LEÇON. | DIAGNOSTIC OBJECTIF DE L'AMÉTROPIE

élevée. Le degré cependant ne pourra être précisé qu'après l'application des méthodes exposées plus loin au § 222. Ajoutons encore un détail :

Chez l'hypermétrope, ha pupille est généralement moins large que chez l'emmétrope et à fortiori que chez le myope, surtout dans un âge avancé. Dans ce dernier cas, les images par réflexion fournies par le cristallin et la cornée peuvent rendre l'observation difficile. Il peut être convenable alors d'appeler l'atropine à son aide.

Myopie. — Pour celle-ci, comme nous venons de le dire, toute difficulté est absente dès que son degré atteint 1/12 ou 3D. Avec un peu i de bonne volonté on arrive même à recevoir encore une image utile : d'une myopie de 15 et même 18 pouces. Mais pour les applications clans lesquelles cette méthode s'impose (l'examen des conscrits par exemple), la limite de (1/12) ou 3D, semblerait avoir été fabriquée tout exprès en vue de la facilité exceptionnelle de son application pratique.

N. B. L'analyse objective qui précède est supposée exécutée par un œil emmétrope. Il est clair que ses résultats seront les mêmes pour un observateur soit myope, soit hypermétrope, chacun d'eux ayant commencé par neutraliser son amétropie au moyen du verre qui le rend apte à la perception nette des objets situés à l'horizon.

[Nous avons, à dessein, rapproché, dans ce paragraphe, la figure 67 (théorique) du § 204 de l'examen ophthdlmoscopique de i'amétropie.

La distance de l'image virtuelle p'w de la figure 67 bis est, en effet, exactement la conjuguée (— l,), delà distance (—4) de la figure 67; comme celle 5/p' de la ligure 67 ter est la conjuguée Xj de la distance de la même figure 67.]

§ 221. — Caractères fournis par les variations du diamètre apparent de l'image renversée.

En sus des caractères fournis par les mouvements apparents de l'image à l'œil nu, pour le diagnostic de la nature d'une amétropie, une seconde application de l'ophthalmoscope s'offre à l'observateur, moins précise sans doute que les précédentes, mais qui, faite en cours •I observation, et comme involontairement, lui permet cependant de diagnostiquer extemporanément une amétropie, et qui, en particulier, fournit un symptôme objectif précieux au diagnostic de l'astigmatisme.

Cette méthode repose sur les modifications de grandeur imprimées à l'image ophthalmoscopique du disque optique par les mouvements de rapprochement ou d'éloignement imprimés à la Lentille ophthalmoscopique elle-même.

La lentille ophthalmoscopique usuelle est, comme -on sait, une

348 010PTRIQUE PATHOLOGIQUE. i>

lentille positive d'un assez court foyer, de 2" au plus, c'est-à-dire mesurant au moins 20 dioptries métriques.

Le praticien ophthalmologue a intérêt à connaître l'influence exercée sur les dimensions apparentes de l'image du disque optique par la lentille qu'il emploie dans ses observations, suivant qu'on l'éloigné ou qu'on la rapproche de l'œil, influence qui n'est pas sans intérêt dans la circonstance qui nous occupe.

Les effets de l'éloignement de la lentille à partir de sa position la plus voisine de l'œil (foyer antérieur de celui-ci), sur la grandeur de l'image ophthalmoscopique» dans l'emmétropie et l'amétropie sont exposés au § 147 de la 9° leçon.

a) En ce qui concerne l'œil emmétrope on y voit que, quelle que soit tj la distance à laquelle on porte de l'œil la lentille ophthalmoscopique. l'image du disque optique ne change point de dimension (voir fig. 43,

b) Mais il n'en est pas de même dans le cas d'amétropie. Ainsi en ce qui concerne V hypermétropie ou déficit de la réfraction, si l'on considère l'effet produit par la lentille ophthalmoscopique pendant son mouvement progressif 'd'éloignement de l'œil, on constate :

1° Que pendant toute la durée de ce mouvement, l'image du disque? optique diminuera constamment, (voir fig. 46, § 147).

