I.eçon.] SIMULATION DE L'AMAUROSE

légale, soit dans les épreuves relatives à l'exemption du service militaire.

.Mais ces doutes n'ayant de sérieuses raisons d'être que dans les circonslancesdanslesquellesun examen objectif (ophthalmoscopique) ou une analyse fonctionnelle méthodiques seraient demeurés muets ou sans conclusion, nous supposerons nécessairement, dans la brève analyse qui va suivre, que ces recherches ont été préalablement faites par un praticien expérimenté.

Cet article n'aura donc en vue que ces cas rares d'altérations purement fonctionnelles, portant sur la seule sensibilité spéciale, ces lésions sine materiâ, dont la réunion formait le tableau jadis aussi vaste qu'obscur de Vamaurose, et dont l'ophthalmoscope aujourd'hui éclaire si largement les profondeurs.

Nous disons cas# rares, parce qu'il est difficile d'admettre qu'un ophthalmologiste se sente arrêté aujourd'hui par le diagnostic objectif d'une anomalie de réfraction, fût-elle même escortée des nombreuses contradictions offertes par l'astigmatisme le plus irrégulier (métamorphisme des images); et nous ferions également injure à ce même praticien si nous le supposions dans l'impuissance de reconnaître, affirmer, et même de démontrer à un confrère encyclopédiste l'existence d'une altération anatomique ou. d'une simple diminution de transparence des parties intérieures de l'œil. Nous n'aurons donc à considérer ici que ces cas réellement exceptionnels, où l'altération anatomique est trop délicate, eu égard au pouvoir amplifiant de nos instruments, et à notre expérience actuelle, pour être immédiatement affirmée et qualifiée. Et, comme on va le voir, ces circonstances sont véritablement rares.

Une cécité suspecte peut être simple ou double, c'est-à-dire unilatérale, bornée à un seul œil, ou, au contraire, bilatérale, complète.

Occupons-nous d'abord de cette dernière, la cécité ou amaurose absolue.

a) Le sujet qui nous est soumis se présente à nous dans l'attitude classique de l'homme à jamais privé de la lumière. Sa démarche est raide, tout d'une pièce, le bras est porté en avant, le pied hésite à l'appui, la tète est haute, la face quelque peu redressée vers le ciel les yeux ouverts et portés en haut; la physionomie, calme et sans expression, demeure dans une impassibilité absolue des muscles de la lace ou des paupières devant un mouvement agressif dirigé vers la face, nul clignement ne suit l'impression subite d'une vive lumière.

Cette attitude, aucun moment d'oubli ne la lui fait abandonner- il possède la constance et la fermeté requise pour déjouer à cet égard toute surprise. Sous l'influence d'une paralysie, soit spontanée, soit arMowU* Profite des musses de l'iris, aucun mouvement

008 VISION BINOCULAIRE. [3f*

réflexe de la pupille ne trahit, à l'accès subit d'un flot de lumière, un reste de sensibilité rétinienne.

Examiné scrupuleusement à l'ophthalmoscope , le médecin n'a, chez lui, découvert rien qui permette une affirmation.

Que conclure, que décider en pareil cas? La science n'a-t-elle accompli que des progrès relatifs, s'est-elle bornée à diminuer seulement le nombre des cas impénétrables; au point de vue absolu, est-elle toujours désarmée?

Avant de répondre à cette question, il est un point de détail sur lequel nous devons revenir : les signes offerts par l'ouverture pupillaire.

Cette indifférence de la pupille est-elle bien positivement symptomatique d'une paralysie réelle des muscles de l'iris? donnée qui offrirait évidemment des rapports prochains avec l'état de la sensibilité de la rétine elle-même; ou bien n'y a t-il pas lieu de l'attribuer à l'usage d'un mydriatique frauduleusement employé et adroitement entretenu.

Cette question subsidiaire peut elle-même rester sans réponse : cependant, dans plus d'un cas, elle peut être élucidée.

Et d'abord, entre les effets d'un mydriatique récemment mis en œuvre et ceux d'une paralysie spontanée également récente, il existe des signes symptomatiques différentiels propres à éclairer l'expert.

