice? pratiqués au moyen du stéréoscope par réflexion, dont l'effet est le même, et ne peut, en définitive, triompher, plus que ne le font les prismes, des derniers obstacles qui constituent l'insuffisance ellemême.

Quant aux lunettes proprement dites, nous avons dans le cours de cette discussion déterminé également la valeur et la limite de leur action.

Au §440 (leçon 30e), nous avons analysé le mode et marqué le degré d'action que pouvait offrir l'emploi des verres convexes dans le strabisme convergent de l'hypermétropie à ses débuts.

Aux §§ 280 et suivants (leçon 18°), nous avons indiqué l'effet très bienfaisant toujours, et souvent radical, des lunettes concaves appropriées, pour arrêter, dans sa marche, une myopie progressive ou triompher d'une asthénopie musculaire, liées l'une et l'autre à une insuffisance des droits internes.

Nous ne reviendrons pas sur ces deux exemples capitaux que nous avons traités en leur lieu avec les développements qu'ils méritent.

LEÇON