MÉTHODES ORTHOPÉDIQUES

§ 487. — Des louchettes et de l'exclusion d'un œil.

11 nous reste à parler encore des louchettes et de la méthode par exclusion du hon œil, pour forcer l'autre à agir.

On désigne sous le nom de louchettes des coquilles ou demi-sphères ovoïdes embrassant par leur contour toute la région antérieure de l'orbite, et portant à leur centre un petit orifice de la largeur d'une pupille de moyenne grandeur. Leur objet, dans la pensée de ceux qui les conseillaient, était d'obliger l'œil dévié à se placer en rapport avec la pupille artificielle ainsi créée, et par suite à reconquérir une position harmonique avec son congénère.

Dans le môme but mécanique, on plaçait également devant un œil ou les deux yeux, des lunettes sténopéiques formées d'un demi-écran. On s'imaginait que par ces systèmes l'œil dévié était obligé à se remettre en rapport avec l'autre œil, tandis qu'en réalité, on n'arrivait jamais qu'à procurer l'exercice alternatif de la vision par l'un et l'autre œil.

Ces méthodes-là rentrent donc absolument dans l'emploi de la vision alternante ou par exclusion d'un œil. Excellente méthode préparatoire, quand on veut rappeler dans l'œil dévié l'acuité qu'il a perdue par abstraction psychique, ou, en cas de strabisme périodique, lui assurer la conservation de celle qu'il possède encore. Cette méthode, nous n'avons pas besoin de le dire, n'a aucune espèce d'influence sur la déviation permanente ou concomitante, mais en. peut acquérir une très fâcheuse si, par erreur, on l'applique au cas d'une déviation paralytique ou parétique. En ce dernier cas, l'exclusion de l'œil sain, soumettant celui-ci aux conditions de la production de la déviation secondaire (§ 424, leçon 29e) ne peut ^accroître le strabisme.

§ 488. — Résumé.

En résumé, si chaque jour qui ajoute à notre expérience nous apporte une démonstration de plus de l'inanité, quant à la cure finale réelle du strabisme, de toutes les méthodes dites orthopédiques, telles que l'emploi des louchettes, de l'exclusion d'un œil, des prismes déviateurs, des exercices stéréoscopiques, chaque jour, au contraire établit davantage la valeur admirable de la ténotomic. Il n'est que temps que la France reprenne un instrument qu'elle a si inconsidéré aient laissé tomber de ses mains et que les nations voisines, elles, ont eu soin de ramasser.

Il n'est que temps que noire pays réforme le jugement porte par lui sous l'influence des innombrables insuccès opératoires qui oni tormr l, bilan de In bruyante époque de l'inauguration de la myoto-

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mie oculaire (1839-1842). Il faut qu'il connaisse enfin et apprécie les progrès sans pareils accomplis par cette intéressante question depuis que la ténotomie, mise à sa véritable place, ne se présente plus dans la lice que lorsque le compas lui a marqué les limites de son intervention.

La brillante découverte de la myotomie avait, sous certains rapports, devancé son heure : la chirurgie s'était résolument emparée d'un terrain ressortissant au domaine de l'optique physiologique et, le couteau à la main, tranchait, raccourcissait les cordes motrices de l'œil, avant d'avoir appris à connaître les lois de leur fonctionnement.

Les chapitres qui constituent cet ouvrage montrent, chacun à son tour, et avec une égale puissance, de quelle étendue était la distance qui séparait, en ces circonstances, l'exécuteur du juge-diagnosticien.

§ 489.— De la pro-raphie, ou déplacement d'arrière en avant de l'insertion sclérale d'un muscle allongé.

Dans les cas de suspension complète, ou à peu près telle, du mouvement du globe oculaire, soit par suite d'une paralysie ancienne et invétérée (§ 543), soit par le fait de la production d'un strabisme secondaire (§475), le simple recul de l'insertion antérieure de celui des muscles droits encore vivants, ou en position d'exercer son action motrice, ne suffit pas toujours à la restitution, même plus ou moins incomplète de la fonction.

L'antagoniste distendu, allongé, sans ressort (paralysie), ou dépourvu d'attache à la sclérotique, ou encore n'adhérant au globe que dans sa région post-équatoriale, se trouve alors dans l'impuissance de profiter de cet affranchissement de la résistance de l'antagoniste.

