LEÇON.] PARALYSIE DE LA SEPTIEME PAIRE

paralysie môme du nerf moteur de l'orbiculaire (7° paire crânienne), sont des plus intéressants à relever ou à rechercher dans chaque cas morbide, au point de vue de la thérapeutique, fondée elle-même sur l'étiologie.

Il y a en effet deux origines différentes à reconnaître dans ces sortes de paralysies : celles qui prennent leur point de départ aux racines du nerf ou dans le crâne, et celles qui résultent d'une action superficielle : un trajet plus ou moins long des branches sous l'action directe possible des influences extérieures (refroidissement par exemple) explique suffisamment la distinction admise entre les causes profondes et périphériques.

Pour se diriger dans cette analyse différentielle, nous rappellerons que le nerf facial possède des branches superficielles et des branches profondes : il est à vrai dire constitué par trois nerfs distincts :

La portion dure de la septième paire, fournit :

1° L'antérieur ou facial proprement dit, exclusivement moteur, anime Je peaucier du front,

L'orbiculaire palpébral,

Les muscles de la face.

Son défaut d'action se révèle par les symptômes suivants : Le front ne se plisse pas ; le sourcil tombe, — les paupières, comme nous l'avons dit, restent plus ou moins béantes. La peau de la joue est flasque, les lèvres tombantes; la narine flottante.

Par contre, et sous l'influence de la rupture de l'équilibre entre les deux moitiés de la face, on observe une contracture simultanée des muscles du côté -opposé : le tiraillement de la commissure labiale du côté sain, et une espèce de rictus du même côté. La face est strabique.

En même temps, on observe,, dès le début, de l'épiphora résultant du défaut d'application de la paupière inférieure contre le globe (suspension d'action du muscle de Horner); enfin, à la suite, des inflammations catarrhales chroniques, la xérophthalmie, des kératites panniformes et même ulcéreuses.

2° Une seconde branche relativement superficielle fait partie de cette même portion dure de la septième paire crânienne,

C'est le nerf intermédiaire de Wrisberg.

Cette seconde portion, comme la précédente et avec elle, pénétrant dans le conduit auditif, avec la portion molle (nerf acoustique) qu'ils y abandonnent, parcourt l'aqueduc de Fallope et sort du crâne par le trou stylo-mastoïdien. Dans ce trajet, ils fournissent des filets à l'organe de l'ouïe et donnent le nerf pétreux et la corde du tympan.

Ces branches profondes animent la langue : à sa base, elles déterminent son mouvement d'élévation, amènent le rétrécissement de

8b* VISION BINOCULAIRE. [3f;c

L'isthme du gosier; à sa pointe, le seul mouvement d'élévation. ■1" la luette, les organes du goût el de L'a parole.

La paralysie de ceâ branches profondes entraîne donc subsidiak rcment :

1° Une altération du goût sur la moitié de la langue ;

2° La déviation de la luette;

3° La déviation de la langue ;

4° La difficulté de la déglutition et de la parole;

50 Enfin l'altération de l'ouïe qui peut dépendre, il'esl vrai, égaleJ ment de l'état morbide du nerf auditif ou portion molle de La septième paire.

Cette description un peu détaillée a pour objet de permettre au clinicien de rassembler les éléments d'un diagnostic plus assuré entre les causes de la paralysie, suivant qu'elle présentera des symptômes exclusivement superficiels, ou, au contraire, plus ou moins profonds.

Quand l'altération de l'ouïe y sera très marquée, la cause profonde aura de grandes raisons d'être soupçonnée.

La thérapeutique de la paralysie de la septième paire devra, suivant les cas, s'adresser à la cause ou à ses conséquences seulement.

C'est naturellement l'élément causal qui devra le premier attirer l'attention. Au nombre des moyens de diagnostic, l'électricité voltaïque ou l'emploi des courants continus et constants figure en bon rang, en même temps qu'elle produit des effets thérapeutiques : elle réussi! plutôt, comme dans les autres paralysies du même ordre, dans le cas d'existence d'une cause profonde ou centrale.

