PARALYSIE DE TOUTES LES BRANCHES DE LA TROISIÈME PAIRE

§ 520. — Paralysie complète de l'oculo-moteur gauche (3e paire).

La troisième paire cérébrale, paire motrice, anime : Le muscle élévateur de la paupière supérieure ;

— droit interne;

— droit supérieur ;

— droit inférieur.;

— oblique inférieur ;

Elle envoie en outre des filets moteurs dans l'iris (fibres circulaires agents directs de la constriction du sphincter pupillse .

Branches iriennes. — Si nous nous occupons de ces dernières, nous devrons reconnaître dans l'immobilité et une certaine dilatation fixe du cercle pupillaire (2 lignes, 2 lignes 1/2 de diamètre), les signes de la paralysie des branches iriennes de la troisième paire (mydriase incomplète, § 322).

On différenciera cette étendue de la dilatation pupillaire, de 1 grande ouverture que présente le même cercle après l'instillation d'atropine; dans ce dernier cas, les fibres radiées complètent l'ouverture par le fait d'une irritation portée sur le grand sympathique.

« Dans quelques cas rares de paralysie de la troisième paire, dit M. John Wells, d'après de Graîfe, on trouve la pupille dilatée au maximum. Il faut supposer ici une action irritante subie par le grand sympathique ; et on pourra s'expliquer ce double effet d'irritation portée sur le sympathique, et de paralysie de la troisième paire, par la même cause, comme serait, par exemple, la compression déterminée par une tumeur ; car c'est un fait reconnu que la pression qui suffit pour paralyser un nerf moteur, peut n'occasionner que l'irrita-] tion d'une branche du grand sympathique. »

Ajoutons ici que de Grœfe a remarqué que souvent la paralysie de la branche pupillaire est le signe précurseur d'une paralysie de fout le nerf oculo-moteur; par contre, La réapparition de l'innervation du sphincter pupillse indique souvent aussi le prochain retour au mouvez ment des autres muscles.

Branches musculaires. — Toutes les branches que nous venons d'énumérer peuvent être prises ensemble ou séparément, complètement ou ineomplèlenienl.

LEÇON.] PARALYSIE COMPLETE DE LA 3e PAIRE. 855

Nous avons vu dans les paragraphes qui précèdent, les signes spéciaux de la paralysie de chacun des muscles considérés isolément. Pour exposer les caractères de la paralysie complète de l'oculo-moteur, nous n'aurons qu'à rassembler ces caractères épars; ils seront tous réunis dans la formule.

Ces caractères, avons-nous vu, consistent dans la production de strabisme et de diplopie, dès que l'objet est porté en bas, en haut, en dedans.

Des quatre mouvements cardinaux, un seul est excepté de la paralysie, à savoir, le mouvement en dehors \ De ce côté-là, le diagnostic est précis et ne prête à aucun doute.

Mais le doute subsiste quant aux mouvements en haut et en bas, non pas relativement à l'oblique inférieur qui échapperait difficilement à une action qui aurait porté sur toutes les autres branches de la troisième paire; mais en ce qui regarde l'oblique supérieur qu'il faut, si l'on tient à un diagnostic précis, expressément comprendre dans la paralysie, ou, au contraire, en dégager non moins expressément.

On le fera aisément en observant s'il reste un mouvement en bas, plus ou moins limité; et si oui, on appliquera à sa différentiation originelle le tableau du diagnostic différentiel de la paralysie du droit inférieur et de l'oblique supérieur. Il se constate dans le sens du strabisme ou des images, mais surtout dans la marche de la différence de hauteurdes images doubles, qui augmentera quand on portera l'objet à droite ou en dedans et en bas, si V oblique supérieur est compris dans la paralysie, qui diminuera, au contraire, s'il est intact (voir le §518).

Quant au strabisme, il deviendra d'autant plus divergent, ou les images croisées plus distantes, que l'oblique supérieur joindra son action divergente à celle du droit externe demeuré intact.

Lors du mouvement de l'objet en dehors et en bas, on pourra, en outre, percevoir objectivement un mouvement de rotation de haut en bas et de dehors en dedans de la cornée, dû à l'intégrité de l'oblique supérieur (mouvement de roue).

