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canal frontal encore appelé naso-frontal ou infundibulum. En réalité, l’infundibulum n’est autre que la partie antérieure de la gouttière unci-bullaire

Rien v’est plus variable que l'étendue et la configuration des sinus frontaux, tous les intermédiaires existent entre le petit sinus à cavité très restreinte, logé dans l'épaisseur du piliermédian, ne répondant en tänt que rapport avec l'orbite qu’à l'angle interne et supérieur de cette cavité, et le grand sinus envahissant en hauteur la majeure partie dela glabelle et atteignant même, dans quelques cas, leniveau des bosses frontales tandis que transversalement il domine l'orbite et la moitié interne de l'arcade sourcilière.

1° Types de petits sinus. — La première variété ou petit sinus correspond à l’excavation arrondie que présente ordinairement au niveau de l’angle supéro-interne de l'orbite la voûte ‘ronto-orbitaire. Cette excavation se trouve située en arrière du bord postérieur de la branche montante du maxillaire supérieur, en avant du bord antérieur de l’os planum et immédiatement au-dessus de l’os unguis. Sieur et Jacob appellent l’attention sur la lamelle osseuse du frontal comprise entre ces limites et dont l'étendue n’est guère supérieure à un centimètre carré parce que c’est à son niveau que se produisent la plupart du temps les perforations spontanées du sinus et que c’est par elle aussi qu'il est le plus facile d'aborder ce dernier.

Les dimensions des petits sinus peuvent être tellement restreintes qu’elles atteignent à peine le volume d’un pois, ce qui a pufaire croiredans maintes circonstances à l’absence de sinus frontal. Certains d’entre eux ne s'élèvent même pas en hauteur jusqu'au niveau d’un plan horizontal passant par les deux irous sus-orbitaire, tandis qu’en avant leur bord antérieur se trouve limité par une verticale prolongeant en haut la crête de l’unguis.

20 Types de grands sinus. — Dans les sinus normaux la . hauteur moyenne à laquelle s’élève en avant et près de la ligne médiane la cavité sinusale est de 20 à 25 millimètres ; dans les grands sinus elle peut atteindre 4o à 50 millimètres, atteignant ainsi et même dépassant le niveau des bosses frontales. A mesure qu’on s'éloigne de la ligne médiane, cette hauteur diminue très rapidement de façon à décrire une courbe sensiblement parallèle à l’arcade sourcilière. en Transversalement la cavité longe l’arcade sourcilière et

s'arrête le plus ordinairement à l'union de la moitié interne et de la moitié externe dela voûte orbitaire. Mais assez souvent ces limites se trouvent dépassées et la cavité sinusale ne s'arrête qu'à l’union de l’apophyse externe du frontal avec l'apophyse malaire correspondante. Mais l'intérêt de ce prolongement fronto-orbitaire du sinus frontal tient surtout à ce qu’il occupe parfois les deux tiers antérieurs du versant intérne de la voûte orbitaire. Il est alors constitué par l'écartement des deux tables qui forment la voûte de l'orbite. Transversalement il occupe la moitié interne et antérieure de la voûte, mais sa largeur va ense rétrécissant de plus en plus à mesure qu'il s'enfonce vers ie sommet de l'orbite, Il se met alors en rapport par son bord interne avec les cellules ethmoïdales antérieures. Celles-ci envoient d’ailleurs fréquemment des prolongements dans la voûte orbitaire. Sieur et Jacob citent un cas où le prolongement d’une cellule ethmoïdale était tellement développé qu'il entourait complètement la partie postérieure du prolongement orbitaire du sinus frontal, passait à son côté. externe pouvant faire croire à un sinus accessoire. Il arrive même que les cellules ethmoïdales postérieures prennent part à la formation de ces prolongements orbitaires, ce qui peut permettre au pus de transformer en une seule cavité suppurante, le sinus frontal, les cellules ethmoïdales et le sinus sphénoïdal.