Les causes périphériques sont, en général, des refroidissements subits et des influences rhumatismales : les bains de vapeur, d'étuves sèches, les fumigations téréhenthinées, l'iodure de potassium y produisent d'excellents résultats (voir d'ailleurs le § 538 relatif à la thérapeutique générale des paralysies motrices des yeux).

En ce qui concerne les conséquences locales, on aura à considérer principalement l'épiphora, la xérophthalmie, le lagophthalmos luimême en tant que fait acquis.

L'épiphora et ses suites, l'ectropion, les inflammations calarrhales pourront exiger l'ouverture des canalicules pour éviter la stase dos larmes dans le lac lacrymal.

On a essayé des remèdes sans nombre contre la xérophthalmie, et des expériences ont été tentées pour imiter autant que possible la composition de la sécrétion lacrymale. De Gréefe a trouvé que le meilleur moyen consiste à Laver l'œil avec du lait.

51 le lagophthalmos et l'ectropion delà paupière inférieure produisent beaucoup d'irritation cl d'inllammation, il faut recourir à l'opération de la tairsoraphiê (voir $ 482).

LEÇON

§ 527. — Rappel des origines anatomiques ou racines des nerfs

oculaires.

Deuxième Paire : Nerfs optiques.

Très volumineux, mous et pulpeux à leur naissance, ces nerfs émergent de la partie inférieure des couches optiques et tirent en partie leur origine des tubercules quadrijumeaux par des bandelettes que chaque paire de ces éminences envoie aux couches optiques et qui s'unissent aux renflements appelés corpora gcniculata. Ils se dirigent en avant et en dedans, abandonnent la scissure placée entre les lobes moyens et la protubérance cérébrale, et s'unissent l'un à l'autre avec entre-croisesement de leurs filets internes au chiasma, sous les lobes antérieurs du cerveau ; de là ils se séparent, s'écartent l'un de l'autre, s'avançant vers le trou optique, d'où ils sortent à travers un anneau fibreux formé par les extrémités des quatre muscles droits de l'œil. La terminaison de ces nerfs ressortit à un autre ordre de rapports.

TnojsiÈME Paire : Nerf oculo-moteur commun.

Origine réelle : Entre l'aqueduc de Sylvius et le faisceau longitudinal supérieur. Pour quelques auteurs, les noyaux d'origine seraient communs avec ceux du pathétique ; pour d'antres, il y aurait des noyaux distincts, réunis par des fibres commissurales.

Origine apparente : -Émerge ne la face interne des pédoncules cérébraux par plusieurs racines qui se réunissent en un cordon pour pénétrer dans la partie externe du sinus caverneux, où il reçoit, de même que le moteur oculaire externe et le pathétique, des filets du sympathique et de la branche de Willis; pénètre dans l'orbite par la fente sphénbïdaleet donne des filets au muscle droit supérieur, au releveur de la paupière, au droit interne, au droit inférieur et au petit oblique.'

Ce dernier filet fournit au ganglion optique la racine motrice qui innerve le constricteur delà pupille et le muscle ciliaire; parfois cette racine est fournie par la sixième paire.

De ce ganglion, situé du côté externe du nerf optique et dont les deux autres racines sont fournies par l'ophthalmique de Willis et le grand sympathique, partent des filaments nerveux mixtes (nerfs ciliaires) qui traversent la sclérotique, cheminent entre cette membrane et la choroïde, et vont se terminer dans l'iris, le muscle ciliaire, la conjonctive et la cornée.

D'après des recherches récentes, le droit interne recevrait, en outre, un filet venant du noyau d'origine de la sixième paire du côté opposé; d'où il résulterait que les altérations de ce noyau, en môme temps qu'elles déterminent la paralysie du droit externe du côté correspondant, sont suivies de l'inaction conjuguée du droit interne de l'autre œil.

Quatrième Paire : Pathétique, Oblique supérieur. Origine réelle : Aqueduc de Sylvius.

