LES VOIES D'ACCÈS

10 Sur lé $inus frontal. — Parmi les divers procédés qui dans la curé des sinusités frontalès, n’emprüuntent pas da voie

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orbitaire, deux sont à retenir : l'Ogston-Luc, et la trépanation endonasale.

L'Ogston-Luc, on le sait, consiste dans latrépanation de la paroi antérieure du frontal. Après curettage de la cavité le canal frontal est élargi pour créer un orifice de drainage vers le nez, en même temps qu'au moyen de curettes appropriées on procède à l’évidement de l’ethmoïde antérieur, si souvent atteint en cas de sinusite frontale.

Nous ne ferons pas à cette méthode, le reproche au moins injuste, de laisser une cicatrice extérieure. Celle-ci, cachée dans le sourcil, n'apparaît le plus souvent pas du tout. Essayons plutôt à la lumière des notions anatomiques que nous venons ‘de rappeler, de voir si l'Ogston-Luc réalise vraiment la cure radicale des fronto-ethmoïdites.

Un premier inconvénient nous frappe à propos de l’abord du sinus par voie frontale. Nous avons vu avec Sieur et Jacob que un tiers environ des sinus adultes sont limités à l'angle supéro-interne de l'orbite et n’ont aucun rapport avec la paroi antérieure du frontal : ces auteurs signalent d’autre part que dans 170/0 des cas étudiés par eux, l'aire du trapèze frontonasal où l’on pratique la trépanation empiétait de 5 à 15 millimètres sur le côté opposé : d'où deux dangers, d'une part pénétrer dans la cavité crânienne, d'autre part, ouvrir un sinus sain en croyant ouvrir un sinus malade. On objectera que les petits sinus sont moins sujets aux infections et qu'on peut par transillumination se rendre compte de la dimension de la cavité sinusale. Or, de nombreux cas de sinusite ont été cités dans la cavité n’excédait pas ou était inférieure à un gros pois. Grunwald, entre autres dit avoir observé une sinusite double chez un malade dont les deux sinus étaient à peine plus grands que des pois. Quant à la diaphanoscopie on sait combien trompeuses en sont parfois les interprétations. Le danger est d’autant plus grand que les petits sinus, présentant habituellement une paroi frontale très épaissie et se laissant traverser moins facilement parles rayons lumineux que la cavité dusinus opposé, on peut être amené à porter à tort le diagnostic de sinusite, surtout s’il existe des lésions inflammatoires dans la fosse nasale correspondante.

Très instructive à ce sujet est l'observation de Luc : « tout « récemment, dit-il, chez une jeune fille de vingt ans que «j'avais cru atteinte d’un double empyème frontal, je cons- «tatai d'absence de sinus du côté droit ; en effet en creusant

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«l'os au siège d'élection, j’arripai sur la dure mère sans «l'avoir rencontré. À gauche l'empyème soupçonné existait «réellement, mais les dimensions du sinus étaient réduites ‘ Cà un gros pois ». Il est probable qu’une trépanation par « voie orbitaire eut fait découvrir un sinus droit très petit, avec du pus dans sa cavité,

Un seul moyen existe , il nous semble, d'éviter ces inconvénients, c'est de trépaner par voie orbitaire pour rencontrer à coup sûr la cavité frontale, si petite soit-elle.

Une autre raison, qui nous porte encore à ne pas toujours considérer la voie frontale comme la meilleure pour aborder le sinus frontal, est l'épaisseur de la lame osseuse qui sépare lestissus mous dela cavité du sinus ; sila moyenne est de 4 millimètres et parfois inférieure, dans les grands sinus elle . peut dépasser 7-8 et 12 millimètres.

Nous avons vu également avec Mouret, qu'un sinus accessoire, parfois plus grand que le sinus principal, peut se développer en arrière de ce sinus principal, dans la paroi orbitaire qu'il clive. Il est évident que l'Ogston-Luc ne nous permettra pas d'apercevoir cette cavité accessoire, ni même de nous douter de son existence. Des récidives se produiront, les signes cliniques resteront souvent aussi graves et la cause inexplicable. Nous verrons plus loin une observation ou existaient précisément deux sinus qui clivaient à la fois la paroi frontale et la paroi orbitaire supérieure.