Le sinus frontal envoie encore des prolongements beaucoup moins importants que les précédents dans l’apophyse cristagalli, parfois même dans les os propres du nez.

Rapports et parois du sinus frontal

Seules la paroi antérieure ou frontale et la paroi inférieure où orbito-nasale nous intéressent. Nous dirons cependant quelques mots de la cloison inter-sinusale pour l'intérêt que présentent ses déviations si fréquentes, pour le choix de la voie d’abord.

À) Paroi antérieure ou frontale. — Plus fréquemment qu'on ne le croit, le sinus frontal n’a pas de paroi antérieure, Sieur et Jacob examinant soixante-neuf sinus appartenant à des sujets au-dessus de trente ans constatent que 22 sinus étaient limités à l’angle supéro-interne de l'orbite et n'avaient aucun rapport avec la paroi antérieure du frontal. Quand le développement :

du sinus est normal, cette paroi antérieure a pour limites : en bas la suture naso-frontale, en haut une ligne courbe à concavité inférieure partant de la suture médio-frontale à2 ou 3 centimètres au-dessus de l’épine nasale, sur les côtés la moitié interne de l’arcade sourcilière. Compacte au niveau de l’arcade sourcilière, cette paroi présente dans le reste de son étendue une épaisse couche de tissu spongieux qui donne lieu à un abondant écoulement de sang quand on trépane par la voie frontale.

B) Paroi inférieure ou orbito-nasale. — La paroi inférieure ou plancher du sinus frontal répond par sa partie interne ou nasale à la partie antérieure de la voûte des fosses nasales, et par sa partie externe ou orbitaire à la moitié antéro-interne de l'orbite,

La portion nasale ainsi que le canal naso-frontal relèvent analomiquement de l’ethmoïde, nous les étudierons avec celuici. La portion orbitaire se présente à l’état sec sous la forme d’une lame triangulaire dont les limites sont: en avant le rebord orbitaire supérieur ; en dedans la suture frontale avec lunguis et l'os planum ; en dehors une ligne sinueuse qui répond à l’angle supéro-externe de l’orbite et qui peut même s'étendre plus en dehors en cas de prolongement malaire ; le sommet de ce triangle postérieur approche le trou optique qu'il n’atteint pas puisqu'il ne dépasse pas la suture du frontal avec la petite aile du sphénoïde. Cette lame osseuse, par sa face su périeure, convexe, rugueuse, criblée de petits pertuis constitue la plus grande partie du plancher du sinus frontal ; par sa face inférieure, concave, parfaitement lisse, sauf au niveau de la spina trochlaris, elle représente la plus grande partie du plafond orbitaire. Elle appartient entièrement à l’os frontal, c’est dire qu’elle est ininterrompue, sans suture. Elle est tellement mince, qu'un coup d'ongle, dit Poirier, suffit à la défoncer : trois points en sont particulièrement vulnérables : l’un, interne et inférieur, siège un peu en arrière et au-dessous de la fossa trochlearis, au niveau de la zone sus-unguéale ; un autre antérieur, est situé immédiatement en arrière de l’incisure sus-orbitaire ; le troisième se trouve à l’union du tiers moyen et du tiers externe du plafond de l'orbite ; ces trois points sont les trois

- sièges habituels des perforations osseuses au cours des sinusites.

11 faut ajouter que cette lame osseuse criblée d’ailleurs de petits orifices pour le passage d’artérioles, veinules et filets nérveux est parfois tellement mince que sur certains sujets, il

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existe de véritables déhiscences au niveau desquelles le pus du sinus peut gagner directement l'orbite sans provoquer d'ostéite. C'est par ce mécanisme que sont formés les abcès que Panas désignait sous le nom de circumvoisins.

Les deux faces de la lame osseuse sontrecouvertes de périoste, mais tandis que le périoste orbitaire est décollable, le périoste sinusal, mince comme tous les périostes, qui tapissent les cavités osseuses de la face est adhérent au tissu osseux. Get accolement du périoste sinusal à l’os s'oppose à la formation de collections sous-périostées et explique pourquoi en cas de collections suppurées, il y a effraction plutôt que soulèvement du périoste. Le contraire se produit du côté du périoste orbitaire : celui-ci nous le verrons plus loin, se laisse d’ailleurs facilement décoller lors de la trépanatiou par voie orbitaire.