Dans les deux cas, le diamètre pupillaire offre des dimensions tout à fait différentes. Dans la mydriase spontanée, récente, ce diamètre n'atteint guère plus de 5 à 6 millimètres ; la mydriase artificiellement procurée et au degré propre à prévenir tout mouvement réflexe, accroît, au contraire, singulièrement ce diamètre, et peut même le porter jusqu'à réduire l'iris à une très étroite zone.

Il y a donc là un premier élément, et important, de diagnostic différentiel.

Il est vrai, qu'à la longue, une mydriase idiopathique peut acquérir des dimensions approchant celles que nous venons de dire.

Aussi cette comparaison n'a de véritable valeur que dans les premières phases d'une paralysie. La durée antérieure de la maladie a, comme on le voit, un rôle à jouer clans le diagnostic.

Revenons donc à la question fondamentale. Supposons que nulle base certaine de conviction ne nous soit offerte par l'observation depupilles, et mettons-nous en face des seules données ophthalmoscopiques. Encore une fois, en ce cas absolu, la science est-elle vaincue ?

Répondons catégoriquement : Oui, dans un nombre extrêmement petit de cas, s'il faut conclure immédiatement; — non, s'il vous est accordé un temps d'examen raisonnable.

Le temps, fa durée, jouent, en effet, ici un rôle important, décisif.

leçon. J SIMULATION DE L'AMAUROSE. 909

Ainsi, d'une manière absolue, on peut affirmer qu'une paralysie complète, absolue de la rétine ne peut exister sans amener à sa suite, dans l'organe sensible lui-même et surtout dans le conducteur centripète, de ses sensations (nerf optique), des altérations anatomiquesde nature à constituer une symptomatologie objective, en rapport parfait avec la perte de ses qualités fonctionnelles.

Seulement, cette manifestation peut n'être pas immédiate; elle Test le plus du temps. Mais, ayant par exemple son siège éloigné dans la boite crânienne, plus ou moins au-dessus du chiasma, il peut s'écouler un certain temps avant que l'altération supérieure ait propagé jusque dans la sphère ophthalmoscopique ses retentissements matériels.

Après un intervalle plutôt court que long, quelques mois tout au plus après l'invasion du mal, les signes d'une atrophie progressive commenceront à se manifester, et changeront bientôt en un fait objectif visible une altération d'abord exclusivement sensorielle, et de l'ordre de celles que la médecine appelle encore assentielles.

On verra alors le disque optique pâlir, ou éprouver la dégénérescence grise, ses contours devenir plus nettement accusés, savascularisation artérielle s'amoindrir, pendant que le système veineux conserve relativement son volume ; l'excavation physiologique se creuser par disparition graduelle des fibres optiques, les vaisseaux restants s'appliquer sur les parois de la cavité fibreuse ; enfin, la rétine ellemême, si l'observation est faite binoculairement, diminuer sensiblement d'épaisseur.

Dans tout cas de cet ordre un point de fait doit donc être préalablement établi : la cécité complète absolue est-elle de date récente, ou bien plus ou moins ancienne?

Si le coup a été foudroyant, et d'origine peu distante encore, la perte absolue de la lumière peut, à la rigueur et exceptionnellement, n'offrir encore aucun témoin matériel dans les parties profondes de l'œil. Mais après deux mois, au plus, de durée, il serait difficile que les altérations éprouvées par les bandelettes optiques n'eussent atteint par propagation progressive la région même du disque optique.

Le temps est donc — en ces cas extrêmes — un élément de diagnostic; et en le faisant entrer en considération, ce qui est tout à fait légitime, notre réponse peut être aussi absolue que la question ellemême. Non, nulle cécité complète ne peut, après deux mois de durée, dérober ses témoignages sensibles à l'observateur.

b) Amblyopie double. — Mais il est très rare qu'un sujet, pour savamment dressé qu'il soit, puisse atteindre à la perfection dans la simulation d'une amaurose double absolue; et surtout s'y maintenir deux mois sans défaillance. Les difficultés générales de la vie, l'obser-

!)lu VISION BINOCULAIRE. [38e

vation constante de l'entourage y sont lui sérieux empêchement, pour peu que le rôle doive être soutenu un certain temps.