Origine apparente : Ce nerf naît au-dessous des tubercules quadrijumeaifx sur les parties latérales delà valvule de Vieussens; se portent en bas, en dehors et en avant, contournent les prolongements postérieurs de la protubérance entre le cer- ! ' e1 le cervelct'et' aPrès avoir communiqué par plusieurs filets avec la branche ophthalnnque, pénètrent dans l'orbite par I;, fente sphénoïdale. 11 présente cette particularité que chacun des noyaux d'origine fournit au muscle du côté opposé.

GIHAUD-TEUI.ON. — LA VISION. 5&

VISION BINOCULAIRE.

Cinquième Paire : Trtjumeaua .

Ces nerfs naissent de la partie externe et inférieure des prolongements postérieurs de la protubérance par une multitude de filets : l'origine de ces derniers peut être suivie jusque dans l'épaisseur du faisceau innominé du bulbe. Le cordon qu'ils forment se dirige obliquement en avant et en dehors, s'engage dans un canal de la dure-mère placé sur l'extrémité in terne du bord supérieur du rocher, parvient dans la fosse temporale où il s'aplatit pour former le ganglion semi-lunaire ou de Gasser, origine commune des trois branches : ophthalmique, maxillaire supérieure et maxillaire inférieure.

Sixième Paire : Moteur oculaire externe.

Origine réelle (connexions avec le facial) : Plancher du quatrième ventricule.

Origine apparente : Ces nerfs naissent par plusieurs filets du sillon qui sépare la protubérance de la moelle vertébrale et de la protubérance elle-même, se portent en avant, en haut et en dehors, le long de la gouttière basilaire, percent la dure-mère et traversent le sinus caverneux, et, après avoir reçu un filet de l'ophthalmique, pénètrent dans l'orbite par la fente sphénoïdale.

Septième Paire : Portion dure ou facial.

■ Ces nerfs naissent de la partie inférieure et latérale de la protubérance, dans la rainure qui la sépare de la moelle, au-dessus et un peu en dehors des corps olivaires; ils peuvent être suivis jusque près des sillons médians du calamus ; entrent dans le conduit auditif avec le nerf acoustique (portion molle), parcourent l'aqueduc de Fallope et sortent du crâne par le trou stylo-mastoïdien.

(Cl. Bernard admet la décussation des deux nerfs sur la ligne médiane, de sorte que la paralysie faciale peut être croisée; tandis que celle de l'oculo-moteur serait toujours directe).

N. B. — Ces origines sont celles de la «grosse anatomie», les origines apparentes. Les points de départ vrais de telles ou telles racines, dans les centres ganglionnaires qui leur donnent naissance, sont encore des objets de recherches poursuivies par l'anatomie micrographique conjointement avec la pathologie et la physiologie expérimentale. Il y a là de prochaines découvertes en perspective propres à étendre avant longtemps le territoire des localisations définitivement reconnues.

§ 528. — Étiologie.

a). La cause immédiate est périphérique ou centrale. — Les causes de la paralysie des muscles oculaires sont les mêmes que celles des autres régions de l'économie ;

Périphériques , c'est-à-dire résultant d'une action directement exercée sur les muscles eux-mêmes ou les nerfs qui les animent ; sun ceux-ci, une fois sortis du crâne;

Ou centrales, c'est-à-dire portant sur ces nerfs à leur origine même, ou dans leur parcours intrà-crânien.

Causes périphériques. — Gomme exemples de causes périphériques nous citerons tous les éléments de compression nés ou se produisant sur le trajet extérieur des nerfs crâniens, particulièrement dans l'orbite, ou à leur sortie du crâne, comme:

Les épanchements de sang dans l'orbite, les tumeurs de toute nature nées clans cette cavité ou venant de ses parois, kystes, néoplasies bénignes ou malignes, collections purulentes, périostoses et périostites, exostoses, anévrismes, etc., etc. (voyez § 417).