Quant à la muqueuse sinusale, très mince à l’état normal, (1/10 à 1/3 de millimètre) elle est constituée par une couche épithéliale formée de cellules à cils vibratiles et par un chorion qui, appliqué sur le périoste ne fait cependant pas corps avec lui, muqueuse et périoste conservent leur individualité, il n'existe pas de fibro-muqueuse.

Les cellules ethmoïdales. — Les cellules ethmoïdales sont des cavités creusées dans l’épaisseur des masses latérales de l’ethmoïde. Leur formation résulte de l’écartement en dedans et en dehors des deux lames qui constituent les masses latérales ethmoïdales par suite de la pénétration entre ces dernières,des prolongements émanés de la cavité nasale.

Leur ensemble constitue le labyrinthe ethmoïdal, c’est-à-dire une formation complexe de cellules dont la disposition varie avec chaque sujetet, pour un même sujet, d’un ethmoïde à l'autre.

En dedans l’ethmoïde représente une partie de la paroi externe de la fosse nasale ; en dehors il constitue la majeure partie de la paroïinterne de l'orbite, et il est par ailleurs divisé en deux portions : l’ethmoïde antérieur et l’ethmoïde postérieur.

L'étude des cellules ethmoïdales pour être fructueuse, doit être faite du côté nasal ce qui permet d'étudier ces cellules en elles-mêmes et du côté orbitaire ce qui permet de préciser leurs rapports avec l'orbite.

Du côté nasal, nous voyons qu'il existe, abstraction faite du cornet et du méat-inférieurs qui ne nous intéressent pas, trois cornes limitant trois méats : le cornet et le méat moyens, le

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cornet et le méat supérieur, le cornet etle méat de Santorini, car le cornet et le méat suprême de Zuckerklandt, constituent une rareté anatomique sans intérêt pratique.

Le cornet et le méat moyen sont par contre fort importants ; le cornet moyen par sonintertion sépare l'ethmoïde antérieur de l'ethmoïde postérieur : toutes les cellules qui souvent en avant et au-dessous de son insertion, dans le méat moyen, par conséquent, appartiennent à l’ethmoïde antérieur ; toutes les cellules qui s'ouvrent en arrière et au-dessus de son insertion, dans le méat supérieur et dans le méat de Santorini par consé- Quent, appartiennent à l’ethmoïde postérieur. Nous verrons que du côté orbitaire cette délimitation est beaucoup plus dificile à établir, etcependant la distinction anatomique estcapitale: les cellules de l’ethmoïde antérieur qui entourent étroitement le canal frontal partagent en effet les’ destinées du sinus frontal ; l’ethmoïdite antérieure est la compagne habituelle de la sinusite frontale. Les cellules, de l’ethmoïde postérieur qui avoisinent l'ostium sphénoïdal, participent aux destinées du sinus sphénoïdal; l’ethmoïdite postérieure est la compagne fréquente de la sinusite sphénoïdale.

Le méat moyen est, nous l’avons-vu, le rendez-vous des orifices qui conduisent dans les cellules ethmoïdales antérieures, dans le sinus frontal, dans le sinus maxillaire. Voici comment : au niveau du méat moyen, la face externe des fosses nasales présente deux lamelles osseuses, parallèles, dirigées de haut en bas, d'avant en arrière, qui délimitent deux gouttières, ébauches de méat. La lamelle osseuse antérieure est l'apophyse unciforme que prolonge en avant la suillie de l’agger nasi; la lamelle osseuse postérieure est la bulle ethmoïdale. En arrière de l’unciforme, entre celui-ci et la bulle, est la gouttière unci-bullaire; en arrière de la bulle, entre la bulle et le cornet moyen est la gouttière rétro-bullaire. Ajoutons qu’à leur extrémité

apophyse unciforme et bulle se réunissent et qu'il résulte de cette réunion la formation d’un troisième diverticule interne et supérieur, dans lequel viennent également déboucher des cellules ethmoïdales.