Dans la plupart des cas, le malade qui, voulant tromper, accusera une cécité double ne la donnera que comme incomplète. Les symptômes déclarés seront mal définis, renfermeront des détails contradictoires entre eux et avec les lois physiologiques, variables avec les moments et toujours empreints de quelque hésitation. Cette grande difficulté du rôle à soutenir fait qu'en général ce sera moins à une amaurose réelle qu'à une amblyopie double que l'on aura affaire, à une exagération des symptômes d'un trouble fonctionnel éprouvé antérieurement par le sujet. Ce dernier, en un mot, se bornera a présenter d'une façon hyperbolique, plus ou moins réussie, une infériorité visuelle quelconque antérieure.

Cette perturbation fonctionnelle première ressortira, soit à une anomalie de la réfraction, soit en l'absence de toute lésion matérielle reconnaissable sous la lumière ophthalmoscopique, à quelque altération grave de la nutrition générale telle qu'une intoxication par l'alcool, le tabac, le plomb, etc., ou à des perversions de l'ordre hystérique ou de toute autre névropathie. — Excluons d'abord les anomalies de la réfraction toujours directement et objectivement reconnaissables.

Nous demeurerons en présence des seules maladies générales que nous venons d'énumérer, et, dans les cas où l'ophthalmoscope se montrera muet, il faut reconnaître que le médecin se trouvera dans quelque embarras pour apprécier le degré de véracité des symptômes déclarés. Ce sera de l'habileté de l'expert, de son expérience, de sa promptitude à saisir les rapports des déclarations du sujet avec le degré de trouble que comportent, soit l'état de sa réfraction, soit les conditions anatomiques des membranes profondes, que dépendra le jugement à formuler.

Ici encore « le temps » devra être appelé à contribuer au diagnostic, quoique d'une manière moins absolue que dans les eas de paralysie proprement dite; l'influence des affections générales et chimiques sur la nutrition et les tissus oculaires étant de sa nature très lentement progressive.

La lumière viendra ici de l'observation de la marche générale de la maladie et de ses effets dans les autres appareils de l'économie : elle dépendra de la pathologie générale.

En ces circonstances encore, le rôle de rophthalmologuc ne sera pourtant pas annule. Les symptômes oculairesqui accompagnent ces a dédions profondes offrent, en effet, des degrés, el des variations d'intensité qui les rendent tributaires de l'observation fonctionnelle.

Un de leurs premiers traits est l'inégalité d'un d'il à l'autre, et,

LEÇON.] SIMULATION DE L'AM AUROSE. <jll

sous ce rapport, l'étude du paragraphe suivant ne sera pas sans application utile en ce qui les concerne.

c) Amaurose ou amblyopie prononcée unilatérale. — Il est, en effet, une autre forme que prennent en général ces déclarations. Une amaurose et même une amblyopie, pour peu qu'elle soit prononcée, ne saurait guère affecter, et depuis un certain temps, les deux yeux à la fois, sans avoir assez marqué dans la vie du sujet pour y avoir acquis des droits à la notoriété dans tout son entourage, tant indifférent qu'affectionné. Cette circonstance, particulièrement en matière de service militaire, rend donc déjà difficile dans des conditions aussi absolues, une entreprise sérieuse de simulation. Trop de voix intéressées seraient prêtes pour la protestation.

Il en est tout différemment de l'amaurose ou amblyopie prononcées uni-latérales. Toutes les obligations apparentes de la vie s'accomplissent au moyen d'un seul organe presque aussi bien que parle concours des deux yeux. L'entourage le plus immédiat, le sujet lui-même, dans certains cas, peuvent ignorer l'existence de cette vision limitée.

Ce sera donc le plus souvent sous cette forme que s'accusera l'infirmité si elle est imaginée, ou plutôt encore simplement exagérée.

Envisageons donc maintenant, au point de vue de la simulation possible, l'amaurose et l'amblyopie unilatérales.