On fait enfin un grand reproche à l’'Ogston-Luc, c'est de n’atteindre au point de vueethmoïdal que les cellules péri-infundibulaires, c’est-à-dire de ne réaliser qu'un évidement incomplet de l’ethmoïde antérieur. Or noussavons combien l’ethmoïde antérieur est fréquemment associé à la sinusite frontale, combien souvent également les lésions dépassent les cellules qui entourent l’infundibulum, et nous montrerons par une observation que le curettage ethmoïdal réalisé par l'Ogston- Luc, est souvent insuffisant.

Enfin si l’on a raison d'associer sinusite frontale et ethmoïdite antérieure, il arrive parfois que l’ethmoïde postérieur est contaminé par le frontal ou par l’ethmoïde antérieur. Dans le premier cas cela tient à la part prise par l’ethmoïde postérieur à la formation du prolongement orbitaire ou à la situation de la cellule ethmoïdo-frontale postérieure située parfois en avant de la cellule ethmoïdo-frontale antérieure. Dans le deuxième cas, c’est la cellule de la base de la bulle appartenant à l’eth-

moide postérieur qui reçoit l'infection de la cellule qui occupe la tête et le corps de la bulle, ces deux cellules n'étant séparées que par une très mince cloison. On se rend compte que, dans ce cas, seul un évidement large de deux ethmoïdes peut atteindre la guérison et que seule la voie ombitaire peut donner le vaste accès nécessaire à la constatation et au traitement des lésions.

La trépanation endo-nasale. — Consiste soit dans un élargissement de l'infundibulum (procédé de Good et de Vacher) soit dans le forage du sinus de bas en haut, avee les deux cas l'ablation préalable de tout ou partie du cornet moyen et bien: entendu des polypes de la région.

Dans le premiereas on commence par cothétériser le sinus, et une fois l'instrument en bonne place on substitue au cacheter, les stylets-râpes de Vacher, sortes de stylets boutonnés, lisses par leur convexité et formant râpe par leur concavité. On commence avec la plus petite râpe en mordant sur la paroi antérieure qu'on rabote de haut en bas on prend ensuite la moyenne puis la grosse râpe de façon à éhargir le canal. Une curette coudée est introduite ensuite pour enlever les fongosités qui peuvent occuper la partie toute supérieure du canal, On termine parlelavage de la cavité antrale.

Nous ne nousattarderons pas à ce procédé qui ne répond qu’à des indications restreintes, sinusite frontale aiguë ou pas très ancienne sans participation de l’ethmoïde. Il ne réalise auçunement le curettage de la cavité frontale, et encore moins de ses prolongements, il ne touche pas à l'ethmoïde et facilite simplement te drainage.

Le forage du sinus par les voies j naturelles se fait par deux procédés : celui de Vacher et celui de Halle. Ce dernier préludant par une ethmoïdectomie, nous l’étudierons à, propos de. l'ethmoïde. Quant au procédé de Vacher, il consiste essentiellement en une ponction en pleine masse ethmoïdale antérieure au moyen du plus petit des stylets- -râpes de l'auteur, La ponction est faite en écrasant de façon progressive les cloisons, ethmoïdales qui isolent du sinus frontal,

Cette perforalion qui a paru à beaucoup de spécialistes très hardie et très dangeréure, expose à une échappée brusque vers lalame criblée et vers la paroi orhitaire. En outre on peut faire au procédé les mêmes critiques d'insuffisance. ou d’inéfficacité qu'à l'élargissement du canal nase-frontal,

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Rappelons enfin les critiques faites depuis toujours à la voie endo-nasale. Ce sont : ! |

a) l'insuffisance ou l'imprécision des points de repère jointes à l'étroitesse fréquente des fosses nasales.

b) l'infection possible due à l'élargissement opératoire d'un canal constamment infecté par le pus.