Voyons les cellules ethmoïdales et leurs orifices par rapport à ces trois diverticules :

Etant donné la variabilité des cellules ethmoïdales, notre description ne peut comprendre toutes les variétés ; envisageons donc le type le plus fréquent, celui dans lequel existent normalement disposées les huit ou neuf cellules classiques.

P. Jourdan 2

Celles-çi sont ethmoïdales pures, quand elles sont entièrement creusées dans les masses latérales de l'ethmoïde. Le plus souventelles débordent sur un os voisin, elles sont alors ethmoïdo: rontales, ethmoïdo-unguéales, ethmoïdo: -maxillair es, ethmoïdosphénoïdales, ethmoïdo-palatines. Parfois enfin, les cellules sont formées aux dépens de trois ou même quatre 08; elles sont alors ethmoïdo-fronto-unguéales, ethmoïdo-fronto: uynguéomaxillaires (Rouvier et Caudrelier).

Quelles sont les cellules de la gouttière unci-bullaire?

À la partie toute supérieure de cette gouttière, on rencontre très souvent, disent certains auteurs, dans un tiers des cas. seulement, disent Sieur et Jaçob, l’orifice d'un canal qui con: duit dans le sinus frontal, l’orifice de l'unfuudibulum. Immédiatement en ayant de cet orifice, à la partie antéro-supérieure de la gouttière, caché par l'extrémité supérieure de l’unciforme, se trouve un autre orifice constant qui conduit dans, une. cellule du sinus VAR qu ‘elle RE parfois en , dedans de l'agger nasi dont elle détermine souvent l'aspect bulleux, est limitée en dehors par la partie antéro-supérieure de l'os planum, et l'extrémité supérieure de l’unguis. Elle est donc topographiquement accolée à la région lacrymale et cette situation explique la dou: leur que provoque en ças d'ethmoïdite la pression de la région unguéale (signe de Günwald), teile est cette cellule ethmoïdo: unguéale qui lorsqu’ elle, est très développée, devient ethmoïdofronto-unguéo- -maxillaire esupérieure et que lesauteurs désignent sous le nom de cellule de l'agger, ou de cellule. antérieure de la gouttière de l’unfundibulum.

Lorsqu’ elle est peu développée, son prolongement frontal est souvent remplacé par une cellule ethmoïdo:frontale ; son prer longement maxillaire par une cellule ethmoïdo-maxillaire supérieure: Ces deux cellules incenstantes, avoisinent elles aussi ka région unguéale. Elles constituent avec la cellule de l'agger, çe que les auteurs appellent le groupe des cellules laergmales, Leurs orifices débouchent près de la cellule de l'agger, dans la partie antéro-supérieure de la gouttière unci-bullaire dont la partie postéro-inférieure est occupée par l'ostium maxillaire qui reçoit aussi les sécrétions, non seulement du sinus frontal, mais encore de la cellule ou des cellules de la santtière uncibullaire.

Quelles sont les cellules du diverticule interne ?

Une seule cellule s'ouvre généralement dans ce diverticule.

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de ne C'est pay te qui js Les le sinus lrontal accessoire et qui envoie un prolongement dans le toit orbitaire,

Quelles sont les cellules de la gouttière rétro- bullaire %

Deux cellules se trouvent constamment dans ce groupe. C'est d’abord une cellule volumineuse, ethmoiïdo- maxillaire inférieure, qui occupe souvent la bulle, et que, pour cette raison, certains auteurs appellent cellule de la bulle, bien qui il existe parfois dans la bulle une autre cellule qui elle, s'ouvre dans le méat supérieur et appartient par conséquent à l'ethmoiïde pose térieur. C'est, d'autre part, une cellule ethmoïdo- frontale qui double en arrière la cellule ethmoïdo:frontale du diverticule interne et qui peut aussi former le sinus frontal accessoire. Ces deux cellules s'ouvrent par un orifice commun vers la partie moyenne de la gouttière rétro-bullaire. Elles se projettent sur la paroi interne de l'orbite au niveau du tiers moyen de l'os planum, la cellule dite de la bulle étant sous-jacente à sa congénère. Tel est l’ethmoïde antérieur.