2° Et l'on retiendra de plus ce fait que lorsque la lentille arrivera à une distance de l'œil (premier plan principal), égale à sa propre longueur focale (fig. 46, position F„ image m2n?); cette image du disque optique aura les mêmes dimensions qu'elle a dans l'œil emmétrope i dans toutes les positions de la lentille.

c) Amétropie par excès, ou myopie. — Par opposition, dans les mêmes circonstances, nous voyons l'œil myope donner, au fur et a mesure de l'éloignement progressif de la lentille, des images de plu? en plus grandes (voir fig. 44, § 147); mais, de même que pour 1 œil hypermétrope, quand la lentille est arrivée à une distance d F, (position F,, image m2n2), du plan principal de l'œil, l'image est encore, en ce cas, égale à celle constante que donne l'œil emmétrope.

Pousse-t-on le mouvement plus loin, il arrive un instant où la Iontille F occupe le punctum remotum même de l'œil, c'est-à-dire le foyer conjugué réel de la rétine de l'œil myope (position Fs de la fig. 441

En cet instant, l'image ophthalmoscopique est celle même de 1 œil, abstraction faite de la lentille, qui ne joue en ce point aucun rôle. Si la marche de la lentille continue, l'image ophthalmoscopique continue, ilestvrai, àgrandir, mais elle est désormais virtuelle ; et son accroissement est sans limite, jusqu'à ce que la distance de la lentille à l'image réelle ait atteint une mesure égale à sa propre longueur focale. Depuis le moment où la lentille a dépassé le lieu mêm<

uœOK.] MESURE OBJECTIVE DE L'AMÉTROPIE. 349

L'image réelle, elle joue, en effet, vis-à-vis de cette image, le même rôle que vis-à-vis d'un objet réel (position F4; image virtuelle m4n4). ( En résumé, lors de l'observation opbthalmoscopique, quand la lentille est à une distance du premier plan principal de l'œil égale à sa propre longueur focale, si l'on suppose au disque optique la même dimension anatomique réelle quel que soit l'œil observé, son image réelle et renversée aura même dimension exactement que l'œil soit emmétrope, myope ou hypermétrope.

2° Maintenant si on éloigne la lentille de l'œil, l'image demeurera constante en grandeur si l'œil est emmétrope; décroîtra, s'il est hypermétrope ; croîtra, s'il est myope; si, au contraire, on la rapproche de l'œil, l'image: toujours la même pour l'œil emmétrope; croîtra pour l'œil hypermétrope; décroîtra pour l'œil myope.

N. B. Nous aurons à rappeler ces propositions lorsque nous arriverons au chapitre de l'astigmatisme, état complexe, pour le diagnostic ophthalmoscopique duquel elles nous apporteront des éléments tout préparés.

§ 222. — Mesure objective du degré de l'amétropie.

a) Méthode directe par les boîtes d'essai. — La nature ou l'espèce d'une amétropie ayant été reconnue au premier coup d'œil par l'exai men ophthalmoscopique à l'œil nu des §§ 219-220, l'épreuve peut [ être complétée par la détermination même du degré de l'amét tropie par le même examen objectif, et sans attendre les réponses . du sujet, par la mesure de la distance de l'image droite ou virtuelle. Cette distance, l'analyse exposée au § 204, leçon 13e, nous la fait connaître aisément. Elle est celle du punctum remotum réel ou virtuel, au foyer antérieur de l'œil, et dans chaque cas, elle nous est donnée par la longueur focale du verre neutralisant, c'est-à-dire de celui qui, placé au foyer antérieur de l'œil observé, ne laisserait percevoir que la lueur oculaire, rendant parallèles, à l'émergence, tous les rayons partis des profondeurs de l'œil étudié. Le procédé est alors des plus simples.

a) Première méthode. — S'agit-il d'une hypermétropie, caractérisée par les épreuves précédentes , faisons passer successivement devant l'œil observé (et à 12 millim. de la cornée), une série de lentilles convexes, en commençant par les plus faibles. Tant que nous distinguerons les vaisseaux avec netteté, l'hypermétropie subsiste. Mais il arrive un moment où cette netteté devient confusion, et où l'on ne perçoit plus que la lueur oculaire. En cet instant l'hyperopie est annulée, et la lentille est neutralisante.

Bans le cas de myopie, supposée d'un degré tel qu'à la distance ordinaire de l'observation, on aperçoive à l'œil nu, l'image renversée, On emploiera 1rs verres concaves; ce sera la seule différence : la neu-

350 DIOPTRIQUE PATIIOLOGIQU R. I v

tralisatiori correspondra encore au moment où les images distinctes font place à la confusion de la lueur oculaire.