Ajoutons à ces signes la symptomatologie générale suivante de la paralysie de la troisième paire dans son ensemble :

« Si l'on ferme l'œil sain, et que l'on prescrive au malade de s'avancer vers un endroit désigné, il se trouve pris de vertige, de disposition à la syncope, de sorte que sa démarche devient chancelante; ces symptômes annoncent la confusion produite dans son esprit entre la position réelle et la position imaginaire des objets. Lorsqu'il n'y a

1. L'influence du droit externe se fait cependant bientôt sentir davantage; ce muscle éprouve tôt ou tard une contracture secondaire, qui ne tarde pas à exagérer fortement le strabisme divergent et la (Jistanee des images croisé.-;.

8ri6 VISION BINOCULAIRE. 3G«

qu'un seul muscle d'affecté, les malades s'accoutument à cette illusion et apprennent à la corriger; mais ici il y a tant de muscles pris, que la confusion devient des plus fatigantes et trop considérable pour être rectifiée. » (John Wells, trad. par Testelin.)

Ajoutons qu'à raison de la paralysie de l'élévateur de la paupière supérieure, ce voile tombe au-devant de l'œil. C'est le premier symptôme qui frappe l'observateur.

Dans la paralysie complète de la troisième paire, même pour la \ position médiane, l'œil est en divergence. — 11 n'existe plus d'antagonistes aux forces abductrices.

Ce strabisme est même accru légèrement en bas, pour la même raison.

Note. — Dans l'immobilité complète de l'œil (Luscitas), par paralysie de tous les muscles, la divergence l'emporte toujours (de peu, mais l'emporte). Cette divergence mesure 6 à 8 degrés. — (Tumeurs du crâne ou d'autres affections de la base susceptibles de guérison.)

— Les déviations secondaires de l'œil sain s'ajoutent par la suite aux effets observés premièrement.

§ 521. — Caractères différentiels tirés de la protrusion ou delà rétraction

du globe.

Les discussions précises et détaillées dans lesquelles nous venons d'entrer ont suffisamment défini les caractères propres à la paralysie spéciale de chacun des muscles de l'œil. Il y a, pouvons-nous dire aujourd'hui, surabondance de signes diagnostiques; chaque paralysie accuse effectivement deux ou trois symptômes différentiels caractéristiques.

Pour cette cause, il est peut-être superflu d'appeler à notre secours un autre groupe de symptômes encore. Néanmoins, pour être complet, nous mentionnerons ceux que fournit la division sommaire que nous avons établie, au commencement de ce travail, entre les muscles de l'œil, au point de vue de la rétraction du globe dans l'orbite, ou au contraire de sa projection en avant.

Rappelons donc que dans toute paralysie d'un des muscles droits, le globe est projeté en avant, et que dans toute lésion semblable de l'un des obliques, il est, au contraire, attiré au fond de l'orbite (§ :'>ss

Suivant l'étendue de la paralysie, ou le nombre des muscles paralysés, ce symptôme sera plus ou moins saillant. Cependant nous nous assurons qu'il sera toujours reconnaissablc, à la facilite plus ou moins grande qu'aura le doigt de s'insinuer entre le globe et l'orbite, particulièrement du côté paralysé; la comparaison en sera faite avec le côté sain. Nous ne doutons pas que, dans des cas délicats, ce moyen

supplémentaire ne soit apprécié ; il conviendrait néanmoins de l'appliquer dans les autres cas, ne fut-ce que dans un but de vérification et d'épreuve de la valeur du procédé.

§ 522. — Des paralysies incomplètes.

Toute paralysie d'un muscle oculaire n'est, naturellement, pas toujours et nécessairement complète.

On le reconnaît d'abord, nous parlons de la paralysie incomplète dans ses débuts, dans l'étude de la mobilité, à ce que celle-ci existe encore, mais seulement dans une certaine étendue plus ou moins restreinte, dans le sens de l'action physiologique du muscle intéressé.

Quelquefois — et cela se rencontre surtout dans le jeu des muscles dont l'action est simple, comme le droit externe par exemple — le mouvement propre à ce muscle est conduit plus loin que ne le comporte le degré même de la paralysie.

Gela est dû à l'action substitutrice exercée, lors d'un suprême effort, par les muscles dont une des composantes secondaires est de même sens que l'action du muscle paralysé. Ainsi, dans la paralysie incomplète du muscle abducteur direct, on voit, à un certain moment du mouvement d'abduction, une espèce d'oscillation de la cornée en haut et en bas, qu'accompagne une tendance, bientôt vaincue, à l'exagération de ce mouvement d'abduction. C'est un effort, anormal dù aux deux composantes abductrices 'des obliques ; mais il ne va jamais bien loin et révèle toujours, par ses alternatives de bas et de haut, l'impulsion isolée qui caractérise le rôle indépendant de chacun de ces muscles d'un même groupe.