L'ethmoiïde postérieur est plus simple. Celui-ci comprend les cellules du méat supérieur et les cellules du méat de Santorini.

Le méat supérieur présente trois orifices de cellules ethmoïdales, deux antéro- supérieur s, un postéro- -inférieur. Les trois cellules qui correspondent à à ces trois orifices sont :

1° Une cellule ethmoïdo- frontale postérieure, qui lorsqu' elle n’est pas dédoublée, est très volumineuse et qui présente la particularité suivante: elle sé projette parfois du côté orbitaire sur l'os planum, en avant de la cellule ethmoïdo:frontale antérieure de la gouttière rétro- -bullaire. La cellule de l’ethmoïde postérieur peut donc être du côté orbitaire, antérieure à la cellule de l’ethmoïde antérieur ;

2° Une cellule ethmoïdo fronto: sphénoïdale qui s’accale à la face antérieure du sphénoïde, dont elle n’est séparée que par une très mince cloison, et qui répond, du côté interne, nasal, au recessus ethmoïdo- -Sphénoïdal, dont elle constitue la paroi antéro-externe et du côlé externe orbitaire, à la partie postérosupérieure de l'os planum où elle entre en rapports avec la paroi inférieure du canal optique et avec la partie interne de la fente sphénoïdale.

Cette cellule explique la propagation si fréquente du pus sphénoïdal à l’ethmoïde postér ieur ou inversement; elle

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explique aussi l'existence possible d’une névrite optique par ethmoïdite postérieure sans qu'il y ait sphénoïdite. Parfois cette cellule atteint un développement considérable, envahit le corps du sphénoïde, prend la place du sinus qui devient tout petit, elle se substitue littéralement au sinus sphénoïdal, et anatomiquement et pathologiquement.

Cette cellule présente encore des rapports intéressants avec la cavité creusée dans l’apophyse orbitaire du palatin, le sinus palatin. Tantôt la cellule ethmoïdo-fronto-sphénoïdale absorbe lesinus palatin ; par son prolongement palatin, elle s’insinue alors entrel’angle antéro-inférieur du sinus sphénoïdal et l'angle postéro-supéro-interne du sinus maxillaire et mérite bien le nom de «cellule tampon» que lui donnent Sieur et Jacob, tantôt c’est le sinus sphénoïdal qui absorbe le sinus palatin : celui-ci devient prolongement palatin du sinus maxillaire qui s’enfonce alors comme un coin entre l’ethmoïde et sépare ces deux os.

3° Une cellule ethmoïdo-maxillaire dont l’orifice est postérieur et inférieur par rapportaux orifices des deux cellules précédentes. C’est cette cellule qui s'invagine souvent dans la partie inférieure de la bulle ; Sieur et Jacob, l’appellent cellule de la base de la bulle, par opposition à la cellule proprement dite de la bulle, qui s'ouvre, nous le savons dans la gouttière rétrobullaire, signalons en passant, la confusion qui résulte de cette appellation; pour préciser, faisons remarquer que la bulle, saillie osseuse appartenant à l’ethmoïde antérieur, peut être occupée par deux cavités : une qui occupe la tête et le corps de la bulle, et, qui s’ouvrant dans la gouttière rétro-bullaire, appartient à l’ethmoïde antérieur ; l’autre qui occupe la base de la cellule et qui, s’ouvrant dans le méat supérieur, appartient à l’ethmoïde postérieur. Les deux cellules sont séparées par une très mince cloison qui constitue seule en ce point, la frontière entre les deux ethmoïdes et explique la propagation facile du pus de l’ethmoïde antérieur à l’ethmoïde postérieur, ce qui réalise un des modes de formation de la polysinusite. Le nom de cellule ethmoïdo-maxillaire du méat supérieur est préférable à celui de la base de l’ethmoïde. Cette cellule se projette sur la paroi orbitaire à la partie postéro-inférieure de l’os planum.