Dans les deux cas, nous le savons, la force réfringente de la lentille neutralisante donne, en dioptries, l'excès ou le déficit de la réfraction statique de l'œil observé , comme sa longueur focale principale exprime la distance du punclum remotum réel ou virtuel au foyer , antérieur de l'œil.

Dans le cas de myopie, et pour un degré d'anomalie égal ou supérieur à 1/12 ou 3D, le simple examen à Vœil nu résout le plus souvent la question avec une suffisante approximation.

En se rapprochant de l'observé jusqu'au moment où l'image renversée d'abord très nette, devient légèrement confuse, l'observateur a atteint le point où sa distance à V observé est exactement égale à la somme des distances du punctum remotum de ce dernier et de son propre punctum proximum. Or, comme nous ne supposons pas qu'un ophtalmologue ignore la distance de son propre point rapproché, la conclusion est simple :

L'excès de la distance totale sur cette dernière donne la mesure s linéaire de la myopie du sujet examiné.

Pour un premier aperçu ce procédé est tout à fait concluant. 11 suffit dans tous les cas où l'on n'a pas à déterminer le choix d'uni verre de lunette, dans ses rapports avec l'hygiène de la vue, mais de classer une myopie parmi les légères, moyennes ou fortes; au conseil de revision par exemple (voir § 220).

b) Application du même principe dans les opkthalmoscopes à réfrac- tion. — L'application de cette méthode de détermination objective du ; degré de l'amétropie a été rendue notablement plus facile et plus prompte par la réunion de l'ophthalmoscope et de la série des verres d'essai sur un seul instrument. Mais pour rendre pratique une pareille combinaison, il était nécessaire que l'observateur fût supposé dan? le voisinage le plus grand possible de l'œil observé. En- effet, pour que la lentille neutralisante soit, comme elle doit l'être, au foyer antérieur de l'œil, il faut que l'observateur et son sujet soient eux-mêmes pour ainsi dire au contact, le verre neutralisant devant être immédiatement derrière le miroir de l'ophthalmoscope. Ce rapprochement complet ne peut être réalisé; il ne l'est qu'à i pouce ou quelques centimètres près, ce qui vicie d'une dioptrie peut-être les résultats.

Quoi qu'il en soit, au point de vue pratique, cette approximation est généralement suffisante dans les cas où la méthode optométrique subjective n'est pas applicable.

Dans ladite méthode, un cercle mobile autour de son centre porte) supposerons-nous, la série des verres métriques depuis 1 jusqu'à 2(1 dioptries tant positifs que négatifs.

U5çoN.| OPHTIIALMOSCOPES A REFRACTION. 351

Pour l'appliquer, envisageons d'abord le cas de Y image droite : l'observateur, aussi rapproche que possible, appliquant son œil à l'orifice du miroir non armé, voit, supposerons-nous, très purement les vaisseaux rétiniens. Il imprime alors au cercle le mouvement qui doit faire passer entre son œil et celui de l'observé toute la série croissante des dioptries positives. Au fur et à mesure de ce mouvement, lesdits détails du fond de l'œil perdent plus ou moins rapidement de leur net- : teté; enfin, à un certain moment, ils deviennent confus. C'est le point de passage de l'émergence divergente à l'émergence parallèle ; c'est la neutralisation. Il n'y a plus qu'à regarder le numéro du verre qui a produit ce dernier résultat.

L'exploration de la myopie se fait de la même manière avec la série négative, mais en sens inverse. Expliquons-nous : Quel que soit le , degré de la myopie, à moins qu'il ne dépasse 40 dioptries, ce qui n'a peut-être jamais été rencontré, l'observateur, placé à un pouce ou 27,millim. de l'œil observé, quand il plonge à l'œil nu dans ce dernier, ne reçoit que des rayons émergeant en convergence. La perception la meilleure qu'il puisse avoir du fond de l'œil est donc plus ou moins notablement confuse; l'image réelle et renversée se trouve en effet plus ou moins loin en arrière de son propre œil.

Au lieu de faire tourner le cercle portant la série négative jusqu'à ce que les vaisseaux rétiniens deviennent confus (ils le sont dès le i commencement), c'est en sens contraire qu'il faut opérer. On cherche l par la succession régulière des verres celui qui, au contraire, lui proi curera la vision nette des vaisseaux de la rétine. Dès que ce point est • atteint, l'émergence a dépassé le parallélisme et est devenue quelque ; peu de la divergence. La limite est donc entre les deux derniers verres essayés.