— D'une manière aussi directe agit sur les tissus nerveux, ou du moins sur leur enveloppe fibreuse et sur le tissu musculaire, l'impression produite par un refroidissement subit, un courant d'air plus ou moins vif ou prolongé, première pbase d'un rhumatisme aigu. La paralysie du nerf facial en présente l'exemple le plus commun. m A côté de ce dernier, le rhumatisme aigu, on devra placer la forme ci-dessous, mal étudiée encore et rare assurément : Y inflammation aiguë de la capsule de Tenon, qui se présente avec l'apparence de la paralysie musculaire. Cette inflammation, qui a été quelquefois décrite comme une « myitis omit» est généralement provoquée par l'action de courants d'air froid sur l'œil. Les malades accusent une douleur intense dans l'orbite et à son pourtour; la conjonctive est plus ou moins injectée; il existe souvent un fort chémosis séreux, un léger exophthalmos, un certain degré de ptosis et d'immobilité même des globes. Les mouvements de cet organe sont douloureux, lents et s'accompagnent d'un sentiment de tension.

On a là un exemple de l'invasion de tous les tissus fibreux, séreux et musculaires du globe par un refroidissement. Cette influence, si elle se borne aux tissus musculaires (ou aux névrilemmes) correspondant à un mouvement isolé, comme la 6e, la 4% la 7° paire, une branche de la 3B, représente le mécanisme d'une paralysie rhumatismale périphérique simple et aiguë.

Ou pourra, par extension, rapprocher aussi, quoiqu'il n'y ait pas paralysie proprement dite, des paralysies oculaires, et au titre : épanchements sanguins ou lympathiques de l'orbite, les cas d'exophthalmos connus sous le nom de goitre exophthalmique ou maladie de Basedow, cachexie exophthalmique.

Cette maladie ne détermine communément aucune diminution dans la mobilité des yeux. Cependant lorsque le centre de mouvement du globe est fortement déplacé, la mobilité latérale peut être un peu empêchée, ce qui imprime au regard du malade un caractère de fixité et d'étonnement. Mais, ainsi que l'a signalé de Grafe, la diminution delà mobilité est symétrique dans toutes les directions ce qui est un signe distinctif d'avec la gêne occasionnée par les tumeurs, les exostoses (§ 417).

à). Causes centrales. — On en distingue de deux sortes : 1° Celles qui dépendent de l'existence à la base du crâne et sur le trajet des tractus nerveux, de tumeurs ou productions néoplasiques exerçant sur les tissus voisins une compression.

8fi8 VISION BINOCULAIRE.' [36=

2° Des maladies de la substance cérébrale proprement dite et même du tissu médulio-spinal.

Parmi ces dernières on devra avoir présente à l'esprit, la dégénérescence grise des cordons postérieurs de la moelle, ou symptomatiquement, Vataxie locomotrice progressive .

Quant aux origines mêmes de ces maladies intrà-crâniennes ou centrales, elles sont pour ainsi dire aussi multiples que les diathèsee de l'économie morbide, dont le premier eflét est une altération de la nutrition des tissus qui s'accuse si gravement dans des organes de cette importance supérieure.

C'est à ce point de vue que nous rappellerons les lignes qui ont ouvert ce chapitre des paralysies, et dans lesquelles de Greefe a montré la remarquable utilité, pour la médecine générale, des localisations pathologiques si précises que l'on doit à cette branche instructive de l'ophthalmologie moderne.

c) . Causes d'après leur nature. — Ces premières distinctions à établir entre les causes des paralysies oculaires sont, à vrai dire, dea éléments tenant plutôt au siège qu'à la nature même de la lésion : leur caractère distinctif étant délimité par leur position au-dessus ou; au-dessous du point de sortie des nerfs crâniens.

Mais à part les circonstances locales, à part encore l'influence d'un refroidissement subit, agent évidemment externe, la plupart des lésions éprouvées par les nerfs en dedans ou en dehors du crâne, reconnaîtront un même ensemble de causes éloignées ou déterminantes.

Parmi ces causes, nous citerons :

1° Des congestions ou stases sanguines, quelquefois lymphatiques des vaisseaux, soit dans l'orbite, soit à la base du crâne.

2° Le rhumatisme chronique, dans ses manifestations néoplasiques, végétations, indurations, dépôts, ostéophytes... (?)

3° Les tumeurs de toute nature, bénignes ou malignes, et on cona prend qu'elles se développent aussi bien dans le crâne qu'au dehors (voir § 417).