Le méat de Sartorini, enfin ne présente pas toujours d’orifice de cellule ethmoïdale ; une fois sur trois il en est dépourvu. La cellule à laquelle il sert de débouché est, ou bien une des trois cellules du méat supérieur, ou bien une cellule provenant du dédoublement d’une de ces dernières.

Envisageons maintenant les cellules ethmoïdales du côté de l'orbite. On est aussitôt frappé par l'aspect différent sous lequel se présentent ces cellules ; autant leurs parois nasales sont irrégulières, sinueuses, anfractueuses, autant leurs parois orbitaires sont régulières, lisses, unies ; celles-ci sont en effet, constituées par la lame papyracée, ou os planum, fine barrière osseuse qui forme à ce niveau toate la paroi interne de l'orbite. Cette barrière est si miñce et si fragile que son effraction est facilement réalisée par le pus ethmoïdal. Toutefois, l'os planum n'est pas partout uniformément mince, son épaisseur augmente en allant d'avant en arrière, de telle sorte que plus on se rapproche du fond de l'orbite, moins le tissu osseux se laisse détruire par la suppuration et que les fistules d’origine ethmoïdales sont bien plus souvent antérieures que postérieures. De plus, il existe des déhiscences au niveau de l’os planum; ces déhiscences qui siègent à l'union du tiers antérieur et des deux tiers postérieur de l’os planum, mettent en contact direct la muqueuse ethmoïdale et le périoste de l'orbite ; elles expliquent certaines réactions orbitaires, à type fluxionnaire, spéciales aux suppurations ethmoïdales.

Les cellules ethmoïdales se projetant sur l’os planum on peut se demander quelle est, du côté orbitaire, la limite respective des deux ethmoiïdes.

Ranglaret conseille pour cela d’abaïisser une verticale partant du trou ethmoïdal antérieur ; en avant se trouverait l’ethmoïde antérieur, en arrière l’ethmoïde postérieur. Sieur et Jacob, font remarquer que, surtout vers la partie inférieure l’'ethmoïde antérieur peut dépasser cette ligne et ils abaissent du trou ethmoïdal antérieur, non pas une verticale mais une ligne oblique en bas et en arrière.

En réalité, au niveau du tiers moyen de l’os planum , il existe parfois une véritable intrication, parfois même une inversion totale des cellules ; nous avons la cellule ethmoïdo-frontale antérieure qui appartient à l’éthmoiïde postérieur.

Il arrive parfois aussi que l'os planum est, sur toute son étendue, en rapport avec des cellules ethmoïdäles antérieures (Rouvière et Caudrelier).

Par conséquent les deux ethmoïdes, nettement délimités du côté nasal par l'insertion du cornet MOJenr ne présentent pas de frontière fixe du côté orbitaire.

Pour terminer rappelons :

a) La minceur de la muqueuse dont le chorion se continue

avéc le périosté, ét qui tapisse sur leurs deux faces les cloisons inter-cellulairés. CE

b) La fiabilité dés cloisôns 6sseüses inter-cellulairés, friabilité, pour le moins aussi grande qué cellé de l'os plänum. Elle favorise en cas d'ostéite, l'apparition räpidé de la nécrose osseuse et la participation de tout l’ethmoïdé à uñe suppurätiôn d’abord limitée à une où deux de cés céllules.

c) Lés communications établies entré l'éthmoïde ét l'orbité par les ärtères, lés veines et lés nerfs. En dehors des vaisseaux pérforants trans-unguéaux, les artèrés, les veines ét les nerfs ethmoïdaux äntérieurs êt postérieurs, fâcilitént encore les comunicalions, Ù