Nous ne nous arrêterons pas à décrire les différentes combinaisons i imaginées pour obtenir sous un moindre volume, et avec le moindre, nombre de verres associés par couples, toute la série dioptrique depuis + 20 jusqu'à — 20 dioptries.

Il y en a presque autant que de professeurs ; chacun, à un moment donné — nous ne nous en exceptons pas — ayant lenlr de se continue son petit ophthalmoscope à réfraction. Celui qui, par son petit volume, le petit nombre de verres employés, l'étendue de la surface ! de ces verres, la facilité des combinaisons nous a paru devoir obtenir la préférence est celui de M. le docteur BadaL

La description détaillée en est donnée dans le Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 25 octobre 187(5. ! c) Défauts de cette méthode et moyens d'y remédier. — Cette dernière jaethode laisse, dans la pratique, quelque place a L'erreur; il est dificile, sinon impossible, d'éclairer à peu près eo„ venablemcnl finie-

352 D10PTRIQUB PATHOLOGIQUE. 13*

rieur de l'œil, au moyen de l'ophthalmoscope, et de placer en même temps, le plan du miroir, ou du disque portant la série de lentilles, à 12 ou même à 15 millimètres de la cornée. Dans l'application, on se tient toujours plus ou moins distant de cette position, quoiqu'on s'en rapproche assez pour se croire en droit de négliger l'écart que l'on commet.

Si l'on prétend à quelque exactitude, il faut s'appuyer dans ses • évaluations sur une mesure exacte de la distance ; et, en même temps, éclairer convenablement l'œil en observation.

On y parviendra aisément en se reportant aux propositions rappelées dans nos §§ 145 et suivants, où sont exprimées les modificationapportées à la réfraction de l'œil, par une lentille qui, placé*; d'abord 1 au foyer antérieur de l'organe, en est graduellement éloignée.

On a démontré dans ces propositions :

1° Que dans toute amétropie la lentille, négative ou positive (+ f) qui, placée au foyer antérieur de l'œil, neutralise l'anomalie de la réfraction (et par suite peut lui servir de mesure), a pour longueur focale la distance (d= lt) du punctum remotum réel ou virtuel de l'œil amétrope au foyer antérieur du système diop trique (celui de l'œil emmétrope).

2° Que la neutralisation de cette amétropie peut encore être réalisée par des lentilles de même espèce que les précédentes, portées plus ou moins loin de l'œil.

Que,par exemple, dans le cas d'excès de réfraction (myopie) une lentille négative (—/'') plus forte que f en valeur réfringente (on va voir pourquoi), graduellement éloignée du foyer antérieur de l'œil, devenait neutralisante à une distance d de ce point, telle que l'on ait d= ll — f (en valeur absolue), c'est-à-dire à un éloignement égal à la différence entre la distance du punctum remotum de l'œil observé et la longueur focale de la lentille.

En ce cas, on voit que f == — cl; cette longueur focale est donc plus petite que (f) qui est égale à lv ou sa valeur réfringente plu? grande.

3° Répéterons-nous qu'il en est de même en sens inverse, pour l'hypermétropie (déflcitde la réfraction), pour laquelle, la lentille A question devra être positive, mais plus faible que la lentille neutralisante placée au foyer antérieur lui-même. On a, en effet, en ce cas, d, chemin parcouru par la lentille /'', pour devenir neutralisante, = f — /, (en valeur absolue) ; ce qui donne pour f = -f- d.

Gela posé, revenons à la pratique :

Deux partis se présentent.

Supposons qu'il s'agisse d'un cas de déficitde réfraction (hypermétropie) ; on pourra prendre une lentille positive quelconque inférieure en

LKÇO.w] MESURE OBJECTIVE DE L'AMÉTROPIE. 3b3

valeur réfringente à la lentille neutralisante, c'est-à-dire telle que, placée au foyer antérieur de l'œil, elle laisseencorenettementpercevoirl'image droite des vaisseaux rétiniens; puis on l'éloigné lentement de l'œil observé jusqu'au point où deviennent confus lesdits vaisseaux. Mesurant alors la distance d, ou le chemin parcouru depuis le foyer antérieur de l'œil, ou même, plus grossièrement, depuis l'œil lui-même, l'équation ci-dessous

f = /x + d ou lh=f — d nous donnera, dans lv la distance du punctum remotum virtuel de l'œil considéré, ou la mesure de son hypermétropie.