Dans ce cadre se placeront encore les tumeurs d'origine syphilitique. La syphilis, représentant bien le tiers des cas dans l'ensemble général, devra être recherchée avec soin tant dans les localisations périphériques que centrales.

4° La diathèse tuberculeuse dans ses produits.

5° Les maladies propres de l'encéphale, inflammatoires ou autres, et même celles de la moelle épinière (on a un éclatant exemple de ces dernières dans la dégénérescence grise des cordons postérieurs).

d) . Éléments de diagnostic différentiel entre ces divers ordres de causes. — Dans toute paralysie d'un des moteurs de l'œil, la pensée

doit se porter d'abord du côté des centres nerveux. Toutes les circonstances actuelles ou antécédentes de la maladie, et du sujet et de la famille elle-même, doivent être recherchées avec attention. On s'enquerra des conditions personnelles ou de race au point de vue de l'état du système nerveux, de laj-présence de maladies habituelles, comme migraine, céphalalgie, pertes de connaissance, étourdissements; on étudiera les facultés mentales, la mémoire entre autres, la nature du sommeil, les perversions des sens, bref, tout indice de trouble sensoriel.

Il sera bon également de vérifier l'intégrité de l'accommodation, dont la paralysie, le plus souvent isolée, peut être comprise dans celle des muscles de la 3e paire; l'état de la circulation du disque optique et de la région qui l'environne sera étudié au point de vue de l'engorgement ou de l'œdème, de l'anémie, ischémie, ou au contraire de la congestion ou de la turgescence, comme aussi de la ricbesse en fibres nerveuses.

L'absence de tout symptôme fâcheux dans cet ordre de recherches, permettra de s'arrêter avec espoir à l'existence d'une cause périphérique. En ce cas, on aura à choisir entre l'hypothèse d'une tumeur orbitaire — laquelle, dans tous les cas, donnerait bientôt des preuves de sa présence — et un épaississement du périoste ou du névrilemme.

Dans ce dernier cas on ne pourrait guère invoquer qu'une origine syphilitique, rhumatismale ou goutteuse.

Parmi les causes centrales, les tumeurs de la base du crâne tiennent un des premiers rangs; on peut soupçonner le siège du mal quand plusieurs muscles d'un œil ou des deux yeux, sont entrepris en même temps.

Pour établir la différentiation du siège intrà ou extrà-orbitaire, il faudra s'assurer avec soin du degré de mobilité passive dont jouit l'œil, quand on cherche à lui faire exécuter un, déplacement de totalité dans l'orbite. Si l'œil fait saillie, rechercher s'il peut être aisément repoussé dans l'orbite.

Les tumeurs qui siègent à la base du crâne déterminent généralement la paralysie, par la compression qu'elles exercent sur les nerfs situés dans les points qu'elles occupent.

Les processus intrà-cérébraux sont des ramollissements, des épanchements de sang, des dépôts tuberculeux, des anévrysmes, des embolies, des tumeurs, l'hydrocéphale, l'épanchement lymphatique de l'espace sous-arachnoïdien.

Le ptosis est un symptôme fréquent d'une affection du centre nerveux, tandis que le lagophthalmos ne l'est qu'exceptionnellment.

Lorsque plusieurs nerfs sont compris dans la paralysie, il y a quasi-

870 vrsroN binoculaire. ;ur

certitude que la maladie ne reconnaît point une cause centrale, mais que les diverses branches en question sont le siège d'une compression au point où elles passent au même endroit (au fond de l'orbite, par exemple).

Il en est de même des paralysies complètes d'un nerf donné; ces paralysies reconnaissent inliniment plus souvent pour origine des lésions périphériques que des lésions centrales. (Il faut en excepter cependant d'énormes tumeurs ou des localisations basilaires comparables, par leurs effets, à des compressions intrà-orbitaires.)

Lorsque la paralysie est due à quelque lésion ou processus mtràA cérébral, il existe généralement, concurremment avec les troubles observés du côté du système moteur, un dérangement des facultés intellectuelles du sujet. La mémoire lui fait défaut; il éprouve de la difficulté à coordonner ses idées ou à les exprimer.