€) le rétrécissement cicatriciel qui peut en résulter.

2° Sur l'ethmoïde, — Le curettage ethmoïdal par voie nasale débute nécessairement par l'ablation totale ou partielle du cor. net moyen, selon que l’on veut atteindre les deux ethmoïdes antérieurs et postérieurs ou seulement l’ethmoïde antérieur, Après un tamponnement temporaire ou même dans un deuxième temps, on procède au curettage ethmoïdal, soit au moyen de la pince de Luc ou de Brüning en reséquant les cloisens cellulaires, soit avec les curettes de Moure, dont le tran-: chant est dirigé en bas, en dedans et en avant.

Un autre procédé, dit procédé de Halle, consisté comme le procédé de Vacher dans un effondrement du plancher du sinus frontal en passant par la cellule de l'agger-nasi. Ce premier forage est agrandi au moyen de fraises eylindriques où tronc coniques manœuvyrées avec un protecteur situé dans la partie postérieure, On agit ainsi sur le contrefort osseux qui forme la partie antérieure du plancher sinuso-frontal. L'ethmoïde est ensuite curetté comme dans la méthode précédente. L'originalité du procédé consiste au début dans la taille d'un lambeau muco-périosté à pédicule inférieur, lequel, rabattu en bas pen: dant le eurettage de l'éthmoïde, est ensuite appliqué au fond de la çavité ethmoïdale évidée.

Evidemment ces procédés sont séduisants, ils ont leurs indications que nous nions pas, telles que fronto-ethmoïdite aiguë avec obstruction caractérisée, ethmoïlite chronique. isolée. Mais il présentent, à notre avis de nombreux inconvénients. Hs exigent d’abord une habileté opératoire exceptionnelle, et ceei pour plusieurs raisons.

1° Il faut opérer rapidement car ke champ opératoire est vite masqué par le sang et le curettage est douloureux.

2° Cette rapidité apérataire s'allie mal avec l'extrême prudence que réclament Les écueils de la région : échappée vers l'orbite ou dans La boîte cxânienne.

32.11 faut pourtant un eurettage énergique si l'on veut faire une opération complète.

fo Le nez est souvent rétréci, la cloison déviée et dans ce dernier cas l'opération doit être précédée d’une résection sousmuqueuse.

50 La configuration anatomique des cellules ethmoiïdales est variable à l'infini.

6° Il est difficile de se rendre un compte exact des lésions pour limiter son intervention et cela d'autant plus que le curettage est très hémorragipare.

Le contrôle de la vue est donc très illusoire et, nous le répétons, le procédé exige une très grande habileté opératoire, en même temps qu’une longue expérience de ces opérations.

La meilleure technique et la plus grande prudence n’excluent pas d’ailleurs les complications orbitaires dans l’ethmoïdectomie par voie nasale.

Par suite de la fragilité de la paroi orbitaire ou des déhiscences ou même de la destruction d’une partie de cette paroi par la suppuration, l'orbite réagit souvent très vivement et parfois gravement au cours de cette intervention. Hicguet, cite un cas ou dès les premières prises avec la pince de Luc et malgré une anesthésie soignée, la patiente accuse une vive douleur oculaire suivie d’un œdème de la paupière supérieure qui provoqua l'arrêt forcé de l'opération. Hicguet, avec juste raïison attribue le fait, non pas à une faute de technique opératoire, mais à une minceur extrême ou même à une absence de l'os planum, d'où il résulte, dit-il « que le périoste orbitaire reste soudé à la muqueuse nasale, qu'il suffit de pacs pour intéresser le périoste orbitaire ».

Un dernier'‘inconvénient enfin résulte de ce qu'il faut souvent intervenir plusieurs fois, attendre chaque fois la fin de la réaction provoquée par la séance opératoire précédente.