M. J. Guérin a eu, en un semblable cas (strabisme secondaire confirmé), la pensée, et l'a mise à exécution, d'aller à la recherche du muscle plongé dans la profondeur de l'orbite, de le ramener en avant, et de lui procurer une nouvelle insertion plus antérieurement située.

Cette idée a été, depuis, reprise par de Grœfe qui l'a appliquée non seulement au strabisme secondaire, mais aux strabisme? paralytiques anciens et confirmés (S 543).

L'opération qui consiste à attirer en avant le muscle paralysé comportant beaucoup de détails essentiels au succès, nous croyons devoir reproduire ici la description du procédé donnée par de Grœfe luimême.

En décrivant la manière d'attirer en avant le muscle paralysé, en même temps, qu'à l'aide dune ténotomie partielle, on affaiblit légèrement son antnqoniste, il dit : « Je détache le muscle paralysé de ses

insertions, comme dans la ténotomie ordinaire, avec cette seule différence que, s'il existe quelques adhérences lâches entre le muscle et la sclérotique, je les désunis loin en arrière, avec des ciseaux de Gooper, et que j'incise aussi un peu, de chaque côté du muscle, le tissu connectif. Bien que la plaie de la conjonctive soit un peu plus grande que dans la ténotomie, elle ne doit pas être trop étendue; toutefois je sépare la conjonctive de la surface antérieure du muscle à un plus haut degré que dans l'opération que je viens de nommer. Quoique le muscle, comme dans la ténotomie, soit encore retenu par ses attaches latérales, il peut glisser conjointement avec la couche de tissu cellulaire et être attiré loin en avant ou en arrière, à volonté. Par suite de ce fait, le muscle éprouverait une rétraction en arrière beaucoup plus considérable que de coutume, si l'on abandonnait l'œil à lui-même. Mais si l'on se propose un but opposé, et si l'on veut, au contraire, que l'insertion du muscle se rapproche de la cornée, il faudra veiller à ce que l'œil reste complètement tourné dans l'angle correspondant au muscle détaché, et qu'il y reste immobile, jusqu'à ce que la couche musculaire ait contracté des adhérences avec la sclérotique dans le point voulu.

« De même que la couche musculaire détachée glisse en arrière in maximo, lorsqu'on fait diriger l'œil vers l'angle opposé, de même aussi elle glisse in maximo vers la cornée, lorsqu'on fait porter l'œil du côté opéré, à tel point que l'on peut, si on le veut, la faire arriver jusque sur la cornée. line faut pas craindre, par rapport àla cornée, d'amener le muscle trop en avant. Dans des cas de strabisme divergent par suite de paralysie de l'oculo-moteur, j'ai parfois fait diriger l'œil tellement vers l'angle interne, que le tiers interne de la cornée était presque complètement recouvert par le muscle détaché.

« La couche épithéliale de la cornée parait s'opposer à l'établissement d'adhérences; plus tard la couche musculaire se rétracte toujours jusque derrière le bord de la cornée, ce qui est dû probablement à la cicatrisation qui s'opère dans le tissu sous-conjonctival situé m arrière. La question de savoir s'il faut ou non ramener le muscle aussi fortement en avant, dépend de l'altération qui existe dans chaque cas en particulier. La première partie de l'opération terminée, c'est-à-dire celle qui consiste dans le détachement de la couche musculaire et de sa couche de tissu connectif, je passe à la seconde ,,ui concerne le muscle antagoniste.

« Je fais, comme dans la ténotomie ordinaire, une petite plaie a la conjonctive, ainsi qu'au tissu sous^jacent, et.j 'attire alors lé tendon a aide du crochet mousse. Il n'est pas nécessaire ■ I, m,ché1 soulève toute la largeur du tendon; il suffit qu'il puiss maintenir