S'agit-il, au contraire, d'un cas de myopie, la même manœuvre devra être pratiquée en prenant une lentille négative, supérieure en puissance, ou inférieure en longueur focale, à la lentille négative qui neutraliserait la myopie au foyer antérieur de l'œil.

On la reconnaîtra à ceci que, par suite de son interposition en ce point, l'œil observé sera rendu hypermétrope, c'est-à-dire que les vaisseaux rétiniens seront vus à l'image droite, au lieu de l'être à l image renversée, comme ils pouvaient l'être (dans le cas de myopie élevée) avant cette interposition, "j Gela fait, éloignant la lentille de l'œil, il arrive un moment où cette image droite devient de plus en plus confuse et finalement se brouille En ce moment, la lentille employé (-/")est devenue neutralisante, et ion a entre elle, le punctum remotum positif de l'œil, et la distance d directement mesurée, la relation :

d"=l^—f' ou ^ = /" -f-rf (en valeur absolue), | étant la distance du punctum remotum de l'œil considéré et - la mesure de l'excès de réfraction. 1

Quoique parfaitement rationnel, ce procédé est cependant complexe et embarrassant. Le choix par tâtonnement de la lentille peut donner heu a des longueurs; déplus, la lentille adoptée, quoique

ecuTe fd a" "f"0:;8 thé°riqUeS' P6Ut f°rCer J 'ob-ervâtoup à' se ^ZnZ^Js^ C°nSidé,lable'

delatnn.u ^Tf de ^ ,es étions sur la force J la lentille en laissant d constante. On fixe donc la valeur de cette

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ZTo^:::: de 10 centimètres nm,s ^ ^ - deux ^

:!o-i DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. loi

L'application en devient des plus simples. Supposons un cas d'hypermétropie :

L'ophthalmoscope à réfraction étant fixé au moyen d'une petite languette ou tige d'épaulemenf, de 10 centimètres de longueur, qui prendrait appui sur la racine du nez, dépression qui se trouve moyennement dans le plan focal antérieur de l'œil, on arrête le disque tournant portant la série de lentilles, sur une lentille convexe quelconque permettant de voir encore distinctement les vaisseaux à l'image droite : puis on fait défiler graduellement la série croissante des lentilles positives. On en rencontre plus ou moins vite une qui trouble la netteté de la perception : cette lentille f est la lentille neutralisante, à la distance de 10 centimètres. On a alors l, = f — 10e.

Il en sera de même, mutatis mutandis, du cas de la myopie. Le plus faible verre concave qui, à 10 centimètres du foyer antérieur de l'œil, laissera distinguer, à l'image droite, les vaisseaux des parties profondes sera, pour cette distance, le verre le plus voisin de celui qui neutralise l'excès de réfraction, et répondra à la formule :

ll = f -\- 10e (en valeur absolue).

§ 222 bis. — Corollaire : Détermination objective de la position d'un point matériel visible dans l'intérieur du corps vitré (flocons ou corps quelconques).

Dans le paragraphe relatif à la correction de l'amétropie, nous avons vu que dans un œil amétrope quelconque, paralysé dans son accommodation, la longueur focale de la lentille qui, placée au foyer antérieur de l'œil, neutralise l'amétropie. et la distance de la rétine au foyer postérieur de l'œil, étaient des longueurs conjuguées, répondant à. la formule

<p' et ?" étant les longueurs focales principales de l'œil ; lt la longueur focale de la lentille neutralisante, et /2 la distance de la rétine au foyer postérieur (§ 204).

Si, au .lieu d'une amétropie, nous considérions un point matériel, comme serait, par exemple, un corps flottant dans le vitré, le sommet d'une papille optique faisant saillie (Staungpapilla), ou, en sens contraire, le fond d'une excavation glaucomateuse, nous pourrions appliquer à ce point visible quelconque lapropriété des foyers conjugués, tout comme au fond de. l'œil amétrope.

Si donc nous appelons /, la longueur focale de la lentille qui donne du corps flottant reconnu, une image située à l'infini (équivalente ici à une lentille neutralisante), nous aurions encore :

dans laquelle h serait alors la distance du point vu, à la rétine de l'œil examiné supposé emmétrope. Si l'œil examiné était amétrope, comme on aurait pu préalablement avoir mesuré son amétropie, une simple soustraction algébrique donnerait pour cet œil la distance vraie du corps flottant à la rétine.

LEÇON