Or, il faut compter avec l’irritabilité d'un malade qui a déjà souffert et qui s'énerve rapidement, avec aussi l’inefficacité. relative de la cocaïne, sur une région enflammée ou déjà opérée ; enfin,sous la menace de complications souvent menaçantes et graves, toujours possibles dans cette région, nous devons tenter la cure radicale en une séance.

3° Sur le sinus sphénoïdal. — De nombreuses voies d'accès ont été proposées pour le sinus sphénoïdal. Je n’insisterai pas sur les procédés aujourd’hui abandonnés, qui abordaient le sinus par sa face latérale, par sa face inférieure ou naso- -pharyngienne, ni sur les procédés qui consistaient. à fendre le nez

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ou à le rabattre sur le côté pour atteindre la face antérieure.

Restent les procédés vraiment cliniques auxquels on recourt maintenant. Ce sont en dehors de la voie orbitaire, la voie nasale ou naturelle et la voie maxillaire ou inférieure,

La trépanation par voie nasale de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal, se fait soit avec le crochet de Hajek, soit avec de longues curettes, soit avec la pince de Grunwald. Dans les deux premiers cas après cathétérisme explorateur, ou après s'être donné du jour par la résection de tout ou partie du cornet moyen, on introduit le crochet ou la curette dans l’ostium sphénoïdal, le tranchant ou la pointe dirigé vers le plancher et on ramène vivement à soi. L'orifice est ensuite agrandi avec de plus grosses curettes. Avec la pince de Grunwald ou tout autre à peu près semblable, on introduit l’un des mors, dans la cavité sinusale, l’autre s'appliquant sur la circonférence de l’orifice. On fait ainsi une première prise qu'on renouvelle pour agran-. dir la brèche. Après destruction de toute la paroi antérieure et si possible d’une partie du plancher sinusien, on procède suivant les cas et suivant les avis de chacun, à un curettage prudent ou à des cautérisations, ou à des lavages.

Comme pour l’ethmoïde, nous dirons d’abord de ces procédés, qu’ils sont très délicats et souvent difficiles.

1° À cause de la distance qui sépare la paroi antérieure du sphénoïde de l’orifice narinaire, 7 à 8 centimètres.

20 À cause de l’étroitesse du champ visuel due à la fois à la distance, et à l'atrésie de la fosse-nasale, cette atrésie restant toujours bien gênante, malgré la résection du cornet moyen et de la cloison nasale.

3 A cause de la difficulté de la résection de la paroi antérieure du sinus et surtout de la paroi inférieure, très dure et difficile à effondrer à pareille distance.

4° À cause de la répétition des interventions, curettages, lavages, cautérisations, etc.

59 À cause d’échappées toujouis possibles vers la paroi supérieure souvent mince ou même vers l’orbite.

Ces procédés d’autre part ne réalisent qu'un curettage souvent inefficace du sinus, et en tous cas n’atteignent ni le prolongement ptérygoïdien, ou stagnent souvent des sécrétions ou des fongosités, ni le prolongement qui entoure souvent le canal optique et réalise par son infection les complications orbitooculaires.

Le plus souvent d’ailleurs il est bien difficile de dire à quoi

P, Jourdan G)

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est due la complication et où siège la lésion. Est-ce le sphénoïde, ou l'éthmoïde postérieur? Le défaut de visibilité au cours de l'intervention n'est pas pour éclaircir la question et si l’on procède avant ou après à un évidement ethmoïdal, nous retrouvons pour celui-ci les inconvénients déjà signalés,

L'intervention sur le sphénoïde étant incomplète puisqu'elle n’assure en somme qu’un drainage, et l’'évidement ethmoïdal devant être très prudent, il arrivera souvent que après une amélioration passagère, la réinfection apparaîtra avec ses fongosités, sa suppuration, ses croûtes et ses complications.

Nous n’en saurons pas plus sur le siège sphénoïdal ou ethmoïdal postérieur de l'infection et nous aurons perdu un temps souvent précieux pour la guérison des complications.