Dans les paralysies de cause centrale, on rencontre encore, toutes choses égales d'ailleurs, une tendance à la fusion bien moindre que dans celles qui reconnaissent pour point de départ une affection basilaire ou orbitaire.

La fusion des images doubles dépendant, en somme, de X attention, est un acte psychique, et la facilité plus ou moins grande avec laquelle elle s'accomplit reflète, en bien des cas, l'état du centre sensoriel.

Dans les cas de périostite syphilitique, les malades éprouvent généralement les plus violentes douleurs pendant la nuit. Il est alors de la plus haute importance pour le malade que le diagnostic soit bien établi ; car si oh prend le mal pour une apoplexie ou une inflammation des centres nerveux, il peut en résulter de fâcheuses conséquences.

Ce que nous disons ici des tumeurs d'origine syphilitique peut s'étendre, sous le rapport de la marche de la maladie, aux oéol plasies d'autre nature dont le développement, comparé à celui des produits phlegmasiques, est relativement lent; comme, par exemple, dans le cas de tubercules, de tumeurs squirrheuses, fongoïdes, d'aria vrysmes.

Cette différence de rapidité devient un élément de diagnostic d'avec les produits méningitiques, par exemple.

§ 529. — Terminaison et pronostic.

I. La paralysie peut être complètement guérie : cette terminaison a d'autant plus de chances d'être atteinte, toutes choses étant égales d'ailleurs, que l'affection est moins complète, moins ancienne, étendue à un moindre nombre de muscles, et enfin si elle est de cause périphérique plutôt que centrale.

IL Guérison incomplète. — On observera parfois une marche d'abord plus ou moins rapide vers la guérison; mais bientôt elle s'arrêtera. On devrait alors s'attendre à voir s'accuser les symptômes d'une déviation par l'action de l'antagoniste. Cependant il' arrive parfois qu'il n'en est rien et que les choses demeurent en l'état. Cette condition, assez singulière, tient à l'empire qu'exerce sur l'état des muscles l'horreur des images doubles, assez grande parfois pour réveiller dans une certaine mesure le muscle paralysé et contre-balancer ainsi l'antagoniste. Mais cette forme est rare, et le plus souvent les choses prennent l'allure suivante :

III. Le premier effet secondaire que détermine la paralysie d'un muscle, c'est le trop d'action de son antagoniste; excès constant et qui suit la loi des mouvements associés. Ce muscle se raccourcit donc à peu près forcément, sa nutrition s'opérant, comme nous avons dit, dans des conditions constantes de moindre distension.il devient contracture, raccourci; on a alors un strabisme concomitant du côté de l'œil sain, un strabisme par paralysie dans la moitié opposée du champ de la vision ; et le plan de séparation n'est plus médian ; il chevauche sur la moitié appartenant primitivement à l'œil sain.

Si la paralysie se guérit, on a alors pour conséquence un strabisme concomitant pur. L'angle de déviation secondaire est désormais égal à celui de la déviation primaire, mais la mobilité s'est à peu près rétablie des deux côtés, et le malade, comme nous le disions, est réduit à l'état de strabisme concomitant (voir le § 427).

La paralysie peut enfin demeurer incurable, le muscle affecté ne plus recouvrer son innervation, perdre même sa tonicité, et l'œil se voir entraîné complètement par le muscle antagoniste dans l'angle opposé de l'orbite.

Quant au pronostic général de la paralysie musculaire de l'œil, on peut poser comme règle qu'il est d'autant plus favorable que la paralysie est plus récente, mais surtout qu'elle est moins étendue.

Une paralysie complète , même de peu d'ancienneté, offre un pronostic bien moins favorable qu'une lésion incomplète bien plus ancienne.

La gravité réelle du pronostic dépend surtout de la nature de la cause, et c'est elle qu*il faut surtout interroger. On comprend, par exemple, qu'une paralysie due à la syphilis tombe plus aisément sous l'influence de la thérapeutique que celle due à une lésion de nutrition de nature inconnue dans les tissus intrà-crâniens.

Le caractère de la diplopie a aussi une grande importance : les différences de hauteur des images ont beaucoup plus de persistance que la désharmonie dans le sens latéral.

VISION BINOCULAIRE.