.ohdement pendant l'application d'une suture, et qu'il indique dis-

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tinctement la situation et les conditions dans lesquelles s'opère l'insertion. Je porte alors une aiguille courbe, garnie d'un fil de soie, sous l'un des bords du tendon, etjele traverse, contre la sclérotique, d'arrière en avant, de façon que le fil embrasse une bonne moitié du tendon, et je lie ce fil contre la sclérotique; puis je donne ses deux bouts à un aide, en lui prescrivant de les tirer doucement vers le côté opposé, vers la cornée; j'écarte moi-même le tendon de la sclérotique vers l'angle de l'œil au moyen d'uu crochet. De cette façon, la portion du tendon, située entre le point de suture et le crochet, se trouve tendue, et je puis, à l'aide de ciseaux, le diviser à environ 3/4 de ligne en arrière de la suture, sans crainte de couper celle-ci. On divisera ainsi la moitié du tendon embrassé parla suture, ou, ce qui est mieux encore, les 3/5 ou les 3/4; c'est un point qui doit être réglé suivant le degré de résistance que fait éprouver le muscle dans les mouvements latéraux de l'œil. Si le malade accuse une sensation gênante de tension pendant le mouvement de l'œil, il faut réintroduire le crochet sous les portions non divisées du muscle et les couper, à l'exception de quelques fibres. Gomme l'opération dure beaucoup plus longtemps que pour une simple opération de strabisme, je recommande l'usage du chloroforme. Peu après l'opération, un quart d'heure au plus tard, on procède au pansement, après que l'œil a été nettoyé, et le malade bien placé dans son lit, lorsque l'effet du chloroforme est dissipé. L'objet du pansement est, comme nous l'avons déjà dit, de maintenir la cornée, pendant 24 à 36 heures, invariablement fixée dans le coin correspondant au muscle paralysé. Le fil qui traverse le tendon du muscle antagoniste remplit ce but. Afin de prévenir toute réaction inflammatoire, le fil doit être disposé de façon à ne pas toucher la cornée; il faut, déplus, que les paupières puissent se fermer sans que Je fil soit comprimé par les bords libres des paupières. Pour atteindre le premier résultat, il faut que le fil s'élève un peu perpendiculairement, à partir du lieu de son implantation ; si c'est en dedans que l'œil doit être dirigé, on ne peut donner au fil un meilleur support que la racine du nez. La cornée se; trouve aussi protégée par ce fait qu'elle est fortement dirigée enj dedans. Si le nez ne présentait point une saillie suffisante, on y pourvoirait en relevant le fil à l'aide d'un rouleau de sparadrap. Le fil es! maintenu sur la joue du côté opposé par des bandelettes agglutu natives. Pour empêcher qu'il ne bouge, on appliquera d'abord un emplâtre agglutinatif disposé en long et recouvrant le fil dans une étendue de 2 pouces ; puis on le maintiendra au moyen de bandelettes disposées en croix.

" Il est à peine nécessaire de recourir à aucun autre moyen de contention. Si toutefois, alors que les choses sont ainsi disposée, le

p vient à s'introduire entre les bords des paupières fermées, il faudra chercher un autre point de la racine du nez pour servir de poulie de renvoi; ou, si le fil glisse, on le laissera en place, tout en changeant sa direction à l'aide d'un morceau de masse emplastique placé entre I œil et la racine du nez, et fixé sur le front ou la joue. Si c'est en dehors que l'œil doit être dirigé, on remplacera la saillie du nez par un rouleau de sparadrap placé au côté externe de l'orbite et fixé au moyen de bandelettes agglutinatives descendant de la tempe. Dans ce dernier cas, le pansement est assez gênant et se déplace aisément. Le sujet gardera tranquillement le lit tant que l'on ne retirera pas le fil. La personne qui reste auprès de lui veillera à ce que le pansement ne se déplace pas : si cela arrivait, on devrait y remédier; mais H est bon que ce soit le chirurgien lui-même l. » Peu de mots suffiront pour le traitement consécutif. « La douleur cesse bientôt; si elle empêchait le sommeil, on aurai recours à des applications d'eau froide, mais seulement pendant e temps.qu'elles seraient nécessaires; car elles tendent à relâcher le pansement. L'œdème de la paupière supérieure qui ne s'accompagne pas d'irritation de la conjonctive, est sans importance. Comme le déplacement du pansement, pendant les huit ou douze premières heures, pourrait frustrér complètement l'espoir de l'opérateur, ,1 devra visiter fréquemment son malade pendant les douze premières heures. Le fil doit rester en place de 20 à 24 heures au moins; ma.s si le malade n'en souffre pas, on le laissera de 36 à 4e heures. »

*) Procédé de Critchetl - Supposons qu'il s'agisse d'un strabisme secondaire divergent considérable ayant succédé à une opération de tenotomie du droit interne.