L'allégation présentée d'une amaurose absolue simple, c'est-à-dire unilatérale, comporte, au point de vue objectif ou ophthalmoscopique,les mêmes remarques que celle qui porte sur les deux yeux àla fois (voir plus haut) (a). Mais elle offre en outre ses signes particuliers et qui, en cas de simulation, l'ophthalmoscope fût-il muet ou inapplicable, permettraient de déceler immédiatement la fraude.

Nous voulons parler de la sympathie ou synergie pupillaire, qui ne laisse pas ici, comme dans l'amaurose double, plus ou m'oins de place à l'incertitude.

En pénétrant subitement dans l'œil, la lumière ne met pas en mouvement l'iris de ce seul œil; l'action réflexe de la rétine s'exerce sympathiquement sur le congénère aussi bien que sur l'œil directement frappé par la lumière. La mydriase de l'œil suspect, s'il demeure de la sensibilité dans la rétine, n'empêchera donc point la pupille de l'œil sain de refléter sous la main qui le garantit, la réaction de la rétine de son congénère à l'accès de la lumière.

Il ne demeurerait donc de l'incertitude que dans le cas où ls mydriase s'étendrait aux deux yeux. Mais une telle rencontre suppo serait l'existence sous-jacente d'une lésion s'étendant également sur 1 appareil sensitif et musculaire des deux organes, et dont il serait difficile qu aucun autre témoignage ne s'offrît à l'observation d'un médecin attentif.

912 VISION BINOCULAIRE. [38«

Mais, dans ces sortes de rencontres, et à défaut de constatation directe, objective, l'ophthalmologiste sait faire sortir des données mêmes de la physiologie des témoignages d'ordre subjectif non moins démonstratifs.

En dehors des explorations directes, ci-dessus rappelées, il trouve en effet, dans les rapports mutuels des deux organes pour l'accomplissement de la vision associée, des éléments propres non seulement à asseoir sa conviction, mais de plus à la faire partager aux témoins de l'expertise, et même en outre à convaincre le simulateur.

Ces éléments sont les moyens de surprise tirés des contradictions où l'on peut faire tomber un simulateur, et où d'ailleurs il est rare qu'il ne tombe pas lui-même et sans sollicitation.

Ces contradictions, on peut les obtenir facilement et par plusieurs méthodes.

Une des plus simples consiste à provoquer, chez le sujet soumis à l'examen, une diplopie par un emploi judicieux et raisonné des prismes.

Voici une épreuve que l'on peut instituer, mais que nous ne donnons que comme exemple, car il sera bon delà varier en s'appuyant sur une connaissance préalable assurée du mécanisme de la déviation prismatique, en elle-même et dans ses rapports avec la vision binoculaire (voir §§ 500, 501).

Cette épreuve se compose de deux temps.

Dans le premier, on fait entrer dans le jugement inconscient du sujet soumis à l'observation la connaissance de la possibilité de voir deux images avec un seul œil; connaissance ou plutôt instinct, qu'il a souvent déjà de lui-même. A cet effet, couvrant l'œil aveugle ou supposé tel, on place devant l'œil sain un prisme dont l'angle réfringent sera porté directement en haut ou en bas, et on fait regarder au malade une bougie allumée; puis on amène doucement par un mouvement lent suivant la verticale, l'arête horizontale du prisme à couper diamétralement la pupille; et l'on s'arrête un instant en cette position. Le malade voit alors deux images : l'une, directement, par la moitié libre de la pupille, la seconde projetée du côté de l'angle du prisme et produite par réfraction.

Au cours de cette expérience et en la variant de plusieurs manières, on découvre à un certain moment, sans affectation, et comme inconsciemment, l'œil suspect, en même temps qu'on remonte ou qu'on abaisse le prisme de façon à lui faire recouvrir la pupille entière.

Par ce simple mécanisme, les conditions de la diplopie uni-oculaire ont fait place à celles de la diplopie binoculaire. Si le sujet, àcel instant, accuse encore deux images de la bougie, la fraude est manifeste; la seconde image appartenant nécessairement à l'œil supposé éteint.