Il n’y a pas très longtemps, Segura, reprenant et perfectionnant la technique de Husch de Vienne, a abordé le sinus sphénoïdal par voie endo-septale. Le procédé est très élégant, facile même, mais nous parlons ici de polysinusites et le ee n’est destiné qu’à la cure des sphénoïdites pures.

La voie trans-maxillaire indiquée par certains dans le cas de coexistence d’autres empyèmes mérite plus d'attention. Voici la technique indiquée par Furet :

Premier temps. — La paroi antérieure du sinus maxillaire est réséquée par voie gingivale suivant la technique de Luc mais en abaissant surtout en avant et en dedans, vers le nez,

Deuxième temps. — Après curettage du sinus maxillaire, si celui-ci est infecté, on effondre à la gouge la paroi interne ou nasale au niveau du méat inférieur, depuis le plancher jusqu'à la paroi supérieure de l’antre.

Troisième temps. — On attaque alors à la gouge, la partie inféro-interne de la face antérieure du sinus sphénoïdal, immédiatement au-dessus de la choane. Avec la pince de Hajeck, on agrandit l'orifice pour réaliser autant que possible, la suppression de la paroi antérieure. On pourrait alors curetter la cavité sinusale.

Cependant, ainsi que le fait remarquer Labouré, si on limite ici l'intervention on néglige l’ethmoïde postérieur, et comme ce dernier est presque toujours malade, il réinfecte à coup sûr le sphénoïde. De plus, la vue sur le sphénoïde est très étroite et seule la région inféro-interne, se présente facilement aux ins- A Le tamponnement est malaisé et l’hémorragie abon-

ante

On a proposé pour obvier à ces inconvénients, d'effectuer un autre temps.

Quatrième temps, — Abraser l'angle antéro-interne du sinus maxillaire pour se donner du jour en dedans et pour agrandir l'entonnoir d'accès vers le sphénoïde.

Il n’en persiste pas moins une obliquité de bas en haut fort gênante pour la vue sur le sphénoïde et le curettage de celui-ei. L'étroitesse des fosses nasales vient encore compliquer les choses et rendre la technique plus complexe.

Le procédé enfin n’est pas exempt de danger puisque, expérimentant la technique sur le cadavre, Sieur et Jacob, ont eu les accidents suivants ; perforation de la paroi interne de l'orbite immédiatement au dessus du trou optique (donc risque de léser le nerf optique et les vaisseaux qui l'entourent, Deux fois la gouge est venue effondrer la selle turcique immédiatement en arrière de la gouttière optique, et plusieurs fois ils ont produit une fracture de la paroi externe des fosses nasales, audessus du trou sphéno-palatin.

4° Sur le sinus maxillaire. — Une seule voie d’abord est actuellement utilisée sur le sinus maxillaire. Que l’on attaque la paroi intérieure du sinus maxillaire par voie canine suivant le procédé de Sebileau ou suivant celui de Caldwel-Luc nul ne met plus en doute l'efficacité et la facilité de la méthode en cas de sinusite maxillaire isolée. Le Caldwel-Luc et le Sebileau sont également nécessaires comme première intervention sur une polysinusite intéressant l’autre maxillaire lorsque celui ci est le siège de lésions chroniques ou a été le point de départ de la polysinusite.

Mais lorsque l'antre d'Highmoore ne participe àla suppuration des autres cavités que de façon accessoire ou lorsqu'il n’a été infecté que depuis peu, son exploration et au besoin son curettage parla voie orbitaire agrandie permettent en une seule iutervention d'obtenir la cure radicale de la polysinusite. Nous décrivons la technique à propos de la voie orbitaire.

LA VOIE ORBITAIRE

La voie orbitaire étant ordinairement la voie la plus suivie par les collections sinusales pour se faire jour à l'extérieur, devait naturellement être utilisée par les premiers chirurgiens. Employée par Richter, Panas, Jansen, perfectionnée ensuite