Pour ce qui est de la diplopie, elle est naturellement régie par les mêmes lois que dans les paralysies complètes : seulement elle ne se manifeste pas au même moment.

Dans les degrés tout à fait faibles de paralysie, ces images ne se montrent qu'au voisinage de la limite du champ de la mobilité dans le sens de l'action du muscle entrepris ; et même, sous l'empire du besoin d'unité, elles peuvent se montrer et s'effacer de façon intermittente ou périodique. Dans des cas semblables, on peut employer les prismes à déviation verticale pour mettre la diplopie en évidence

L'anomalie de projection, et conséquemment le sentiment de vertige qui en résulte quand l'œil sain est couvert, sont les mêmes au degré près, que dans les paralysies complètes, et beaucoup plus facilement dissipées par l'attitude compensatrice de la tète (§ 531)

VISION BINOCULAIRE.

§ 523. — Paralysies compliquées de contracture ou de rétraction

des antagonistes.

Pour la plus facile intelligence de ce que nous avons à dire sur ce point nous prendrons un exemple simple, le plus simple que puissî offrir l'étude des paralysies, le cas d'une paralysie de l'abducteur gauche (6° paire). Il sera très facile ensuite au lecteur d'appliquer les mêmes remarques à la paralysie de tout autre muscle dans la mêmS condition de rupture d'équilibre de ses antagonistes.

Soit donc un cas de paralysie de la sixième paire du côté gauche, dans lequel l'antagoniste du droit externe paralysé ait contracté une prépondérance d'effet sur la tonicité propre dudit muscle.

Le point de concours sans efforts des deux lignes visuelles, ou axes optiques, sera naturellement porté du côté de l'action de l'antagoniste, c'est-à-dire à droite du plan médian ou sagittal du sujet. G*est donc à partir du plan vertical correspondant à ce point de concours que se; manifesteront et la diminution de la mobilité propre de l'œil paralysé, et les doubles images.

Les caractères de ces images doubles restent, malgré cela, sensiblement les mêmes. Il se produit des images doubles homonymes àécartement croissant vers la gauche, mais dont la distance, pour une position donnée de l'objet, est plus grande que celle que fournirait une paralysie caractéristique pure de même degré.

L'écartement de ces images doubles pour la position de l'objet où, dans une paralysie pure équivalente, la diplopie commence à se révéler, donne la mesure de la prééminence acquise par les antagonistes. Il en est naturellement de même de la déviation réelle qui correspond à cet écartement. v

N. B. — Dans le cas de semblables rétractions ou contractions latérales, c'est dans le nouveau plan vertical de partage, entre les images doubles et le champ de la vision simple, que devront être faitel les épreuves de la diplopie en hauteur. Ce plan sera, en effet, le plus rapproché du plan vertical primaire, et comportera, par là, les anomalies les moins compliquées.

§ 524. — Phénomènes généraux produits par la diplopie : Désorientation

et vertige.

D'après ce que nous venons d'exposer, le symptôme diplopie, quand il existe, a comme avertissement et comme expression diagnostique, une valeur très supérieure à la simple diminution de mobilité. Pour être indubitable, au jugement de l'observateur, il faut, en effet, qui cette diminution de la mobilité atteigne un certain degré objectif assez

marqué : cela dépend de l'acuité d'attention de l'observateur lui-même. En outre, cette réduction de la mobilité ne devient, dans les cas peu prononcés (parésies), véritablement sensible que vers les limites du mouvement (§ 418, 497).

La double image, au contraire, est un des phénomènes les plus immédiatement perçus : le trouble qu'il apporte dans la fonction est, en outre, d'autant plus marqué que les deux images sont plus près l'une de l'autre; c'est-à-dire que son degré d'intensité est dès son début, au maximum.

Pour le bénéfice du diagnostic nous dirons que, dans la généralité des cas, c'est en effet par le symptôme diplopie que s'accuse la paralysie d'un muscle de l'œil, par lui que le malade est amené chez le médecin.

L'apparition dans le champ visuel de deux images semblables constitue pour le sujet un des phénomènes les plus perturbateurs. Toutes les relations de positions entre le sujet et les objets qui l'environnent sont tout d'un coup altérées ou perverties; et ce trouble est surtout sensible en face du sujet, aux environs du plan vertical médian (sagittal) où les images doubles sont moins écartées, et auquel se rapportent plus particulièrement les données géodésiques ou d'orientation qui permettent à l'individu de se mouvoir dans l'espace.