Toutes les parties qui recouvrent le côté interne de l'œil doivent être séparées par dissection de la sclérotique en y comprenant, cononoUve, fascia sous-jacent, ancienne cicatrice et muscle et tous les rUS ,;,,1,1,,"l,s7 *f l'entourent. Cela fait, le droit externe est coupé |vant la méthode ordinaire ; puis des sutures sont passées a T-

fc16 lT]r détaChé '"' CÔté lequel, après excision d'une

porl.on de la conjonctive, est réuni à la racine cornéale du fraient |té.neurdel, ccajoncUve^là, est fixée, ^ avant, r ^S «In muscle avec le tissu qui l'enveloppe

jJ^Tf^^ ^'""^ - L6S r;lis",,s ^atomiques qui ont ' L,ebreiCh a inStitUer ™ *étb nouvelle de strabotomie

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6lftA-0t»-TBDL0N. — LA vision.

802 VISION BINOCULAIRE. 33«

l'ont conduit également à appliquer les mêmes modifications à l'avancement du tendon.

Il lui a surtout paru important d'éviter l'excision de la conjonctive] Voici quel est son procédé :

Il fait une large incision verticale à la conjonctive, un peu en arrière de la ligne d'insertion tendineuse; puis il dissèque la conjonctive et la sépare des parties sous-jacentes, non seulement vers la périphérie, mais jusque tout près du bord de la cornée.

Il fait alors la ténotomie, ayant soin de prolonger l'incision de la capsule de Ténon en haut et en bas. De cette manière est rendu possible le déplacement du muscle et de la partie de la capsule qui le recouvre. Prenant ensuite un fil armé de deux aiguilles, une à chaque bout, il en passe une à travers le muscle et la capsule, l'autre à travers la conjonctive, le plus près possible du bord de la cornée. Il ne reste plus alors qu'à tirer sur les deux bouts du fil et à les nouer ensemble pour attirer fortement en avant le muscle et la capsule, et les fixer dans leurs nouveaux rapports; l'un et l'autre restant couverts par la conjonctive. On ferme ensuite isolément par sutures la plaie conjonctivale.

§ 490. — De l'asthénopie musculaire ou par insuffisance des muscles droits internes (prépondérance du groupe des forces de la divergence).

Aux §§ 264 et 265 et suivants de la leçon 17e, nous avons décrit les conditions anatomiques et les méthodes de diagnostic relatives à cette altération de l'équilibre physiologique du système moteur des yeux caractérisé par la prépondérance d'action du groupe de la divergence.

Dans cette altération, conséquence directe d'une anomalie survenue dans la grandeur de l'angle a, nous avons du reconnaître la can?e essentiellement prédisposante de la myopie progressive.

Mais ce n'est pas là l'unique manière qu'ait cette anomalie de se manifester :

Dans l'évolution progressive de la myopie, la consistance de l'enveloppe du globe, vaincue par l'excès de pression développe par les muscles lors de la convergence mutuelle des axes, cède et le globe s'allonge ne pouvant résister à l'action musculaire. Dans ce cas-ci, au contraire, les muscles distendus deviennent inférieurs dans la lutte : leur force propre tend à se montrer, plus ou moins vite, insuffisante. Or, qu'est-ce que cette insuffisance, sinon un état plus ou moins prochain de fatigue ou d'épuisement? Alors s'observe l'impossibilité de maintenir plus ou moins longtemps l'attention binoculaire fixée sur des objets rapprochés; au bout d'un temps variable, et relativement

court, d'application, les malades accusent tout un ensemble de symptômes offrant avec ceux de l'asthénopie accommodative (§ 232, leçon 16e) une certaine analogie. Ainsi :

La vue, nette au commencement du travail, devient bientôt plus ou moins pénible, puis impossible. Les yeux se voilent, se remplissent de larmes; les malades ressentent de la gêne, de la douleur dans l'orbite, particulièrement dans la région du grand angle (quelquefois aux tempes) ; des picotements, de la rougeur conjonctivale ; symptômes plus marqués à la lumière artificielle; les lettres dansent, miroitent, paraissent instantanément doubles pour se fusionner l'instant d'après. Le malade éprouve le besoin d'éloigner de lui l'objet de son travail, et se sent plus ou moins soulagé, s'il ferme un œil ou en le couvrant de sa main.