La confusion que fait le sujet entre les deux objets semblables qui attirent son attention donne lieu à de continuelles erreurs, rend incertains tous ses mouvements, et jette dans sa vie de relation une indécision qui le trouble jusqu'au vertige.

Que fait le sujet? L'instinct lui apprend qu'en tournant la tête et les regards dans un certain sens, les objets situés sur la ligne médiane et ceux qui avoisinent cette ligne, et qui, auparavant, lui paraissaient doubles, sont ramenés à l'unité. Il adopte donc cette nouvelle attitude qui, tant, qu'elle est maintenue, lui restitue sa faculté d'orientation et le délivre de son vertige.

(Nous trouverons plus loin dans cette attitude même des éléments précis de diagnostic pour le siège de la paralysie, leçon 37°).

Nous n'insisterons pour le moment que sur le symptôme : désorientation du sujet et vertige consécutif.

Le sujet a encore à sa disposition un autre moyen de se débarrasser des images doubles, c'est de fermer un œil. Cette conséquence ne réclame pas d'explication, mais elle offre un intérêt d'un autre ordre. Elle nous est une occasion de rappeler ici un caractère essentiel de l 'espèce de double image qui nous occupe ici, son caractère binoculaire, qu'il est important, en pratique, de distinguer de la double image de la polyopie monoculaire (voir § 171).

La désorientation éprouvée par le malade est portée au plus baul

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point et, avec elle, le vertige qu'elle occasionne, lorsque plusieurs muscles sont intéressés à la fois dans la paralysie. Alors l'attitude qui débarrassera de la double image est, soit difficile à rencontrer, soit, ce qui est le plus fréquent, cliflicile à maintenir.

Mais son maximum est atteint, si l'œil paralysé dans ses mouvements est par hasard le meilleur comme perception, et que le malade, fermant l'autre, cherche à se diriger par son seul secours. Alors se voient perverties dans l'exécution toutes les notions qui ressortissenl à la conscience musculaire, et le sujet est en proie à un vertige absolu.

Il y a là une occasion diagnostique importante à saisir dans l'intérêt du repos moral du malade, qui prend souvent cette désorientation pour le résultat d'un trouble cérébral.

La tranquillité naitra par la disparition du malaise qui suivra la fermeture de l'œil malade et l'usage isolé de l'œil sain.

§ 525. — Remarques supplémentaires relatives à la détermination du siège de la paralysie, de son degré, de sa nature (simple ou compliquée).

En ce qui concerne le siège de l'altération de la mobilité, les chapitres précédents ont à peu près épuisé le sujet.

Au point de vue du degré, il y aura lieu de déterminer si elle est complète ou incomplète, dépourvue ou non d'éléments étrangers.

Enfin quant à sa nature, simple ou compliquée, il faudra rechercher la part que prend ou non, dans la fonction troublée, l'action secondaire, soit des antagonistes du muscle paralysé, soit de spasmes primitifs pu consécutifs de ces muscles, soit les insuffisances dynamiques.

a) Eléments diagnostiques et pronostiques se rattachant au siège de la paralysie. — Plusieurs des formes de paralysies que nous avons indiquées ne sont presque jamais observées isolément.

« Ainsi par exemple, dit de Graefe, je ne connais point de cas dans lequel se soit présentée une paralysie complète et isolée, soit de l'oblique inférieur, soit du droit supérieur, soit du droit inférieur. Lorsque l'un de ces muscles était, en réalité, complètement paralysé, il se trouvait aussi d'autres muscles, recevant leur innervation du moteur oculaire commun, compris dans le domaine de la paralysie.

« En revanche, j'ai plusieurs fois observé, au début ou sur le déclin des paralysies du moteur oculaire commun, et pendant un certain temps, des paralysies incomplètes et isolées de l'un ou l'autre de ces muscles. » (De Gr^efe.)

b) Paralysies complexes, oa de plusieurs muscles à la fois, et dans les deux yeux. — Le diagnostic des paralysies combinées offre un terrain extraordj.naire.ment étendu et qui ne peut être utilisé avec fruit quei

par l'analyse clinique. L'examen de la mobilité absolue devient ici, de beaucoup, le plus instructif, les symptômes offerts par la diplopie pouvant souvent se détruire mutuellement ou se compliquer de façon inextricable.

c) Contractures et insuffisances dynamiques. — Nous avons noté plus haut(§ 503) les modifications apportées dans l'étendue du champ des images doubles et dans la position du plan de partage entre ce champ et celui des images simples, soit par l'action de rétraction progressive des antagonistes du muscle paralysé, soit par une insuffisance dynamique primitive, c'est-à-dire antérieure à la paralysie.