Chez ces sujets s'observent très souvent des blépharites chroniques, des orgeolets à répétition, de 1 epiphora, des migraines, comme dans l'asthénopie accommodative, et il est inutile de dire qu'on ne triomphe définitivement de ces misères qu'après avoir préalablement remédié à l'anomalie fonctionnelle.

Parmi ces manifestations de l'asthénopie musculaire, il en est une que nous n'avons vue notée dans aucun livre, mais que nous avons très souvent observée, assez fréquemment même pour qu'en la rencontrant, nous y trouvions un indice diagnostique. C'est une certaine rougeur, une injection fine et rosée de la peau, comme érysipélateuse (la tuméfaction en moins) du visage, une exagération de la '« floridness » des Anglais.

; Enfin, à l'ophthalmoscope, il n'est pas rare de reconnaître, en l'absence de toute myopie, et même avec la concomitance de Yhypermélropie, un petit croissant staphylomateux autour du disque optique (voir, pour ce- caractère, notre mémoire lu à l'Académie de médecine le 27 novembre 1866).

Ainsi donc l'insuffisance des droits internes, ou la prédisposition native à la divergence, va provoquer suivant les circonstances :

Ou la myopie progressive, ou l'asthénopie musculaire, ou enfin le Strabisme divergent franc.

Le passage de l'un de ces deux états au dernier, constitue la période du strabisme divergent intermittent.

Le diagnostic précis de cette relation mutuelle des muscles de la convergence et de la divergence est exposé avec détails dans les paragraphes qui précèdent le tableau du développement mécanique de la myopie progressive (leçon 17°). .

Sa thérapeutique ou hygiène optique est exposée également aux §§ 285 de la leçon 18°, relatifs aux méthodes à opposer au développement de la myopie.

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Nous n'avons donc à nous en occuper ici que dans les circonstances assez accentuées pour rendre inutiles toutes les méthodes hygiéniques ou palliatives. Ces circonstances sont celles où le malade est acculé à la nécessité d'exclure absolument un œil de la vision, ou à l'ennui de voir son insuffisance passer à l'état franc de strabisme divergent intermittent.

Le médecin ne peut plus, dès lors, considérer l'affection que comme le premier degré de cette déviation, et il ne doit pas hésiter à proposer la ténotomie de l'un des droits externes, ou même de tous les deux.

Ce parti est même plus indiqué encore que dans le cas du strabisme véritable, car il rend au malade l'exercice de la vision devenue impossible.

Le dosage de la ténotomie doit se baser ici sur le degré un; si cependant, le chirurgien a quelque appréhension de dépasser la mesure voulue, il pourra faire choix pour son opération, de la méthode sous-conjonctivale de Gritchett, ou, encore, poser entre les lèvres de la plaie des fils d'attente pour suturer en cas de besoin.

§ 491. — De l'effet binoculaire des lunettes. — Principes qui doivent présider à leur emploi.

Cette question, soulevée par nous dès 1860, dans un mémoire lu cette même année à l'Académie des sciences (26 fév., comptes rendus), et reproduit dans notre Traité dé la vision binoculaire (§ 232), n'avait été, dans ce travail, qu'effleurée par nous. L'expérience et les enseignements nouveaux, fruits naturels de vingt années de théorie et de pratique, nous permettent aujourd'hui d'en préciser davantage les indications générales et d'en redresser quelques conclusions dej détail.

es) Les besicles, ou lentilles sphériques associées, se placent communément, ou, tout au moins, sont censées se placer, chaque verre en] rapport, centre pour çenlre, avec la pupille, lors de la direction indifférente du regard, c'est-à-dire lors de la vision en parallélisme. Dans ces relations mutuelles, les images des objets distants qui sont nécessairement pour chaque œil, sur l'axe du verre correspondant, sel trouvent donc, à un très faible écart près, sur les axes oculaires euxmêmes. 11 y a rapport exact entre les deux éléments dioplriques, etl rien n'est particulièrement à noter dans le mécanisme de la visions associée résultante pour l'horizon ou les grandes distances.

Mais il n'en est plus de même lorsque île la vision à distance, od en parallélisme des rayons lumineux et des ligues de regard, on veufe* passer à la vision rapprochée.

Étudions à cet égard ce qui se passe suivant que l'on a à remédier à un déficit ou à un excès de réfraction, en d'autres termes, à régler;