Il importe, daus la pratique, de faire la différence diagnostique entre ces deux circonstances :

Ces deux cas se distinguent l'un de l'autre, dans la période de régression de la paralysie, en ce que, clans l'hypothèse d'une contracture ou rétraction progressive des antagonistes, la limite de la fusion des images, de moins en moins distantes, est simplement portée au delà de la ligne médiane du côté des muscles non paralysés.

Dans le second (insuffisance dynamique), au contraire, la fusion n a jamais lieu, et après avoir éprouvé une diminution progressive de leur distance, les doubles images demeurent finalement équidistantes pour tout le reste de V étendue du mouvement.

A ce même point de vue, nous signalerons une autre, cause d'erreur ou d'exception à la loi, dans un ordre de faits du même genre :

On sait que dans le regard associé en haut, les yeux ont, en général, une tendance à la divergence relative, et la tendance contraire si le regard s'abaisse (§ 305).

Or, une influence paralytique met ces tendances premières en évidence, en dissociant les axes pour une certaine direction du regard. Dans l'analyse des positions ou inclinaisons respectives des images, on devra se souvenir de ces prédispositions physiologiques les plus communes.

d) Variabilité des images doubles. — Il y a une forme de diplopie d'une importance considérable et qui se caractérise par des modifications incessantes de l'étendue et même de l'espèce de la paralysie.

On y voit les images variant chaque jour de distance et même de position relative, les déviations tantôt très étendues, tantôt beaucoup moins. Cette forme est généralement, sinon toujours, un symptôme précurseur de l'ataxic locomotrice progressive; elle est un exemple d'absence momentanée de contrôle sur la coordination musculaire, telle qu'elle s'observera ultérieurement dans les muscles de la marche.

e) Des spasmes ou contractures primitives. — Quoique ce soit bien rarement le cas, les muscles de l'œil peuvent parfois être affectés de

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contractures ou de spasmes, et une diplopie peut en rire la conséquence.

Mettant de côté Jcs troubles qui se rattachent aux amétropies, ces perturbations seraient plutôt du domaine de l'hystérie, quelquefois de l'ataxie locomotrice.

On distinguera la contracture spasmodique de la rétraction progressive de l'antagoniste d'un muscle paralysé, à ce signe que, dans cette dernière circonstance, les changements d'état sont relativement lents. Dès lors pour une même épreuve clinique, la distance des images doubles ne reflète pas, entre un moment et le suivant, un partage inégal de l'influx musculaire entre les muscles congénères. Ainsi, dans le sens du mouvement de l'attention, la distance des images n'augmente pas avec ledit mouvement, comme elle le fait quand les muscles congénères reçoivent une quantité inégale d'influx nerveux, symptôme commun à la contracture et à la paralysie.

Mais cette première forme est si exceptionnelle qu'on ne doit guère la mentionner que pour mémoire, et comme sujet d'étude.

Ces contractures spasmodiques parfois isolées, c'est-Êt-dire primitives dans le sens réel du mot, peuvent, dans d'autres cas très rares, compliquer une paralysie et apporter ainsi une nouvelle cause d'obscurité dans les enseignements fournis par l'analyse delà diplopie.

De Grœfe a reconnu que, dans certains cas, la cause même qui paralyse urt muscle amènera une irritation spasmodique dans l'antagoniste. Gela se rencontrerait particulièrement dans des phlegmasies de la base, dans des processus méningitiques.

Nous notons ces remarques pour mémoire, elles sont encore peu connues et appellent de nouvelles études.

§ 526. — Paralysie de la 7° paire ou de l'orbiculaire des paupières.

Ce sujet est, au fond, un peu en dehors de notre cadre; mais dans un travail qui a pris pour objet l'histoire des paralysies musculaires des yeux, refuser quelques alinéas à un article qui doit compléter le tableau, sous prétexte qu'il ne rentre pas absolument dans la question proposée, ce serait peut-être une rigueur de logique exagérée.

Le premier et capital symptôme de. cette affection consiste dan? une béance plus ou moins prononcée de l'ouverture des paupières, dont le premier degré est la difficulté qu'éprouve le malade à amener au contact les bords opposés des paupières.

Dans sa pleine expression, cette ouverture persistante des paupières, et l'exposition du globe qui en résulte porte le nom de « lagophthalmos paralytique. »

Les symptômes secondaires ou concomitants de cette parésic ou